周仲瑛辨治外感热病五大证要领
国医大师周仲瑛回顾多年来中医应对外感热病的临床经验，对病毒感染性疾病提出“病理中心在气营，重点在营血”的新观点，为中医内科急症学科做了大量开拓性工作。结合中医应对非典、重症流感等的辨治体会，发表《热病辨治勾要》一文，提出“热、痉、厥、闭、脱为外感热病五大证”，并总结出“热辨证型，痉察虚实，厥分寒热，闭为热痰瘀，脱为气阴竭”的辨治热病五大要领，对中医应对急性外感热病具有重要学术意义。首先，明确将热、痉、厥、闭、脱并列为外感热病五大证，其意义强调了五者在外感热病证治过程中的地位，若治疗不及时或误治，往往导致疾病的进一步加重，愈后不良。处理及时得当，则可有效阻止病情进展，为进一步治疗提供时机。其次，对外感热病五大证之间的相互联系进行细致分析，深化了对其病机的认识，为进一步相关研究提供了一定的理论基础。
外感热病五大证因内容过于简练，未经深入阐述，不易理解其内涵。本文拟从外感热病五大证的内涵及辨治思路进行具体分析和阐释，以飨读者。
外感热病五大证
热
热作为五大证之首是外感热病的必有表现，尤其以高热为多见。发热是外感热病的一般见症；痉、厥、闭、脱则为外感热病的变症。同时发热往往贯穿疾病的始终，发热的程度和特点提示疾病的病因及相应病机。热象不解、持续缠绵，往往意味着病因、病机更加复杂，为治疗带来困难和挑战。寒热往来、日晡潮热、身热不扬、发热夜甚、夜热早凉等发热类型，均对辨证具有特指作用。
痉
痉是指肢体拘挛强直或手足抽搐。发痉多为肝风内动所致，是外感热病发展过程中病情危重的标志。在外感热病中，痉证多分为热盛动风、阴虚生风两种类型。热极生风之热，常源于心火、肺火、肝火、胃火等；阴虚生风则为热伤阴津，筋失濡养，虚风内动所致。
厥
厥也是外感热病病程过程中的重症，为疾病发展过程中出现四肢厥冷、清冷不温的阶段，重者昏愦、不省人事。前者为肢厥，后者为昏厥。其病机多为外邪内犯，郁闭气机，可使气机逆乱，阴阳之气不相顺接，发为昏厥，也可因病程过长导致津伤气耗，阳气亏损而出现四肢清冷。另外，大汗亡阳亦可致厥，不可不察。
闭
闭为邪气壅盛，蒙蔽心神所致。外感热病由外感六淫、疫气侵袭人体而致病。无论伤寒、温病，闭证的发生，多由热盛所致。然而单纯热闭心包不多见，往往为热伤阴津，炼液为痰，或热灼阴血，化而为瘀，热、痰、瘀互结为患，终致蒙蔽心包。
脱
若邪气旺盛，正气持续损耗，一旦正气衰竭，气不内守，可致由闭转脱，汗出不止，神志不清，面色苍白，气息衰微，而成脱证。脱证是疾病发展的最终阶段，救治不及时，预后凶险。
周仲瑛把热、痉、厥、闭、脱作为外感热病的五大证，是基于以下三个方面考虑：第一，病情危重。痉证、厥证、闭证、脱证均是疾病发展过程中出现的危重阶段，或神明失主，或机能衰竭，提示预后不良。虽然发热不能等同于病情危重，但是发热的某些情况，如高热或发热持续不退，也提示病情深重。第二，病情急骤。发热的出现往往没有先兆，痉证、厥证、闭证和脱证多为突发，常扰乱已定诊疗方案，对病情演变带来不确定性。第三，诊疗不当，预后不良。五大证本身属于危重症，治疗必须及时准确，一旦诊疗不当，一方面不能快速控制病情发展，另一方面有可能进一步加重病情。
可见五大证的出现往往代表疾病的发生、加重，以致病机进一步复杂化，同时对治疗带来新的问题和挑战。因此，这五大证，尤其是痉、厥、闭、脱是外感热病发展过程中的急重证，必须加以重视。深入探讨其发生演变规律，对进一步提高相关诊疗水平具有重要的理论意义和临床价值。
