许家栋：危病顽疾看经方（三）

我们再分析一下方机。病有病机，方有方机，病机和方机相应才是完整的、完善的、完美的临床辨证的过程。这个方子是诸药等分，然后用蜂蜜炼蜜和丸，用那个丸剂的。我们临床发现，用汤剂和散剂，不用丸剂，效果也非常理想。为什么古人用散剂呢？

我们都知道经方叫汤液医家，或者是汤液学派，因为汤剂最能有效地呈现出经方的四气五味。经方就是用气味的化合来治病，并不是单凭药物的功效来治病。所以我们读《汉书.艺文志》，对经方的定义是：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之剂，以通闭解结，反之于平。”经方是用本草药势的四气五味，来对应人体的阴阳、表里、虚实、寒热，让人体达到“阴阳自和”的状态，以治病疗疾、养生，所以说他非常注重气味的配伍和化合。这也是为什么不能随便加减合方的原因，加减会改变方子原来的方势，改变它原有的气味，使方子达不到应该有的疗效。有的同学会问，为什么合方、加减效果也不错？我们研究发现，临床治病只要针对了一部分病机，就可以做到有效，但是有效不等于治愈，有效更不等于正确。如果要完整地去继承和弘扬仲景的学术思想，一定要原方原量，尊崇原著。

气味化合和汤液有什么关系呢？其实我们中医最基础的一个药就是汤。汤，古代是热水的代称。《伤寒论》中认为五苓散轻证“多饮暖水，汗出愈”，喝热水就能好。热汤在古代叫作太和汤，它可以调和里病、寒病、水病，可以补充津液，可以让人的津血重新恢复输布。所以说热水就是一个药，把中药放在热水中煎煮的话，还会发生气味的化合。当你用麻黄加桂枝的时候，你如果打散合用，你吃的只是麻黄加桂枝的成分而已。当煎煮化合，它会形成一种非麻黄非桂枝的成分，达到麻黄和桂枝气味化合以后形成的药势。这种药势恰恰就是经方效如桴鼓的基础。为什么经方用寻常的药能达到这么好的效果，就是因为它化合了。麻黄与桂枝合，可以解表；麻黄与芍药合，可以养血；麻黄与石膏合，可以治饮；麻黄与茯苓合，也可以治饮，比如说麻黄升麻汤。气味的化合就是经方能够有效、速效甚至奇效的基础，所以古人是用汤化合以后服用的。

后来使用丸剂和散剂，是因为汉末、魏晋三国、金元时期都发生了战乱，导致交通闭塞、药物运输不易，于是医者特别珍惜药材，想用更少的药材发挥更大的作用，就把药材打成散剂服用。大家都逃难逃荒，医生也得随着逃难的人群颠沛流离，把药材背在身上，才能够做到随处行医。背的东西不能太多，除了药还得背点衣服、背点粮食，还得扶老携幼，携带的药材肯定是有限的。战乱期间病人更多，医生每个病人都想救治，只好把药材打成散，用更少的药来救治更多的病人，这就是丸散剂的起源之一。我们临床只要有条件，尽量使用汤剂。因为汤剂的药势是化合的，而散剂的气味是重叠的，药势也只是重叠而不是化合。

桂枝茯苓丸的方干是茯苓配桂枝，是水病兼表的治法；茯苓配芍药是水血同病的治法；茯苓配丹皮是水病兼实的治法；山药配丹皮是血病兼实、兼结的治法；芍药配桃仁是一个血病兼实兼结的治法。这些就是经方的最小单位——方干，是药物配伍的道理所在。任何一个方子，只要含有这些方干，都有这种作用。这是不可更改的基础。

我们把方机分三个层面：①方干，就是所有构成这个方子的最小单位。②方眼，就是方子最重要的方向。我们把方子比喻成一把枪，有枪托、扳机、枪管、准心，缺一不可。方眼就是准心，这个枪再华丽再结实，没有准心就打不准。桂枝茯苓丸的方眼是茯苓配芍药和茯苓配桂枝。它有两个方眼：一个治水血同病，另一个治水病兼表。③方势，就是这把枪的弹道，就是他全部功效的体现。这个方子的全部功效是解表、利湿、养血、逐瘀。以上就是桂枝茯苓丸的方干、方眼、方势。从这里我们看到，方证其实是多维的。单一的方证对应是线性思维，不能从多个层面理解这个方子，因此临床用方会受到限制。所以我们从方证层面走入病机层面，走入方机层面，达到以理法的高度去行医道救人的目的。

第四个医案，是一个年轻的女性患者，27岁，主诉是发现卵巢不均质结节。这个患者备孕未果，因为脘腹疼痛，查彩超发现左侧卵巢有个2.4厘米×1.3厘米×2.2厘米不均质的结节。接诊的妇科医生告知患者，凡是不均质的结节都有恶变的可能，嘱患者立即手术。患者担心手术影响受孕，于是前来寻求中医治疗。

