“小儿王”的儿科特殊望诊经验

我父王鹏飞大夫，积三代祖传医术及五十余年中医临床经验，在辨证论治和用药方面，以及对于儿科望诊等有丰富经验和独到之处，尤其对于望头顶、望上腭等颇有心得，现初步整理如下。

望头顶“污垢”

一岁左右的某些病儿头顶部位生有泥污，呈垢腻样、疤块状的“污垢”，此种“污垢”水洗不脱，即使用水洗掉或用手挖掉，很快又会复生。在临床观察过程中发现：此种“污垢”并非真正的泥、污物质，而是头顶部分分泌结成的疤块。为一种病理表现。观察病儿头顶“污垢”的有无及其形状、颜色，对于临床辨证有一定的指导意义。

在病儿头顶部位出现的“污垢”，有圆形、鱼鳞形、条形、点状四种。病儿头顶部位所生“污垢”是垢腻、油污所团聚成泥块状的物质。常见颜色可分为浅黄揭色、黄褐色、暗褐色及黑色。

临床所见小儿头顶“污垢”与胃肠消化系统疾病有一定关系。

头顶“污垢”色黑：多为便秘或有食滞。临床常见于体质较好的病儿。头顶“污垢”褐色：多为腹泻或消化不良。临床常见于慢性病反复发作的体质较弱病儿。临床观察头顶“污垢”色浅多偏虚证；色深多偏实证。

头顶“污垢”呈正圆形或鱼鳞状，其“污垢”量多的，为病程长、病情重；而条形、点形，表现“污垢”量少的为病情轻、病程短。

头顶为巅，与脏腑、经络关系极为密切，《黄帝内经太素》卷八（经脉之一）中有：膀胱足太阳之脉，起目内眦，上额交颠……肝足厥阴之脉……上出额，与督脉会于颠……三焦手少阳之脉……正脉别于颠。卷第十（经脉之三）中有：督脉与太阳起于目内眦，上额交颠上，入络脑……卷第十二（营卫气）中有：营气之道……其别者，上额循颠下项中……等记载。

说明头顶部位与膀胱、肝、三焦、营气都有密切关系。肝主疏泄，能协调脾胃之气的升降，故肝气疏泄，则脾胃消化功能正常，而水谷化生精气。精气进入脉道之中，成为血液的组成部份，随血脉运行周身，达到营养全身的作用。三焦总司人体气化，是水谷精微生成和水液代谢的通路，食物自受纳、腐熟，精气的输布，代谢的排泄，都与三焦有关。

综上所述，循行头顶部位经脉所主的脏腑都与脾胃消化、吸收及营养输布、排泄有关。而临床检查患儿头顶部位“污垢”时，其性质是由带有油性的污腻样分泌物结疤而形成的，且局限于头顶部位，其临床症状亦以消化不良、腹泄、便秘等脾胃消化功能病变为主。

故可将循行于头顶部位的经脉脏腑之功能与头顶“污垢”的产生和病儿临床所出现的病症三者联系在一起，而得出：头顶“污垢”的产生与循行头顶部位的经脉和病儿所患病症有关的结论。所以，通过望病儿头顶“污垢”（即病态反映）的形、色，可以作为小儿体质虚实（即营养状态），胃肠强弱，消化不良病情之轻重诊断的部分依据。

一般头顶有“污垢”的病儿，多见腹泄、消化不良或便秘、睥胃虚弱等消化系统疾病。但有消化系疾病的病儿，头顶不一定都有“污垢”；有时亦可见头顶有“污垢”的健儿，但此种小儿多易发生消化系疾病。经过调理脾胃等方法治愈消化系疾病后，头顶“污垢”可逐渐消退。若不消退，则说明仍易复发消化系统疾病。

