（六）柴胡桂枝汤——痹证

李某，男，65岁，退休工人。1983年4月10日初诊。病者经年累月，自觉诸身不适，肩背胀痛，关节酸胀，胸闷不快，遇阴雨低温，四肢沉重酸痛，精神疲惫，饮食尚可，二便正常。脉缓而软，舌苔薄白润。血象正常，抗'0'、血沉正常，心电图正常，血压138/80mmHg。前医治以补益气血药、滋阴补肾药、养血祛风药，均未能达到治疗目的，患者依然终日感觉身体不爽，体态不如常人。仔细询问，病者家况尚好，退休生活安定，又无人际关系不睦。查体亦无阳性体征。改从调和表里，调和营卫入手。处方：柴胡10g 党参15g法半夏10g桂枝10g白芍10g 黄芩10g郁金10g 生黄芪15g炒谷芽炒麦芽各10g炙甘草5g 姜3片大枣3枚ints每日1剂，水煎分2次服。

二诊：服前方7剂后，自谓半年来，唯有此次服药的疗效好。服药后感觉诸身清爽，精神舒畅，心胸开朗，食量增加。病者誉为神药。

察其脉舌如常，血压平稳，无明显阳性体征，病者要求继服前药。遂嘱其守原方再进7剂，仍每日1剂，水煎分服。

俟后，病者三四个月未来诊。约过年之后，病者来诊，诉其每月服7剂，已坚持半年多，自觉精神振作，体态轻盈，食欲正常，睡眠良好，血压正常，脉息平和，要求赐药浸酒，以调理气血。拟用首乌、枸杞子、鸡血藤、杜仲各等分，浸白酒常饮。

随访至今，病者已年逾七旬，每月服上药5~7剂，并用药酒佐餐。面色红润，精神颇佳，饮食、二便、睡眠匀正常。病者喜称，先生所赐“保健良方”，不是补药，胜似补药。《伤寒实践论》

论：寒性收缩，表寒不解，则凝滞而束缚，必经年累，而诸身不适。肩背胀痛，关节酸疼，胸闷不快，这是太阳伤寒，表证失解之后的证状。表不解则汗不出，而有汗者，又不能自止，表不解则经阳之气，不能化汗外泄，内郁为湿而痹着，故遇阴雨低温，郁其经阳，不能外达，则沉重酸痛，全身不适。柴胡桂枝汤，还是解表为主。加黄芪，补肝脾之气，以行营卫。表解营卫行，则诸证得解。

只要治不解表，那补益气血，滋阴补肾，养血祛风所有的治法，都是徒劳。还是那句话，善治者，治其皮毛。还是那话句，这就是穿着马甲的外感病。

王某，男，42岁，2014年3月14日初诊。3个月前淋雨后出现恶寒、发热、周身关节疼痛，就诊于个体诊所，用中西药治疗后症状未见明显缓解，遂来诊。症见汗出恶风，四肢关节及周身疼痛，伴咽干，欲饮水，恶心，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：体痛（太阳少阳合病）。处方：柴胡12g，黄芩12g，桂枝10g，炒白芍12g，当归12g，清半夏10g，生姜10g，大枣5枚，党参12g.3剂，水煎服，日1剂。

二诊：2剂后汗出、恶风、恶心、四肢疼痛即缓解，病情向愈。《经方临证实践录》

罗某，女，51岁，工人。1989年4月5日初诊。病者开春以来，经常全身关节疼痛，遇阴雨则肩、肘、膝等大关节疼胀难忍，涉水则关节红肿而痛。前医以祛风胜湿药，如羌活、独活、威灵仙、防风之类罔效，又以四物汤之类养血亦未能奏效。查抗'0'、血沉，均在正常值以内。诊时所见，病者身体形寒，全身关节酸痛紧束不舒，膝关节屈伸不利，尤其以夜间关节肌肉疼痛不堪，影响睡眠，食纳乏味，二便正常，脉浮弦缓，舌苔白润。拟从调和营卫，透达风寒，稍佐祛风胜湿为治。处方：柴胡10g 桂枝10g 党参15g 黄芩10g法半夏10g 白芍10g 秦艽10g 防风10g甘草5g 姜3片大枣3枚水煎每日1剂。嘱服7剂，以观动静。

二诊：服上药后，自觉身暖舒展，不恶寒，全身轻松，关节基本不酸痛，食欲增进。服第一二剂，身有微微小汗，服第三剂不再出汗只觉身体舒适。脉缓平和，舌苔白润。嘱再服7剂，以巩固疗效。