辨治要领
对于热、痉、厥、闭、脱五大证，周仲瑛分别提出了五个辨治要点。
热辨证型
发热往往是邪正交争的结果。诊治发热首先要辨证型，即从病因、病位、病性及病势等多个角度进行分析判断。患者体质不同，辨证也会有所差异，若素体阴虚，热病伤阴的程度更重，阴虚火旺，更易导致肝阳上亢，因此要时时顾护阴液，如使用加减葳蕤汤；素体气虚，治疗时稍佐益气，可达扶正祛邪之目的，使用如人参败毒饮、参苏饮；素体阳虚，在治疗时则注意适当应用温少阳开太阳之法，使用如桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤。
方药的应用亦需要结合辨证。如银翘散作为“辛凉平剂”治疗风温客表；三黄石膏汤治疗里热外寒证；五虎汤、宣白承气汤治疗痰热闭肺证；清营汤、清瘟败毒饮治疗热入心营证；甘露消毒丹治疗湿温时疫，邪在气分，湿热并重之证；连朴饮治疗湿热郁阻证等。
痉察虚实
周仲瑛认为痉察虚实，实为热盛动风，虚为阴伤，虚风内动。除了外感风寒，瘟病的痉证更为常见。温邪致痉亦分虚实。所谓实，多为热邪炽盛，心火、肺火、胃火引动肝风，或肝火生风。所谓火性急速，实证之痉往往发病急，多在病程的中期和极期，表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，抽搐频繁有力等，可谓一派实像，当清肝泻火，息风止痉，代表方为羚角钩藤汤；若邪热久羁，真阴亏耗，多表现为手足瘛疭或蠕动，时作时止，神疲脉弱，当养阴柔肝，息风止痉，代表方为大定风珠。
厥分寒热
厥首分寒热，也是辨治过程中容易混淆之处。寒厥为气阴耗竭，气脱阳亡，临床表现为面色苍白，神疲气弱，手足逆冷，舌淡脉微等一派虚像，代表方可根据气虚和阳虚的偏重选择生脉饮、参附汤和四逆类。热毒内陷，阳气被遏，不能透达四末，阴阳之气不相顺接，则热深厥深。从病势而言，热厥为闭之兆，寒厥为脱之像。
闭为痰瘀
前已述及，闭证多为实证。病机为热、痰、瘀交互为患。痰、瘀多由热耗津液，炼而成痰，或热邪伤及营血，灼损血络，进而成瘀，热、痰、瘀蒙蔽心神，神明失主，而为闭证。周仲瑛对火的性质提炼为“火性急速”。治法用清热、豁痰、化瘀、开窍。具体而言，以热重窍闭，可选用清热开窍为胜的安宫牛黄丸；以痰昏谵，可选用化痰开窍为胜的至宝丹；若烦热昏狂，用紫雪丹；毒盛可用神犀丹，若瘀闭明显，可在上方基础上，加用凉血散瘀之品，酌情应用清营汤或犀角地黄汤。
此外，闭证虽多为热证，但尚有寒闭证，不可不察，其病机可为寒邪直中，昏沉不语，而无发热症状，因此可为外感热病的一种特殊类型，治以芳香开窍，行气豁痰，方用苏合香丸。
脱为气阴竭
气阴竭主要指阳脱和阴脱两证。阳脱、阴脱皆属危症，多由高热、痉、厥、闭等证转化而来。亡阴多为高热、急剧而大量的出汗、吐泻、失血或久病耗伤阴血所致。亡阳既可由阴竭阳无所附所致，也可因邪盛骤伤阳气而成。因此脱证的治法为益气养阴，收敛固摄。生脉饮、桂枝加龙骨牡蛎汤、参附汤、四逆汤、四逆回阳散等可以选用。必要时为争取抢救时间，可以选择相应的针剂注射，如生脉注射液、参附注射液等。
对于热、痉、厥、闭、脱五证，应高度重视对高热的及时诊治。高热若不能及时复常，痉、厥、闭、脱往往在所难免，而诸证之间又常交互并见，导致危重结局。因此，在治疗外感热病时不但需要防患于未然，一旦出现要采取及时、有效的诊治方法，方有挽救之机。
五证既独立又可兼夹