欧阳某，男孩，7个月。病儿大便干结如羊粪，二日一解，已月余，一周前曾发烧，经服西药烧退，而见食欲减退，睡眠不实，大便干结。

望诊：舌苔薄黄；头顶有黑色小鳞片状“污垢”；上腭：腭红、中柱深黄，两臼齿部位呈黄色。

证属外邪未尽，余热留恋，肺移热于大肠，津液损伤不能濡润肠道，以致大便干结。法当清热润肠兼以和胃化滞。

药用：青黛3克，化红6克，钩藤10克，寒水石10克，甘草3克，连服两剂，大便通畅，纳增，寐安。

宗某，男，9个月。病儿大便稀泻或溏薄已两个月。多呈蛋花样不消化便，日下四五次或十余次不等，面色萎黄，头部自汗，四肢无力，食欲不振，时有恶心，肠鸣。

望诊：舌质淡苔白；头顶有褐色鱼鳞状“污垢”；上腭：臼齿部位乳白色，腭淡粉红色，蒙有薄白膜，后腭粉红。

头顶“污垢”及上腭望诊均表示脾胃虚弱，运化功能衰减，水湿为停、谷积为滞，而生泄泻。久泻脾阳不振、胃气虚弱，而致面黄、肢软、肠鸣等。拟用扶脾助胃、温中固肠之法治疗。

药用：肉豆蔻6克，丁香1克，赤石脂10克，白术6克，草豆蔻6克，伏龙肝10克，连服三剂，病情大减，继服原方五剂，泻止、食纳增。

刘某，男，5个月。病儿腹泻三四个月，大便稀薄夹杂不消化奶瓣，日下三四次，面色萎黄，身瘦，自汗多。

望诊：舌质淡苔白；头顶“污垢”褐色，中心大圆片有龟裂，四边散在鱼鳞点；上腭：臼齿乳白，中柱浅黄白色，腭部粉红。

病为久泻伤脾，脾虚胃弱而见面黄、身瘦、纳少。而头顶“污垢”及上腭所见，均表现脾胃虚弱，久病泄泻之虚象。

法当：益气健脾。处方：黄芪10克，丁香1克，赤石脂10克，党参10克，白术6克，伏龙肝10克，连服十剂，腹泄止、食欲增。

望上腭颜色

上腭是指口腔内整个上腭，包括未生牙齿的上臼齿槽面部分。此法以观察五岁以下小儿为主。临床望诊观察上腭时，可划分为：前腭（硬腭部分）、分线（软硬腭交界处）、后腭（软腭部分）、臼齿（未生牙齿的臼齿槽面左右两面部分）（见下图）。

按部位归属脏腑可分为：前腭主上焦（肺、心）；后腭主下焦（肝、肾）；中柱主肝、脾；臼齿主脾胃、大肠。

望上腭方法：望上腭时，让病儿面向充足自然光线方向，略抬头，张口。医生从口腔直望上腭部位，望时力求迅速，避免病儿疲劳。诊前避免饮用较热或较冷的食物或液体，以免刺激上腭黏膜发生一时性变色。

正常小儿上腭黏膜光滑润泽，颜色粉红。

通过望病儿上腭颜色及黏膜表面的变化，可反映出病儿脏腑虚实，气血盛亏、病位的浅深和病邪轻重的性质。再根据上腭不同部位反映不同脏腑的病变，诊断就更为准确。

以红、白、黄三色为主。上腭白如蒙乳皮状，为脾虚胃弱，在腹泄及消化不良时多见。上腭色黄主脾胃疾病，深黄为实证；浅黄为虚证。上腭红紫为实热证：深紫为瘀血、尿血；淡粉发白为血虚。

根据临床所见，就小儿常见疾病的上腭望诊分述如下，并列举病例，以供参照。

消化不良：本病分型不一，临床以虚寒、实热两型为主。

虚寒型：前后腭均呈粉红或淡粉红色，二臼齿部位呈乳白，中柱色浅发白。臼齿主属脾胃大肠，色乳白证属虚寒治宜：温中固肠为主。（病例请参照望头顶“污垢”例二、三。）此型上腭乳白色，黏膜越白越厚，说明腹泻越重，体质差，病情重。

