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(六)柴胡桂枝汤——痹证

43身体疼痛——陈瑞春医案

李某,男,65岁,退休工人。1983年4月10日初诊。病者经年累月,自觉诸身不适,肩背胀痛,关节酸胀,胸闷不快,遇阴雨低温,四肢沉重酸痛,精神疲惫,饮食尚可,二便正常。脉缓而软,舌苔薄白润。血象正常,抗'0'、血沉正常,心电图正常,血压138/80mmHg。前医治以补益气血药、滋阴补肾药、养血祛风药,均未能达到治疗目的,患者依然终日感觉身体不爽,体态不如常人。仔细询问,病者家况尚好,退休生活安定,又无人际关系不睦。查体亦无阳性体征。改从调和表里,调和营卫入手。处方:柴胡10g 党参15g法半夏10g桂枝10g白芍10g 黄芩10g郁金10g 生黄芪15g炒谷芽炒麦芽各10g炙甘草5g 姜3片大枣3枚ints每日1剂,水煎分2次服。

二诊:服前方7剂后,自谓半年来,唯有此次服药的疗效好。服药后感觉诸身清爽,精神舒畅,心胸开朗,食量增加。病者誉为神药。

察其脉舌如常,血压平稳,无明显阳性体征,病者要求继服前药。遂嘱其守原方再进7剂,仍每日1剂,水煎分服。

俟后,病者三四个月未来诊。约过年之后,病者来诊,诉其每月服7剂,已坚持半年多,自觉精神振作,体态轻盈,食欲正常,睡眠良好,血压正常,脉息平和,要求赐药浸酒,以调理气血。拟用首乌、枸杞子、鸡血藤、杜仲各等分,浸白酒常饮。

随访至今,病者已年逾七旬,每月服上药5~7剂,并用药酒佐餐。面色红润,精神颇佳,饮食、二便、睡眠匀正常。病者喜称,先生所赐“保健良方”,不是补药,胜似补药。《伤寒实践论》

论:寒性收缩,表寒不解,则凝滞而束缚,必经年累,而诸身不适。肩背胀痛,关节酸疼,胸闷不快,这是太阳伤寒,表证失解之后的证状。表不解则汗不出,而有汗者,又不能自止,表不解则经阳之气,不能化汗外泄,内郁为湿而痹着,故遇阴雨低温,郁其经阳,不能外达,则沉重酸痛,全身不适。柴胡桂枝汤,还是解表为主。加黄芪,补肝脾之气,以行营卫。表解营卫行,则诸证得解。

只要治不解表,那补益气血,滋阴补肾,养血祛风所有的治法,都是徒劳。还是那句话,善治者,治其皮毛。还是那话句,这就是穿着马甲的外感病。

44体痛——刘文壅医案

王某,男,42岁,2014年3月14日初诊。3个月前淋雨后出现恶寒、发热、周身关节疼痛,就诊于个体诊所,用中西药治疗后症状未见明显缓解,遂来诊。症见汗出恶风,四肢关节及周身疼痛,伴咽干,欲饮水,恶心,舌淡红,苔薄白,脉弦细。中医诊断:体痛(太阳少阳合病)。处方:柴胡12g,黄芩12g,桂枝10g,炒白芍12g,当归12g,清半夏10g,生姜10g,大枣5枚,党参12g.3剂,水煎服,日1剂。

二诊:2剂后汗出、恶风、恶心、四肢疼痛即缓解,病情向愈。《经方临证实践录》

45全身关节炎——陈瑞春医案

罗某,女,51岁,工人。1989年4月5日初诊。病者开春以来,经常全身关节疼痛,遇阴雨则肩、肘、膝等大关节疼胀难忍,涉水则关节红肿而痛。前医以祛风胜湿药,如羌活、独活、威灵仙、防风之类罔效,又以四物汤之类养血亦未能奏效。查抗'0'、血沉,均在正常值以内。诊时所见,病者身体形寒,全身关节酸痛紧束不舒,膝关节屈伸不利,尤其以夜间关节肌肉疼痛不堪,影响睡眠,食纳乏味,二便正常,脉浮弦缓,舌苔白润。拟从调和营卫,透达风寒,稍佐祛风胜湿为治。处方:柴胡10g 桂枝10g 党参15g 黄芩10g法半夏10g 白芍10g 秦艽10g 防风10g甘草5g 姜3片大枣3枚水煎每日1剂。嘱服7剂,以观动静。

