手太阳表寒里热症

《伤寒论》为祖国医学四大经典之一。文简意深，耐人深思。其以疾病本身的客观规律出发，将各种外感热病，在发展过程中的各个不同证型，创立六经辨证，以《内经》的理论作依据，运用“八纲”作系统周密的分析，结合病人的体质差异，进而采取各种不同的处理方法，以适应复杂多变的病机，达到恢复机体正常生理功能的目的。这种因人而异，治随机转的整体性综合疗法，是完全具有唯物辨证思想方法的，由于《伤寒论》的问世，也为中医治疗学奠定了良好的基础。

《伤寒论》不仅集汉以前医学的大成，并且结合自己的实践，把唯物辨证的方法，充分运用到医学中来，为后世中医学铺平了医学发展的道路。温病学说的成长，显然是在《伤寒论》的辨证法思想指导下发展起来的。本节对汉以后的中医学术，起着决定性的示范作用，所以承前启后实是《伤寒论》在中国医学史上最大的贡献。

太阳包括手太阳小肠，足太阳膀胱，由于经络的关系，并与手少阴心，足少阴肾互为表里，临床上常见由太阳表热证，而转入少阴虚寒证，所以前人有“太阳之里，即是少阴”及“实则太阳，虚则少阴”的说法。太阳统营卫，主一身之表，抗衡病邪侵袭，当外邪侵入人体，太阳首当其冲，故称太阳为六经之藩篱。当太阳受邪，营卫失和，卫气起而与邪抗争，所以出现恶寒发热，头项强痛、脉浮等太阳病的主证主脉。由于人体素质的差异，感受邪气的轻重不同，则表现在临床上，也会同同有异，故论中太阳病，分中风与伤寒两大类型。现在我就太阳篇部分，剖析张仲景如何运用唯物辨证的观点，分析病情，处理疾病，管窥之见，不卜当否。就正于同道诸公。下面分四个方面来谈谈自己的一些体会：

（一） 治因人异
感受同样的致病因素，在不同素质的机体，处理上也应不同。论中对此颇多论述，现举几条经文为例。
原文：
第2条“太阳病，发热。汗出、恶风、脉缓者”，名为中风。
第13条“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”。
第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳紧者，名为伤寒”。
第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。

就上面几条经文来看，中风与伤寒的主要鉴别，是中风自汗出，脉浮缓；伤寒无汗，体痛，脉浮紧。中风与伤寒，都是同样感受风寒邪气而致病，就病位而言，都是卫分受病，就邪气而言，只不通中风乃风邪，伤寒乃寒偏重而已，但是在治疗上，为什么中风须主桂枝汤，伤寒须主麻黄汤，而绝对不能混淆呢？论中第17条“桂枝本为解机，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也”。作为禁例。中风是风寒袭表，但由于卫外阳气不足，腠里疏松，阳气易于外露，阴液不能内守，营卫失于协调，其机理正如论中第53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。这条的大意是：常说的营卫失和自汗出，是卫气失于职守，不能固外，营气尚未受病，所以，营自行脉中，卫自行脉外，致使营卫失于协调，故常自汗出，用桂枝汤来调和营卫的平衡，使营卫功能协调，共同抗御外邪，使邪去外固而俞。所以发热自汗出。脉缓。又称表虚证，其治疗主以桂枝汤，解机发汗，驱除表邪，但其作用，是扶助卫外阳气，调节营卫平衡，使汗出解除表证。若中风误投发汗峻剂之麻黄汤，则必汗出过多，轻则表阳更虚，腠里升泄，漏汗不止。如论中第21条“太阳病，发汗，逐漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。这是太阳中风，表阳本虚，而误用麻黄汤峻发其汗，逐漏汗不止，故出现里阳受损，膀胱气化不足之小使难，阳不足以熙，阴不足以需之四肢微急，不能屈伸。但表证仍在，故投桂枝汤以解外，加附子以扶阳固边；重则营阴亏耗过甚，阳随汗脱，也可造成阳亡阴脱之恶果。而伤寒也是由于风寒袭表，其机理是寒邪凝带，卫阳被束，不能外达，脉浮紧等，也称表实证，其治疗则主发汗峻剂之麻黄汤，开发腠理，强行发汗，驱除表邪。桂枝汤，麻黄汤，看来都是以发汗解除表邪，但其机理是截然不同的，桂枝汤助阳，调整机体，以达到驱邪的目的，是起着安内而后攘外的作用；麻黄汤是开发毛窍，强行发汗，直接驱邪于体表，是起着攘外而后安内的作用。