数月后告之，两个多月的关节痛，服前药7剂已病去八九，再服7剂一切正常，一故末再复诊，已上班劳动。《伤寒实践论》

论：羌活，独活，都是发汗的表解，但此药往往是汗发出来了，而表寒却仍未解，所以有个解表方叫九味羌活汤（独活羌活汤），经常是出汗之后，而表仍未解，所以不如仲圣方，麻黄汤与桂枝汤。而麻黄汤汗出之后，有时也是表寒不去，而半日复起热，这时就是桂枝汤，解表寒。这个防风药，是泄经络之湿的，正是此湿内阻，而生的风，湿泄之后，经脉通畅，则风自止。本案全身关节疼，还是外感病，表不解而留下病根。柴胡桂枝汤，还是解表，加防风行经络之湿。

白某，女，45岁，2013年2月20日初诊。1周前受凉后发热恶寒，全身关节疼痛，某医院急诊科用中西药治疗后仍觉不适，遂请刘二亮老师诊治。诊见汗出恶风，四肢关节疼痛，口干咽干，恶心，纳呆，二便调，无口渴欲饮，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：痹病。西医诊断：关节痛。治则：解肌祛风，调和营卫；和解少阳，调理枢机。处方：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏15g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4枚，桂枝10g，白芍10g。1剂，水煎服。

二诊：药后汗出恶风、关节疼痛、恶心症状消失，四肢出现厥冷，大便偏干，伴口干咽干，舌淡红，苔薄白，脉弦细。改用柴胡桂枝干姜汤清上温下，重用辛温之干姜、桂枝以理微结。因患者津液损伤，大便干燥，故用白术温阳生津。处方：柴胡12g，黄芩10g，生龙牡各15g（先煎），天花粉12g，干姜6g，桂枝10g，白术18g，炙甘草6g，1剂，水煎服。

药后四肢厥逆、大便干、口干等症状消失，一切正常，病告痊愈。《经方临证实践录》

申某某，男，51岁，1987年9月20日初诊。缘于三个月前在劳动后饮水，顿觉汗出身凉，舒服不已。但于当晚即见恶寒，发热，体温达38.3℃，汗出，周身酸重不适。午夜出现左胯酸胀疼痛，并沿左侧大腿后侧、小腿后外侧向足背窜痛。在当地卫生所口服解热镇痛药后热退痛减，但仍汗出不已。次日，复发热，并感左腿痛甚，酸重无力，步履困难。经多次封闭及针灸治疗，疼痛虽有所缓解，但终不能根除疼痛，并见每于左腿冷痛前有低热、全身不适感。先后服用中药独活寄生汤、身痛逐瘀汤等数十剂，仍无寸效，今特邀余诊治。刻诊：左侧腰胯酸痛，每痛即窜及左下肢，可沿后侧痛及足背，足不敢着地，并诉疼痛多于发热后发作，伴纳差，自汗，面色白，舌淡红，苔厚白，脉象浮弦。西医检查：血常规在正常范围，血沉：33mm/h，抗“0”阴性。直腿抬高试验阳性，环跳、承山穴处有压痛，诊为坐骨神经痛（原发性）。脉证合参，证属少阳、太阳并病，治宜和解少阳，兼以表散，柴胡桂枝汤出人：

柴胡15克，半夏12克，黄芩10克，党参15克，黄芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大枣5枚。水煎服，上药加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次温服。

服上药1剂后，患者即感痛减，效不更方，又连服5剂，诸症尽消，痊愈而归。[黑龙江中医药1990，（2）：41]《伤寒名医验案精选》

论：典型的伤寒，这不是没病找病吗？大热入水，的确爽快，可但凡年长一点的都知道，身热用凉水一激，一下就能激出病。

张某，男，51岁。住院号53044，患者四肢关节肿痛反复7年，加重2个月收住院。入院刻诊：四肢关节肿胀作痛、灼热、口苦口干、头目眩晕伴发热、恶风、舌暗红、苔薄白、脉弦滑。查体：T 38.6℃，贫血貌，心肺（一），双手掌指关节、双膝关节轻度肿胀压痛。血常规：RBC 2.42 ×101，Hb 74g/L，wBC3.0X10°，N 0.66，ESR 43mm/h，RF阳性，CRP 59mg/L，抗核抗体阳性，抗ds-DNA阳性，抗Sm抗体阳性，拟诊为系统性红斑狼疮。中医辨证为风邪杂至，兼以和解清利之法治之。处方以柴胡桂枝汤加减：