二诊:服上药后,自觉身暖舒展,不恶寒,全身轻松,关节基本不酸痛,食欲增进。服第一二剂,身有微微小汗,服第三剂不再出汗只觉身体舒适。脉缓平和,舌苔白润。嘱再服7剂,以巩固疗效。

数月后告之,两个多月的关节痛,服前药7剂已病去八九,再服7剂一切正常,一故末再复诊,已上班劳动。《伤寒实践论》

论:羌活,独活,都是发汗的表解,但此药往往是汗发出来了,而表寒却仍未解,所以有个解表方叫九味羌活汤(独活羌活汤),经常是出汗之后,而表仍未解,所以不如仲圣方,麻黄汤与桂枝汤。而麻黄汤汗出之后,有时也是表寒不去,而半日复起热,这时就是桂枝汤,解表寒。这个防风药,是泄经络之湿的,正是此湿内阻,而生的风,湿泄之后,经脉通畅,则风自止。本案全身关节疼,还是外感病,表不解而留下病根。柴胡桂枝汤,还是解表,加防风行经络之湿。

46全身关节疼痛——刘二亮医案

白某,女,45岁,2013年2月20日初诊。1周前受凉后发热恶寒,全身关节疼痛,某医院急诊科用中西药治疗后仍觉不适,遂请刘二亮老师诊治。诊见汗出恶风,四肢关节疼痛,口干咽干,恶心,纳呆,二便调,无口渴欲饮,舌淡红,苔薄白,脉弦细。中医诊断:痹病。西医诊断:关节痛。治则:解肌祛风,调和营卫;和解少阳,调理枢机。处方:柴胡12g,黄芩10g,党参10g,清半夏15g,炙甘草6g,生姜15g,大枣4枚,桂枝10g,白芍10g。1剂,水煎服。

二诊:药后汗出恶风、关节疼痛、恶心症状消失,四肢出现厥冷,大便偏干,伴口干咽干,舌淡红,苔薄白,脉弦细。改用柴胡桂枝干姜汤清上温下,重用辛温之干姜、桂枝以理微结。因患者津液损伤,大便干燥,故用白术温阳生津。处方:柴胡12g,黄芩10g,生龙牡各15g(先煎),天花粉12g,干姜6g,桂枝10g,白术18g,炙甘草6g,1剂,水煎服。

药后四肢厥逆、大便干、口干等症状消失,一切正常,病告痊愈。《经方临证实践录》

47腰腿痛(坐骨神经痛)——赵东明医案

申某某,男,51岁,1987年9月20日初诊。缘于三个月前在劳动后饮水,顿觉汗出身凉,舒服不已。但于当晚即见恶寒,发热,体温达38.3℃,汗出,周身酸重不适。午夜出现左胯酸胀疼痛,并沿左侧大腿后侧、小腿后外侧向足背窜痛。在当地卫生所口服解热镇痛药后热退痛减,但仍汗出不已。次日,复发热,并感左腿痛甚,酸重无力,步履困难。经多次封闭及针灸治疗,疼痛虽有所缓解,但终不能根除疼痛,并见每于左腿冷痛前有低热、全身不适感。先后服用中药独活寄生汤、身痛逐瘀汤等数十剂,仍无寸效,今特邀余诊治。刻诊:左侧腰胯酸痛,每痛即窜及左下肢,可沿后侧痛及足背,足不敢着地,并诉疼痛多于发热后发作,伴纳差,自汗,面色白,舌淡红,苔厚白,脉象浮弦。西医检查:血常规在正常范围,血沉:33mm/h,抗“0”阴性。直腿抬高试验阳性,环跳、承山穴处有压痛,诊为坐骨神经痛(原发性)。脉证合参,证属少阳、太阳并病,治宜和解少阳,兼以表散,柴胡桂枝汤出人:

柴胡15克,半夏12克,黄芩10克,党参15克,黄芪12克,桂枝15克,白芍20克,炙甘草6克,生姜3片,大枣5枚。水煎服,上药加水500毫升,煎至250毫升,早晚分二次温服。

服上药1剂后,患者即感痛减,效不更方,又连服5剂,诸症尽消,痊愈而归。[黑龙江中医药1990,(2):41]《伤寒名医验案精选》

论:典型的伤寒,这不是没病找病吗?大热入水,的确爽快,可但凡年长一点的都知道,身热用凉水一激,一下就能激出病。

48关节肿痛——谢富仪医案

张某,男,51岁。住院号53044,患者四肢关节肿痛反复7年,加重2个月收住院。入院刻诊:四肢关节肿胀作痛、灼热、口苦口干、头目眩晕伴发热、恶风、舌暗红、苔薄白、脉弦滑。查体:T 38.6℃,贫血貌,心肺(一),双手掌指关节、双膝关节轻度肿胀压痛。血常规:RBC 2.42 ×101,Hb 74g/L,wBC3.0X10°,N 0.66,ESR 43mm/h,RF阳性,CRP 59mg/L,抗核抗体阳性,抗ds-DNA阳性,抗Sm抗体阳性,拟诊为系统性红斑狼疮。中医辨证为风邪杂至,兼以和解清利之法治之。处方以柴胡桂枝汤加减:

桂枝10g,白芍12g,柴胡9g,沙参12g,半夏9g,黄芩9g,片姜黄10g,雷公藤10g,生姜3片,甘草6g。每日2剂,连治5日,病人诸关节疼痛减轻,体温下降,余症遂减,唯下午发热减而未已,知湿热已去,然阴虚内热未除,减片姜黄、半夏,加鳖甲、地骨皮,续进5剂,病情转机,宜调理肝肾之阴图治其本。《经方验案评析》

49腰间盘突出——娄绍昆医案

李某,男,35岁。1992年8月16日初诊。2年前,在工地劳动时挫伤腰部,引起腰腿麻痛。刻诊:瘦长身躯,痛苦面容,腰部冷痛、沉重、僵硬、拘挛,难以转侧;憎寒烦热,口苦咽干,恶心干呕,小便短涩不畅。舌淡红,苔厚黄腻水滑,脉沉弦。检查:腰部发现脊柱向左侧弯,L5棘突向右偏歪,L4 ~ L5,S1棘突周围压痛,左骶髋关节压痛并触及索状物,左腿抬高试验强阳性;X线摄片显示,L5~S1间隙变窄,已形成骨桥。诊为左骶髋关节错位引起的腰椎间盘突出症。此为风寒湿驻留太阳,由表及里,伤及少阳,致两经合病,法宜解肌散风、和解少阳、祛寒除湿。予以柴胡桂枝汤与肾着汤合方加味:柴胡、黄芩、桂枝、白芍药、党参、干姜、半夏、白术、茯苓各10g,甘草5g,生姜5片,大枣5枚。5剂。并针刺左侧环跳一穴。

3剂后,诸症始缓;5剂药尽,腰部冷痛与左腿麻木都明显减轻。

药已中的,守方继进5剂,并给予针刺、按摩。

三诊后,诸症均缓,加细辛3g,以加强散寒温经之效。数法并用,诸症渐失,1个月后恢复如初。2000年偶然相遇,见其身体健康,行动自如。《娄绍昆经方医案医话》

论:本案是柴胡桂枝汤合肾着汤加味。

50痹证——刘景琪医案

靳某,女,53岁,工人,1983年5月24日初诊。右半身麻木,头胀,心烦,恶心,头痛,口苦咽干已两年,发病原因不明。苔薄白,脉弦,痹证,太阳未罢,邪入少阳。治则:发散太阳,和解少阳 处方;柴胡24克半夏9克党参15桂枝8克白芍9生姜9克甘草9克白术18克泽泻45克,服三剂。