实热型：前后腭均为深红色，中柱淡白，臼齿处黄白或红色。腭红为热，深红色为热深。臼齿处黄、红色为脾胃郁热，大肠湿热。故治宜清热分利、化浊健脾。

郝某，女，一岁四个月。病儿大便水泄三日，发烧四天。烧时高时低，大便水泄挟蛋花样不消化便，较臭，日五六次，恶心欲吐，不思饮食，腹胀肠鸣，目眶稍陷。

望诊：舌苔白腻，脉数。上腭：臼齿黄，前腭深红。

本病湿热交阻，留恋气分，气机不畅，清浊混淆，积热内迫大肠。拟清热分利、芳香化浊。

药用：藿香10克，竹茹6克，赤石脂10克，莲肉10克，伏龙肝10克，寒水石10克服药三剂，体温正常，再服调脾止泻方药二剂，大便成形。

肺热证：主要表现前腭深红，甚或紫红色。前腭属上焦，红为热，故上焦肺热，治宜清泻肺热为主。

王某，男，两岁。发热两天，午后发烧，高达39.5℃，但热不寒，烦躁，烧高时有惊惕现象。咳喘、痰声漉漉、精神欠佳，大便不消化，尿黄。舌苔白，脉数。

望上腭：全腭色深红，臼齿及中柱亦红。

此为外邪所伤，风邪化热，痰热壅遏于肺而致高热、咳喘、痰多；热盛生风而有惊惕。

治宜清泄肺热、止咳化痰，药用：青黛3克，银杏10克，寒水石10克，藿香10克，竹茹6克，地骨皮10克。

二剂热退，继用止咳化痰之药：青黛3克，银杏10克，莱菔子10克，苏子10克，紫菀10克，寒水石10克，服三剂咳止痰少。

血热上攻：上腭散布紫红点，腭红。紫红点为热毒内蕴血分。若红色不深为热毒轻浅；色深红，为热毒炽盛，多见于出血证。治宜清热解毒、凉血止血。

马某，女，四岁。患儿一个月来全身现针尖大小出血点，经西医诊断为“过敏性紫癜”，已反复出现出血点四次，伴关节疼痛、无力、腹痛，食欲及二便正常。面色如常，苔薄白，脉弱细。

望上腭：全腭红，中柱黄，后腭有小红点。腭红为有热，中柱黄属肝脾不调，后腭出现红点为血热肝旺。

当治以凉血解毒、平肝扶脾之法。药用：青黛3克，紫草10克，寒水石10克，白芷6克，乳香6克，草蔻6克，服药五剂，再加减用药继服十剂，出血点消退。

外感寒热，内有停滞：前腭红，中柱桔黄色，二分线明显，臼齿处红。前腭属上焦，红为上焦有热，中线为肝、胃部分，中线桔黄色为肝热食滞，臼齿主胃肠，色红为胃肠实热。治宜：清热化滞为法。

王某，男，四岁。患儿两天来发烧39°C以上，面红身灼，咳嗽痰鸣、气喘、烦燥，大便呈不消化夹黏液便，日两次，平素体质尚好，脉滑数，舌红苔少。

望上腭：前腭红，中柱黄，后腭深红，臼齿浅红。

全腭红为外邪犯肺，阻遏肺气，化热烁津，炼液成痰，痰阻气道，肺失清肃而现发热、咳喘有痰等风热闭肺之症。中柱黄则肝胃郁热，移于大肠而见大便不消化夹有黏液。

此为风热乘表、痰热内闭。治以清热解表、化痰宣肺。药用：青黛3克，杭菊10克，寒水石10克，藿香10克，竹茹6克，地骨皮10克，天竺黄10克，服药二剂烧退，复加用护肺降逆、止咳定喘之药，烧退喘咳平。