刻诊：脘腹胀疼，嗳气打嗝，口干饮多，纳呆，大便1～2天一次，微结不畅，小便正常；白带正常，月经周期30天，经期一周，月经量正常，色深红有血块，经期腰部不适，小腹不凉；手足不凉，无汗，头晕头胀头疼，心慌，眠差。查体：下眼睑淡红，目眶暗黑，腹按硬满压疼，手潮、手热，下肢血络浮露，脉细浮，舌淡红嫩，苔黄白厚。患者有表的所急所苦（腰疼），所以有表束；有血病层面（月经血块）；有阳明的里热（口渴消水）；有阳明的里结（腹满疼痛压疼）。

我选的方子是土瓜根散（土瓜根、芍药、桂枝、䗪虫各三两……杵为散，酒服方寸匕，日三服）。这个方子医家用的不多，更多是被用在皮肤科，美容祛斑。方中的清酒是经方中常用的一味药，现代医家往往认为是白酒，其实不对。白酒是蒸馏酒，是元代以后才有的。元代蒙古族征战欧洲，南下中原，带入了欧洲的蒸馏酒技术，中原才有了蒸馏酒。在元代之前，只有黄酒和清酒，在汉代的时候只有清酒而没有黄酒。黄酒是宋代才逐渐普及。不管是黄酒还是清酒，都不是蒸馏酒，而是发酵的产物。发酵的东西都有滋养的作用。我们知道女同志坐月子可以用黄酒煮鸡、猪脚来补一下，养一下血脉。

我们怎么发现这个“酒”不是蒸馏酒呢？我们读《水浒传》，武松喝了18碗酒，如果喝白酒的话早被放倒。另一个线索是过去的发酵酒都是浑浊的，所以古诗就说“浊酒一杯家万里，燕然未勒归无计”，喝的都是浊酒。此外我们读《水浒传》，那些好汉们到了小酒馆，非常霸气地说：“小二，筛一碗酒来”。为什么叫筛一碗酒？因为发酵酒上面飘了一层酵母，不筛的话没法喝。还有诗：“绿蚁新醅酒，红泥小火炉。晚来天欲雪，能饮一杯无？”为什么叫绿蚁？因为酒上飘了一层酒糟或者酵母，就叫绿蚁酒，也就是我们说的黄酒或清酒。所以经方中的酒都要用清酒。我们过去用黄酒入药，但黄酒也不符合经方的性味。因为经方的“酒”是养营血的，比如炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤，都用大量的清酒来养营血、通血脉。而黄酒偏于发散，发散太过不利于养血。这个患者是15年看诊的，我们的清酒是16年复原的。我有一个学生是食品工程学的硕士，为了让我们还原经方，把很多古法发酵的药都复原了，包括酸浆水、清酒、饴糖等。所以说经方要达到好的疗效，必须有好的药材，要有一个很好的药材供应商，或者是药材的监管机制。

初诊给患者开了12剂药。二诊的时候，患者脘腹胀疼已经减轻，腹部按起来不硬了，但是还有满的感觉。嗳气打嗝减轻，食后肠鸣，药后数日大便稀溏，近日大便不成形、每天一次，有白带，头晕头疼减轻，口干已解，饮食也增加了。服药后，患者左侧手腕血管有微疼的感觉，这是方子通血脉的表现。舌脉：脉细浮，舌淡红嫩，苔黄白腻。因为里结的层面已经减轻轻，再用土瓜根散攻下就过于猛烈，我们选了一个缓和的方子，就是前面讲过的桂枝茯苓丸。二诊处方12剂，服完后脘腹胀疼基本消失，复查彩超卵巢结节已经消失。这是患者治疗前后的彩超报告单。后续再给患者调理备孕，又产一女。

第五个医案是一名癫痫患者，是我一个学生的邻居。患者女性，54岁，主诉是“发作性肢体抽搐15年，加重半年”，外院诊断为不典型癫痫。患者近半年来发作程度加重、频率增加，从每月发作一次增加到5～6天一次，最近是每天一次，越来越频繁，于是找我治疗。刻诊：发作性的四肢抽搐，心慌心悸，最近几次发作伴有面部的烘热，胸闷失眠，右侧头疼；长期口苦，发作时口干，饮不多，纳可，无腹痛腹胀，大便每日一次，时干结，小便正常，夜尿1～2次；无怕风怕冷，发作时腿冷，伴有肢体麻木，无汗；舌淡红嫩，苔薄润，下眼睑红鲜，腹按薄拘（腹肌按起来薄弱而紧绷的感觉，是一种虚中夹实的现象），下肢肌肤甲错、脱屑、血络浮露，手温，右脉斜飞，脉浮滑，左脉沉弱结代，三五不调。因为斜飞脉不能很好地感觉脉象，所以以左脉为主。

这个患者四肢抽搐是表束，手足凉是表寒，失眠是伤营，这是患者表的问题。卫气昼行于阳而夜行于阴，人体才能够昼精夜寐；当营受到损伤不能涵养卫气就会失眠。所以说失眠的最重要的病机是营卫失调，后世时方恰恰忽略了这一点，治疗失眠经常用镇静的药、安神的药、养血的药，包括石类的药，往往效果不理想。而我们经方治失眠效果非常理想，因为我们是立足于调和营卫去治疗。太阴有伤血，阳明有热、燥，包括里燥和外燥（肌肤甲错是外燥，大便干燥是里燥），这是患者里的问题。那么这个病是一个类厥阴病。此蛔厥也，非脏厥。也就是说这个厥是因为里面有邪气的阻碍引起的，并不是真正的阴阳要断绝，并非死症。