桂枝10g，白芍12g，柴胡9g，沙参12g，半夏9g，黄芩9g，片姜黄10g，雷公藤10g，生姜3片，甘草6g。每日2剂，连治5日，病人诸关节疼痛减轻，体温下降，余症遂减，唯下午发热减而未已，知湿热已去，然阴虚内热未除，减片姜黄、半夏，加鳖甲、地骨皮，续进5剂，病情转机，宜调理肝肾之阴图治其本。《经方验案评析》

李某，男，35岁。1992年8月16日初诊。2年前，在工地劳动时挫伤腰部，引起腰腿麻痛。刻诊：瘦长身躯，痛苦面容，腰部冷痛、沉重、僵硬、拘挛，难以转侧；憎寒烦热，口苦咽干，恶心干呕，小便短涩不畅。舌淡红，苔厚黄腻水滑，脉沉弦。检查：腰部发现脊柱向左侧弯，L5棘突向右偏歪，L4 ~ L5，S1棘突周围压痛，左骶髋关节压痛并触及索状物，左腿抬高试验强阳性；X线摄片显示，L5~S1间隙变窄，已形成骨桥。诊为左骶髋关节错位引起的腰椎间盘突出症。此为风寒湿驻留太阳，由表及里，伤及少阳，致两经合病，法宜解肌散风、和解少阳、祛寒除湿。予以柴胡桂枝汤与肾着汤合方加味：柴胡、黄芩、桂枝、白芍药、党参、干姜、半夏、白术、茯苓各10g，甘草5g，生姜5片，大枣5枚。5剂。并针刺左侧环跳一穴。

3剂后，诸症始缓；5剂药尽，腰部冷痛与左腿麻木都明显减轻。

药已中的，守方继进5剂，并给予针刺、按摩。

三诊后，诸症均缓，加细辛3g，以加强散寒温经之效。数法并用，诸症渐失，1个月后恢复如初。2000年偶然相遇，见其身体健康，行动自如。《娄绍昆经方医案医话》

论：本案是柴胡桂枝汤合肾着汤加味。

靳某，女，53岁，工人，1983年5月24日初诊。右半身麻木，头胀，心烦，恶心，头痛，口苦咽干已两年，发病原因不明。苔薄白，脉弦，痹证，太阳未罢，邪入少阳。治则：发散太阳，和解少阳 处方；柴胡24克半夏9克党参15桂枝8克白芍9生姜9克甘草9克白术18克泽泻45克，服三剂。

6月27日复诊；服药后出汗较多。于服头剂后二小时许右半身发麻和头晕等大为好转，但仍口干，脉弦。处方：在初诊方中加麦冬30克五味子9克浮小麦30克三剂，症状消失。《经方验》

刘某，女，27岁，售货员，1983年4月14日初诊。全身肌肉关节疼痛已二十余天。因产后五、六天，病房内大搞卫生，门窗大开，身着甚单，为冷风所吹，当晚又用湿毛巾擦身，当夜全身肌肉关节均痛，指（趾）关节痛，头痛。现各关节肿胀，两臂不能抬举，不能抱小孩喂奶，两腿勉强能立，但步履困难，血沉第一小时末60毫米，类风湿因子阳性，口苦咽干，头痛头晕，目眩，恶寒，恶心，纳呆。舌苔白，脉弦。印象；类风湿性关节炎。辩证：产后血虚，太少两感。治则：发散表邪，和解少阳。

处方：柴胡24克黄芩9克半夏9克党参15克生姜9克甘草9克大枣8个桂枝9克白芍15克川芎9克服三剂。4月18日复诊：全身肌肉和关节疼痛明显减轻，上下楼梯已自如，左臂活动自如，右臂仍不能高举。又继服原方十五剂，关节肿消痛止，血沉正常

《金匮要略·妇人产后病》日：“指妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤。”此案致病原因，与经文相同，疗效亦佳。《经方验》

论；本案典刑的产后伤寒。产后亡阴，则阳逆上蒸，汗出而窍开。皮毛窍开，则一被冷风吹，即病伤寒。注意，一被冷风吹，不是伤风，而是伤寒。皮毛为经阳，经阳伤寒，而寒性收缩，所以全身肌肉关节疼痛。柴胡汤解传经之少阳，桂枝汤外太阳之伤寒。

产后本身有阴阳之偏，阴阳不和，阳蒸汗泄而窍开。所以一吹冷风，即病伤寒。本有阴阳之偏，此太阳伤寒，不必三日传经，也会太阳与少阳合病。桂枝解太阳，柴胡解少阳，和阴阳。