6月27日复诊;服药后出汗较多。于服头剂后二小时许右半身发麻和头晕等大为好转,但仍口干,脉弦。处方:在初诊方中加麦冬30克五味子9克浮小麦30克三剂,症状消失。《经方验》

51类风湿性关节炎——刘景琪医案

刘某,女,27岁,售货员,1983年4月14日初诊。全身肌肉关节疼痛已二十余天。因产后五、六天,病房内大搞卫生,门窗大开,身着甚单,为冷风所吹,当晚又用湿毛巾擦身,当夜全身肌肉关节均痛,指(趾)关节痛,头痛。现各关节肿胀,两臂不能抬举,不能抱小孩喂奶,两腿勉强能立,但步履困难,血沉第一小时末60毫米,类风湿因子阳性,口苦咽干,头痛头晕,目眩,恶寒,恶心,纳呆。舌苔白,脉弦。印象;类风湿性关节炎。辩证:产后血虚,太少两感。治则:发散表邪,和解少阳。

处方:柴胡24克黄芩9克半夏9克党参15克生姜9克甘草9克大枣8个桂枝9克白芍15克川芎9克服三剂。4月18日复诊:全身肌肉和关节疼痛明显减轻,上下楼梯已自如,左臂活动自如,右臂仍不能高举。又继服原方十五剂,关节肿消痛止,血沉正常

《金匮要略·妇人产后病》日:“指妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热,头痛者与小柴胡汤。”此案致病原因,与经文相同,疗效亦佳。《经方验》

论;本案典刑的产后伤寒。产后亡阴,则阳逆上蒸,汗出而窍开。皮毛窍开,则一被冷风吹,即病伤寒。注意,一被冷风吹,不是伤风,而是伤寒。皮毛为经阳,经阳伤寒,而寒性收缩,所以全身肌肉关节疼痛。柴胡汤解传经之少阳,桂枝汤外太阳之伤寒。

产后本身有阴阳之偏,阴阳不和,阳蒸汗泄而窍开。所以一吹冷风,即病伤寒。本有阴阳之偏,此太阳伤寒,不必三日传经,也会太阳与少阳合病。桂枝解太阳,柴胡解少阳,和阴阳。

《金匮》卷二十一,产后附方提纲;治附人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦,头痛者,与小柴胡汤,头不痛,但烦者,三物黄芩汤主之。本案即是产后自发露得风的典型医案,典型的伤寒。此风者,作伤寒理解。

52肩周炎——刘渡舟医案

于某某,男,43岁,1993年11月29日初诊。左侧肩背疼痛酸胀,左臂不能抬举,身体不可转侧,痛甚之时难以行走,服西药“强痛定”可暂止痛片刻,旋即痛又发作,查心电图无异常,某医院诊为“肩周炎”,病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满,口苦,时叹息,纳谷不香,有时汗出,背部发紧,二便尚调。视舌质淡,舌苔薄白,切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通,不通则痛也。治当并去太少两经之邪,和少阳,调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄:柴胡16克,黄芩10克,半夏10克,生姜10克,党参8克,炙甘草8克,桂枝12克,白芍12克,大枣12克,片姜黄12克。

服3剂,背痛大减,手举自如,身转灵活,胸胁舒畅。续服3剂,诸症霍然而痊。[《刘渡舟临证验案精选》1996:143~144]

按语:刘老认为,治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经,肩痛多用小柴胡汤和解;背部为太阳经,背痛可用桂枝汤治疗。久痛入络者,其血必结,可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部,头身困重而苔白腻,妇女兼见白带量多者,常用羌活胜湿汤而取效。案中所用之方为小柴胡汤与桂枝汤合方,叫做“柴胡桂枝汤”,以小柴胡汤和解少阳经中之邪,以桂枝汤解肌调和营卫,以解太阳经中之邪。