我们选的方子是四逆散：柴胡、枳壳、芍药、炙甘草，水煎服15剂，汤散结合。二诊反馈，从吃第一付药开始就没再发作，腿已不凉，面已不热，睡眠时好时坏，口苦，纳饮正常，大小便都正常。下肢虽有甲错但已不脱屑，舌淡红嫩，苔薄润，下眼睑淡白边红，腹按薄拘，手温，右脉斜飞、浮滑，左脉沉弱结代，比三五不调要改善。原方续进20剂。三诊效果依然非常理想，癫痫未再发作，仍有口苦，大便偶尔偏干，每天一次，余症同前，脉结代感觉继续减弱。随后患者因故未规律复诊，陆续服用四逆散50剂，巩固疗效。去年整理医案的时候，我让学生练习患者，患者反馈癫痫未再发作，请我的学生表达谢意。从2014年到2016年随访期间，这个15年的不典型癫痫未再发作，可以说经方的疗效是非常独特、非常好的。

第六个医案很有故事。这是一个9岁的小女孩，非常可爱，患儿的爸爸也是医生。患儿因“反复感冒发热咳嗽半年”来诊，出生时低体重儿，先心病，房间隔缺损，动脉导管未闭，双肺静脉狭窄，左肺动脉导管未闭，隐存左上腔。三岁半手术治疗后房间隔关闭，动脉导管残留漏；五岁行介入封堵术失败，三毫米导丝堵在左肺中无法取出。刻诊：身体瘦弱，四肢消瘦，皮肤干燥，面色恍白，嘴唇紫红；反复低烧，体温在37℃到38℃之间；咳嗽，流黄绿涕，喉中痰鸣，难以咯吐。患者非常虚弱，咯痰很吃力，无怕风怕冷，无汗；家人诉手时凉时热，手足心温热、潮热有汗，额触热，肢体触碰即疼，颈部酸累难伸；近半月听力减退，睡眠差；晨起口气臭秽明显，饮水一般，食少，无腹痛腹胀，大便2天一次，初干燥后成形，小便顺畅、色偏黄；下眼睑淡红，腹按薄拘，下肢轻度甲错、血络浮露，脉沉细弱，重按不及。当时我也比较担心，这个孩子脉沉按没有胃气的感觉，非常弱，舌红、尖面红绛，苔白厚腻。既有很虚的脉象，又有很实的舌象，非常纠结。

基础病机：

表束（四肢百骸不适），中风（手潮），伤营（眠差）；

太阴里虚（纳呆），水饮（咯痰），伤血（血络）；

阳明里热（口渴口干），里结（腹按薄拘），里燥轻证（大便轻微干燥），外燥（肌肤甲错）。

上升到六病，这就是少阳病的中风证。少阳病并不是我们想象的表病为主，而是里病为主，这需要仔细鉴别。在少阳病篇有一个提示：“此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”，经方中“胃”是里的代称。我选的方是柴胡桂枝汤（黑柴胡24克，黄芩9克，生旱半夏12克，党参3克，北沙参3克，生晒参3克，生姜9克，炒甘草6克，大枣12克，桂枝9克，黑皮白芍9克）5剂，水煎服。吃完药以后患儿就退烧了，症状明显减轻。因为是外地患者，坚持线上复诊了一年，患儿状态越来越好。一年后患儿到北京检查，发现动脉导管已经闭合，肺静脉流速好转，心室壁正常。疗效出乎意料，患者的爸爸非常高兴，带着孩子送锦旗、放鞭炮，我们也非常开心。

在整理这个医案的时候，我又随访了患儿的家长，家长把治疗的经过用短信编辑了发给我。他说在来我这治疗之前，自己研究了一下解剖，认为女儿是没救了，情绪非常低落，曾想放弃治疗。后来因为女儿发烧，就想带着女儿找我退退烧，改善免疫力，再后来发现服药效果不错，所以坚持吃了一年多的中药。服用中药前动脉导管残留漏、肺动脉轻度高压，服用中药18个月，以后超声复查上述情况均消失了。最初柴胡桂枝汤用全量（使用代煎汤剂，每天3次，每次1袋），症状好转后每日2/3量（每天2次，每次1袋），其间调整处方，曾用桂枝二越婢一汤，黄芩汤，黄芩加半夏生姜汤，小建中汤等。每次复查彩超都是在北京同一家医院找同一位医生。

很多人认为《伤寒论》好像是治感冒、发烧的，并没有描述这些皮肤病的症状，那能不能治皮肤病呢？我就带着这个问题，给大家整理一部分我们在临床中治愈的皮肤病的图片：有寻常型银屑病、红皮型银屑病、脓疱型银屑病、特应性皮炎等。因为时间有限，不能逐一展开为大家分析。

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