表实表虚，主要在于卫外阳气的强弱，所以同样是风寒袭表，在不同体质的情况下，处理就迥然不同，仲景而且谆谆告诫，应严格区分，不可混淆，以免形成坏病。又如第27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱这，此无阳也，不可发汗，宜桂枝汤二越婢一汤”这种沿用古兜化转法来描述，仲景在论中很多地方运用，文意应该把“宜桂枝汤二越婢一汤”句，列于“热多寒少”句之后。太阳病发热恶寒，当是表能未解，而热症偏多，如口渴心烦等，是表寒里热，所以在解除表寒之中，渗入清解里热之品。如果脉象微弱的，是机体的正气素虚，治疗上就不能用一般常用的发汗峻剂，来解除表证，故提示“不可发汗”。这种因人施治的方法，在论中破多举例。

如第18条“若酒客家，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”。
第50条“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也”。
第85条“咽喉干燥者，不可发汗”。
第86条“淋冢，不可发汗，汗出必便血”。
第87条“疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉”。
第88条“衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠”。
第89条“亡血家不可发汗，发汗则寒憟而振”。
第90条“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与与禹余粮丸”。等等。

仲景以其丰富的临床经验，总结出对不同素质的病人，在组方遣药上，不能千篇一律，要因人施治。通过以上的条文，我们不仅仅是停留在掌握太阳病，须严格区分，伤寒表实证用麻黄汤，中风表虚证用桂枝汤，这样一个基本认识。更重要的是应扩大到认识所有疾病上，应根据不同的具体情况，作出不同处理。不能千篇一律。在治疗上也应注意，驱邪不能过于伤正，表证本应发汗，如发汗太过，也会有伤阳气，如论中26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。正是提示我们驱邪伤正，是可以促使病变的。

（二） 治随机转
治疗是通过辨证以后，决定下来的措施，它是以辨证的结果为依据的，如果治疗脱离了辨证，那就是盲人骑瞎马乱闯。辨证是为了寻找病机，找出疾病的主要矛盾，来定出相应的治疗措施。也只有这样的治疗措施，才能达到祛邪扶正的目的。《伤寒论》中特别强调，治疗一定随着病机的转变而转变，绝不能无的放矢。现将几条经文列举于下，说明这个问题：

原文第4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不傅；颇欲吐，若躁烦脉数急者，为傅也”。

伤于寒邪的开始，应当是太阳经受病，如果出现脉浮缓或浮紧，太阳的脉象没有变动，是病没有传经，治疗应当按太阳经的中风或伤寒处理；如果出现想吐，躁烦，加之脉象改变为数急，从脉证来看，已经不是太阳经的见症，而是由太阳内传的趋势了，故论中曰：“为传也”。病机是寒邪由表及里，内拢心神，由太阳初传少阴的症候。病机变了，治疗也应随着转变，不可拘泥于病程的短暂。

原问第5条“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”。

伤寒二三日，本有传变的可能，若二三日不见不恶寒，反恶热，口渴的阳明证，也不见口苦，咽干，目眩的少阳证，虽然到了传变的期限，但证候不变，病机不变，则疾病也未传变，治疗也仍然从太阳病处理，不可为病的日数所束缚。

把上面列举的第4、5两条合看，第4条凭脉，第5条凭证来推理病机的转变与否，根据病机的转变，而定相应的治疗措施。这种凭——脉——证来定证方法，是提示我们在学习方法上，要灵活机动，触类旁通，不可呆滞刻板。比如第4条，伤寒开始，除了脉浮，必然还要具备有恶寒，头痛等风寒束表的见症，才可以认定病在太阳。尚未传经，否则单凭一个浮脉，就定为病在太阳，那就难免会片面了。另外在脉证的分析上，一定要求用一个病机，能够解释所有的临床症状和体征，这是认证准确与否的唯一标准。如第4条中的“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。这一段的原意，本来是说明证变，病机当然也变，治疗也应当改变。在这里本来没有什么再提的必要，不过有一些伤寒释本，解释如上几个症状，是寒邪入里化热，热郁阳明的证候，这样的解释，在病理上似乎不够符合，因为“颇欲吐”，固然是阳明胃府的见症，但胃热可使胃气上逆，胃寒也同样可使胃气上逆。（论中太阴，少阴篇均有吐的症状）。“躁烦”，固然是神明受扰的表现，热邪内扰可以出现，但寒邪初犯，心阳起而与之抗衡，气血因之一时紊乱，也同样可以出现。“脉数急”，固然阳热内盛，鼓动脉行可以出现。（脉多数急有力），而寒邪内侵，心阳失于温熙，也同样可以出现。（脉多数细急有力）另外，还有一个主要依据，就是第一句“伤寒一日”，寒邪传里，可以循经而传，也可以越传，就伤寒一般的传变规律，循经而传，多由寒化热，越经而传，多为寒邪直中。寒邪入里化热，“寒”的性质改变，一定要有个相当时间的过程，绝不可能一感寒邪开始，就变为热“热”了，这是不符合事物发展规律的。所以，只有用寒邪越经传里，直中少阴的解释，才吻合病机，也符合前人所说的，“太阳之里，即是少阴”之意。