肝脾不调：前腭及中柱色黄。中柱主肝胃，则色黄为肝胃不调之症。宜用舒肝健脾之法治疗。

朱某，六岁。患儿经常腹痛、腹胀，食欲欠佳，喜挑食，伴头晕易怒，大便较干，脉弦细，舌质淡红、苔薄白。

望上腭：前腭及臼齿淡黄，中柱深黄，后腭淡红。

证属：脾胃虚弱，运化失常，而见纳差、挑食、腹胀不舒，肝胃不和则头晕易怒。

当治以舒肝健脾、理气和胃。药用：神曲10克，焦楂10克，荔枝核10克，丁香1克，草蔻6克，川朴3克，服药三剂，腹痛腹胀除，食欲增加。

脾胃不和：前腭浅黄，臼齿浅黄或干。臼齿属脾胃，淡黄为虚，干黄为伤津。治宜调理脾胃。

周某，男，四岁。患儿腹痛绵绵，伴腹胀、大便不调，平时面黄无华、四肢不温、神倦纳差。舌质淡苔白，脉沉细。

望上腭：前腭、臼齿淡黄，后腭粉红。

患儿素体虚弱，脾阳不足，寒自内生，症见腹痛绵绵不已，四肢不温。治以温中散寒、调理脾胃。

药用：肉蔻6克，丁香1克，木瓜10克，木香3克，砂仁3克，焦白术6克，服药十剂，诸症悉除，食欲增加。

贫血：全腭呈淡白色，中柱略呈淡黄。淡白为气血不足之色，中柱淡黄为肝脾两虚。治宜补气血。

孟某，男，五岁。患儿面色苍白，身瘦，头晕自汗，神疲倦怠，寐差纳少，二便自调。唇舌淡白无华，苔薄白。

望上腭：全腭淡粉白色，中柱浅黄。验血：血色素8克。

证属气血两虚、肝脾不和。应予双补气血、调理肝脾之法治之。

药用：黄精10克，首乌10克，紫草10克，白芨10克，伏龙肝10克，千年健10克，服药十二剂，诸症好转，面色已转红润。查血色素为12.5克。

遗尿：前腭、后腭多呈正常色泽，中柱略黄，两侧有二或四个孔，多至六七个孔。后腭、中线两侧属下焦，有孔、洞为肾气不固的表现。治宜健脾固肾，佐以收涩。

朱某，女，五岁。患儿经常遗尿，每夜尿床两次，已年余。面黄身瘦，纳少挑食，腹痛，夜寐不安。舌淡苔薄白，脉细缓。

望上腭：前腭粉红，中柱浅黄，两旁有两个孔。证属脾肾两虚。法当益气培元、温肾固涩。

药用：黄精10克，丁香1克，分心木10克，木瓜10克，荔枝核10克，淫羊藿10克，服药十剂，尿床之症即除。

王老大夫在临床实践中总结归纳出望上腭的宝贵经验，有其独到的临床实用意义。望上腭的理论根据，从经典著作中实难查找，经脉循行途径之中，亦未记载有经过上腭的经络。故只能从临床实践中观察上腭颜色变化，推断疾病的虚实，提示我们认识上腭的颜色变化与病儿气血变化有关。至于其机制如何，尚有待于进一步继续探讨。

上腭黏膜皮薄色显，不受哭叫等因素的影响，准确性较高，故望上腭的方法简单而易掌握。在临床中，望上腭与望舌可同时进行，互相参证。

通过临床实践证明，上腭望诊主要是观察患儿口内上腭部位颜色的变化，以及是否有出血点或小洞、孔的出现。

一般来说，小儿患病后，与病变所在脏腑相应的上腭部位颜色会有变化，尤其患有脾胃病的小儿，其上腭颜色的变化更加明显。而对于上腭颜色的变化与消化系统疾病的内在联系，则有待进一步探讨。

临床观察上腭颜色变化，判断疾病之所在，通过辨证论治和用药治疗后，可以使上腭颜色由病变的异常色恢复为正常色。

但当上腭有小凹点、孔、洞的变化时，只能说明病儿肾气不固，而不能因治愈遗尿等肾气不固证候，而使孔、洞消失。故有待探讨出现孔、洞之原因。

本文根据笔者过去随父学习时所积累的病案资料，又经我父同意，初步整理而成，敬请医界不吝指正。

【本文摘自《北京中医杂志》1982年第2期，作者王应麟】

潮安健康（ID：e19620228 )

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