从外感热病五大证的病机来看，各证均有特定的病机，可单独出现。如在疾病的发展初期，多以发热为主要临床表现。疾病过程中，痉、厥、闭、脱也可单独出现，此时病情虽重，但病机相对明确突出，辨治往往相对专一有重点。
外感热病五大证更多是兼夹复合。发热是外感热病的一般见症，痉、厥、闭、脱则为外感热病的变症，是周仲瑛知常达变思维的具体体现。动风发痉，常伴有神志不清、肢体厥冷。发病时间上可先有痉，后伴厥，或厥后发痉，或痉厥并见，两者常常相伴而生，因此临床常以痉厥并称。厥为脱之因，脱为厥之果，厥证往往又常和脱证并见，称为厥脱。大汗是脱证的必有症状。大汗淋漓，持续不解，无论阴竭还是阳脱，均可阳随汗脱，终致亡阳。厥证不解，气血不畅，心失所养，神机失用，而导致脱证。因此，厥为脱之轻症，脱为厥之后果。
五证中，痉、厥、闭、脱均有神志障碍，但病机不同。具体而言：痉证为肝火扰心，神无所主，故可称为神明失主；厥证为气血不畅，气滞络瘀，心神之用不达四末，故为神明失司；闭证为热、痰、瘀蒙蔽心窍，困阻心包，故称神明失用；脱证为气阴衰竭，心神不得所养，故称神明失养。四者既然均为心神功能障碍，因此四者均可兼夹复合。如在疾病发展过程中，热、痰、瘀蒙蔽心包，同时机体气血运行不畅，便可出现神明失用、神明失司兼具的厥闭证。若各证兼具，则可出现热、痉、厥、闭、脱共现的极危重症。治疗上也当清热、息风、开窍、补益、调畅气机兼顾，方可达到应有疗效。
典型医案
患者某，在校大学生，因发热、咳嗽、胸痛于1998年8月26日于本地某医院住院治疗。西医诊断：重症肺炎，胸膜炎。先后应用多种抗生素及支持疗法，发热不减，进而出现呼吸困难。胸片显示：右侧气胸，双侧胸腔积液。血培养提示金黄色葡萄球菌及霉菌生长。9月30日出现中毒性休克及多脏器衰竭。遂延周仲瑛会诊。症见高热、神昏、痉厥、喘息等危重表现，病情极为凶险。中医诊断为闭证，辨为痰热壅盛、闭塞肺气、内陷心包、引动肝风、伤阴耗气，而致内闭外脱。治以扶正固脱、清化痰热、平肝息风、开窍醒神，数法并用，以期脱固、窍开、热清、风定、喘平。药用安宫牛黄丸、紫雪丹、羚羊角粉、猴枣散等。
二诊：热毒仍盛，有正气外脱之势，加重清透之力，祛邪以防脱，加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药物。
三诊：鸱张之势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转。继续予以清化、固脱、开窍、息风，危候得解，窍机渐开，脱象得固。
四诊：邪热之势渐缓，身热渐平，神志已清，痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去大队清热之品，加重平肝息风、清化痰热、补益气阴之力。
按 本案是一则周仲瑛回顾病案，具体内容不够详细，但具体过程及理法方药均已具备。该案患者是一名在校学生，发病急骤，很快出现神昏、痉厥等危重证候，病情复杂。既有痰热为患，又有气机闭塞，累及心、肝、肺三脏，合并气阴耗伤。从治法来看，急则治标，以固脱、开闭为原则，加以清热、息风、平喘，主次分明，疗效显著，待内闭外脱之势得以遏制，则法随证变，再以平肝息风、清化痰热、补益气阴为主，进行善后。周仲瑛在谈急难症的救治体会时，强调越是急危重症，越能体现中医辨证论治的特色，虽然并不排除西医疗法的作用，但不能轻视我们自身的优势。由此案可见一斑。(郑志攀 叶放 周学平)
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