原文第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛这，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。

太阳病，虽然经过比较长的时日，如果脉细嗜卧不见躁烦，是表邪已解，正气未复，不是邪陷少阴，应按病后调治。如果出现脉浮细，而胸满胁痛者，是表邪陷于半表半里之少阴，因为胸胁是少阳经脉分布较密集的地方，证变了，病机也由太阳寒邪郁表，转变为风寒内侵，引起胆气郁结，三焦气机失枢，外寒郁而化热，故治疗也改用和解少阳之小柴胡汤；如果脉仍浮，太阳证还在，病机没有转变，则仍可用辛温解表的方法治疗。

上面列举这些条文，是提示我们在临床工作中，应注意只要是“证”不变，病机也不会变，“证”变病机也必然变，我们的治疗，是必须紧密地以病机的变化为转移，不可脱离病机去处理疾病，否则效果则不符理想。

（三） 标本缓急
“本”为本质，与“标”字相对。标与本是矛盾的对立统一。在医学来说，如邪气与正气，证候与病因，疾病与体质，局部与整体，新病与旧病等等。各种疾病在发展过程中，表现在临床上，是错综复杂的，可包含着许多的矛盾，其中有主要矛盾，和非主要矛盾，临床治疗，必须抓住主要矛盾；或矛盾的主要方面，解决问题，从根本上去着手解决引起疾病的主要原因，而不是一个两个证候的对症治疗。

“治病求本”固然是治疗的基本法则，但当标病上升成为主要矛盾时，又应采取“急则治标”的法则，它们之间是有着辨证关系的。《伤寒论、太阳篇》中，对此亦颇多论述。如：

原文第11条“病人身大热，反欲得衣被者，热在皮肤，寒在骨髓也”。“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。

《伤寒论》把这条列在太阳篇，我认为不但要我们在临床工作中，对外感热病，要辨别表里寒热的真假，对任何疾病，都必须认清疾病的本质，千万不能为一切假象所迷。要解决主要的问题，提高疗效。

原文第25条“服桂枝汤，太阳出，脉洪大者，与桂枝汤如前法……”
原文第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。

这两条原文的对比，第25条本来就是太阳中风证，用桂枝汤原是合理的措施，但由于服桂枝汤不如法，或将息不得法，遂大汗出，脉洪大，而发热恶风太阳中风证仍在，所以仍然可用桂枝汤解肌以调和营卫。这条的愿意有二：一是服解表方剂，一定要按法服用和将息。二是在临床上一定要掌握疾病在发展过程中，虽然有时在现象上有些改变，只要本质不变，处理仍须掌握“治病求本”的原则，不能为一些假象所迷惑。第25条的大汗出，脉洪大，很象阳明经的证候，但无恶热和口干渴饮，热盛津伤的里热表现，脉洪大，不是阳热亢盛，鼓动脉行，而是由于汗出过多，阳气暴盛于表以抗邪，所以证似阳明，而实非阳明，况恶风汗出的太阳中风证仍在，本质未变，故仍主以桂枝汤如前法。本质的变与不变，不能由我们的主观来臆断，而是必须抓住一定的客观症状和体征为依据的。上面列举的第26条，作为对照，就一目了然了。同样是服用桂枝汤后，大汗出，脉洪大，一无口干渴饮之里热见症，一见口干渴饮，有里热津伤的见症，本质不同，处理也就截然不同了。

原文42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。
太阳病，外证未解，是发热，恶风寒等表证仍在，虽见里虚之浮弱脉，（里虚不是很突出）但表证仍属当前的主因，故仍从汗解，宜桂枝汤。这条从“标”“本”的关系来看，里虚是“本”，发热恶风寒是“标”，此时如不治标，表邪必然入里化热，促成阳热亢盛，耗伤津气，致使疾病的性质改变，这样不但里虚不能复，反而加重里虚。