《金匮》卷二十一，产后附方提纲；治附人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦，头痛者，与小柴胡汤，头不痛，但烦者，三物黄芩汤主之。本案即是产后自发露得风的典型医案，典型的伤寒。此风者，作伤寒理解。

于某某，男，43岁，1993年11月29日初诊。左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎”，病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质淡，舌苔薄白，切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄：柴胡16克，黄芩10克，半夏10克，生姜10克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大枣12克，片姜黄12克。

服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而痊。[《刘渡舟临证验案精选》1996：143~144]

按语：刘老认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经，肩痛多用小柴胡汤和解；背部为太阳经，背痛可用桂枝汤治疗。久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。案中所用之方为小柴胡汤与桂枝汤合方，叫做“柴胡桂枝汤”，以小柴胡汤和解少阳经中之邪，以桂枝汤解肌调和营卫，以解太阳经中之邪。

临床上，刘老常用柴胡桂枝汤治疗以下几种疾病，疗效较佳：

（1）慢性肝炎、早期肝硬化：证见肝脾肿大，腹胀，胁痛如刺，面色黎黑，舌质紫暗，边有瘀斑，脉来沉弦。化验检查见A/G倒置，TTT增高等。常用本方去人参、大枣，加鳖甲，牡蛎、土元、茜草、红花等软坚化瘀之品，坚持服药一两月，每收良效。

（2）肝气窜证：患者自觉有一股气在周身窜动，或上或下，或左或右，或前或后。凡气窜之处，每有疼痛和发胀之感。若以手拍打痛处，还可见嗳气、打嗝，其后症状缓解。本证以老年妇女较多见。

（3）风痹挟有肝气郁证：风湿性关节炎肢节烦痛的同时，兼见胸胁苦满，或胁背作痛者，而有很好的疗效。

论：本案若不传经少阳，就是太阳桂枝证。观胡希恕桂枝汤医案则知。

患者，女，62岁。患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，饮食二便尚可。最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤加减：柴胡10g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，生姜10g，大枣10g，黄柏10g，苍术10g，蜈蚣1条，全蝎10g。服上方后7剂后，患者臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加葛根50g，黄芪30g。服上方后1周，感头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，脉舌同前，仍然用首诊方加木瓜30g，怀牛膝15g，薏苡仁30g，黄芪30g，当归10g。服7剂后，患者臀部的酸胀感也消失，一如常人。《经方治痹》

春节前的门诊患者依然很多。复诊的Z老汉刚坐下就说：'好多了，好多了！能睡着觉了！”他来自宿迁，患右胁肋部带状疱疹后遗神经痛，痛势甚剧如电击，每夜痛醒七八次，病已经5年多。月初来诊时，面色憔悴，一脸痛楚。1周后来复诊，已经眉开眼笑，一夜仅醒一二次，而且疼痛程度大大减轻。春节前赶来多配点药。

我给他的方是柴胡桂枝汤与大黄附子汤：柴胡20g，黄芩15g，姜半夏15g，党参10g，生甘草5g，桂枝15g，白芍20g，干姜20g，红枣20g。此方早午服用。另：生大黄10g，制附片20g，北细辛10g，附子先煎40分钟后入大黄、细辛，开盖煎煮，临睡前顿服。

柴胡桂枝汤在《伤寒论》中是一首治疗发热性疾病的方，但在《金匮要略》中则变为止痛方，被用来治疗“心腹卒中痛”。所谓心腹，包括上腹部、胸胁部等；所谓卒中痛，提示疼痛为突发性，如电击、针刺，临床上许多神经痛常常可以用柴胡桂枝汤治疗。Z老汉带状疱疹后遗的神经痛，就比较适合此方。

大黄附子汤是止痛方。《金匮要略》记载：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”所谓胁下，指腋下至腰部；所谓偏痛，不是全腹部，疼痛或在左，或在右，比较固定。

Z老汉的神经痛，与大黄附子汤证相符。

将两方分别煎煮、分别服用，基于以下两点的考虑：其一，患者夜里疼痛剧烈，大黄附子汤止痛力强，故睡前服用；其二，柴胡桂枝汤不仅止痛，也是传统的调和表里方，适用于有神经症状的免疫系统疾病，其人多见全身状况较差、情绪低落、食欲不振等。患者病已5年，不能图速效，可以柴胡桂枝汤缓图。那么，两方为何不共煎同服？因为《伤寒论》《金匮要略》中没有柴胡与附子细辛同用的例子。经方的应用，应当尊重前人用药经验，亦步亦趋、小心谨慎为好。2018-02-17《黄煌经方医话》