原文56条“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤”。

这条原文，又是用古文的兜转法来描述，“宜桂枝汤”句，应列于“当须发汗”之后。原意是仲师告诫我们，观察疾病时，强调四诊的准确性，要重视病机的分析，找出病本的所在。患伤寒发热头痛的病人，六七天不大便，如果有小便短赤，舌苔黄厚，郁热上攻头痛等里热的见症，是邪已入里，肠胃积热的表现，是可以用同下泄热的方法来治疗。如果是寒邪凝滞清空，而见头痛，并且发热而小便清澈如常，那是病邪并未入里，而仍在表，虽然六七天不大便，内无结热，绝不可滥施下法，仍宜桂枝汤来解表。所以治疗措施，是要针对疾病的本质来立法，组方，遣药的。

（四） 表里先后
所谓表里先后，只有在表里同病的情况下存在（黑体字）。表里同病，不外两条来路：一是表证误治或失治，造成表里同病；一是原有旧疾，后患外邪侵袭。

太阳病的治疗原则，就常规来讲，因为太阳病本来就是表证，所以“先治其表，后治其里”，这是原则，若果违背这一原则，就会造成误治，可能出现一系列变证或坏病。但证情是千变万化的，我们有了一般治疗常规，同时还要懂得一切的变法，才能应付错综复杂的各种证候，所以先表后里的治疗原则，并不等于一成不变的清规戒律，必须根据临床所见的各种不同证候，以及病人各种不同的素质，从客观的实际出发，采用“先表后里”或“先里后表”或“表里听治”，分清轻重缓急，灵活掌握辨证论治，《伤寒论》中对此，言之颇详。如：

原文第90条：“本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗，为逆，若先下之，治不为逆”。

本条主要是指在表里同病的情况下，病有缓急，治有先后，治疗外感疾病的法则，一般皆先表后里但在特殊情况下，也有先里后表的治法，这是里证处主因时，当先救其急，否则易成坏病。临床必须认真掌握，不得先后逆施，故仲师列出此条，以为医者之诫。

原文第93条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”。

外感伤寒发热，本应解表，若兼有里证，而里证又未构成主因时，必须等表证解除后，再治里证。今误用了下法，造成脾胃虚寒，里阳虚衰，此时虽有表证，不可发汗，误汗伤阳，势必有亡阳之虞，应先救里，保存胃气，方可解表，故曰：“急当救里”。经过治疗，脾阳回复，清便自调，而表证仍在，是里和而表未解，故曰“急当救表”。

原文109条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者俞。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。

太阳病邪不解，循经入府，热结下焦膀胱部位，（不一定指膀胱这个脏器）血因热瘀，故称热结膀胱。瘀热上扰心神，故出现精神异常。（如发狂，少腹鞕满，是瘀热内结为主因时，虽有表证，亦当攻下。如130条）此时如兼见大便下血，是内结的瘀热有出路，各症可随之而解，若五“血目下”的病理机转，而表证仍在，应先解表，不可攻下，以免表邪内陷，候表证消失，但少腹急结，，瘀热内结时，即可用桃核承气汤攻下瘀热。

原文第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之……”

此条仍表寒里热的表里俱实证，表里证均成为矛盾的主要方面，故主解表清里之大青龙汤，表里双解。

从以上几条经文，可见仲师在临床上，对表里先后的处理，非常重视病情的缓急，以擒其首而破其阵，有条不乱，层次整然。在表里同病的情况下，当表证足以影响疾病性质的改变，并能促使正气耗伤时，治表为急；如里证足以影响疾病性质的改变，并能促使正气耗伤时，则治里为急；如表里证均可改变疾病的性质，又能促使正气耗伤时，则表里同治。

从太阳病的传变规律看，伤津可热化，伤阳可以寒化，故对外感表证的治疗，不但要随时照顾阳气，同时也要注意保存津液。方论从审证到治疗，结合紧密，一丝不苟，所以从立法——组方——遣药，才能丝丝入扣，毫不脱节，且方简而中肯，颇值效法。《伤寒论》方，不仅在外感病，用之得当，效好桴取，在内伤病范围，如病机相同，用之亦可立竿见影。一方治多病，全在病机之雷同耳。


（注2）原稿为手写油印稿。整理时，因出于某种原因，个别词句有所删改。其主要行文以及思想内容，未作任何修改。

（注3）原稿原名：从《伤寒论、太阳篇》剖析张仲景的辨证思想——学习《伤寒论》体会点滴。整理时有所改动，更名为“《伤寒论、太阳篇》与张仲景的辨证”。