临床上,刘老常用柴胡桂枝汤治疗以下几种疾病,疗效较佳:

(1)慢性肝炎、早期肝硬化:证见肝脾肿大,腹胀,胁痛如刺,面色黎黑,舌质紫暗,边有瘀斑,脉来沉弦。化验检查见A/G倒置,TTT增高等。常用本方去人参、大枣,加鳖甲,牡蛎、土元、茜草、红花等软坚化瘀之品,坚持服药一两月,每收良效。

(2)肝气窜证:患者自觉有一股气在周身窜动,或上或下,或左或右,或前或后。凡气窜之处,每有疼痛和发胀之感。若以手拍打痛处,还可见嗳气、打嗝,其后症状缓解。本证以老年妇女较多见。

(3)风痹挟有肝气郁证:风湿性关节炎肢节烦痛的同时,兼见胸胁苦满,或胁背作痛者,而有很好的疗效。

论:本案若不传经少阳,就是太阳桂枝证。观胡希恕桂枝汤医案则知。

53身痛——彭坚医案

患者,女,62岁。患者四肢疼痛酸胀多年,遇到天气变化或劳累加重,时发时愈,饮食二便尚可。最近周身疼痛,右下肢从臀部到小腿胀痛厉害,活动稍舒,躺下尤剧,以致心烦不眠,舌淡苔薄黄,脉弦细。处以柴胡桂枝汤加减:柴胡10g,桂枝10g,白芍30g,炙甘草10g,黄芩10g,党参15g,半夏10g,生姜10g,大枣10g,黄柏10g,苍术10g,蜈蚣1条,全蝎10g。服上方后7剂后,患者臀部及小腿胀痛显著好转,全身酸痛也有改善,颈部不适,精神疲倦,舌淡,脉弦细。原方加葛根50g,黄芪30g。服上方后1周,感头颈部及上身疼痛全部缓解,精神亦好转,仅臀部留有酸胀感,脉舌同前,仍然用首诊方加木瓜30g,怀牛膝15g,薏苡仁30g,黄芪30g,当归10g。服7剂后,患者臀部的酸胀感也消失,一如常人。《经方治痹》

54疱疹遗神经痛——黄煌医医案

春节前的门诊患者依然很多。复诊的Z老汉刚坐下就说:'好多了,好多了!能睡着觉了!”他来自宿迁,患右胁肋部带状疱疹后遗神经痛,痛势甚剧如电击,每夜痛醒七八次,病已经5年多。月初来诊时,面色憔悴,一脸痛楚。1周后来复诊,已经眉开眼笑,一夜仅醒一二次,而且疼痛程度大大减轻。春节前赶来多配点药。

我给他的方是柴胡桂枝汤与大黄附子汤:柴胡20g,黄芩15g,姜半夏15g,党参10g,生甘草5g,桂枝15g,白芍20g,干姜20g,红枣20g。此方早午服用。另:生大黄10g,制附片20g,北细辛10g,附子先煎40分钟后入大黄、细辛,开盖煎煮,临睡前顿服。

柴胡桂枝汤在《伤寒论》中是一首治疗发热性疾病的方,但在《金匮要略》中则变为止痛方,被用来治疗“心腹卒中痛”。所谓心腹,包括上腹部、胸胁部等;所谓卒中痛,提示疼痛为突发性,如电击、针刺,临床上许多神经痛常常可以用柴胡桂枝汤治疗。Z老汉带状疱疹后遗的神经痛,就比较适合此方。

大黄附子汤是止痛方。《金匮要略》记载:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”所谓胁下,指腋下至腰部;所谓偏痛,不是全腹部,疼痛或在左,或在右,比较固定。

Z老汉的神经痛,与大黄附子汤证相符。

将两方分别煎煮、分别服用,基于以下两点的考虑:其一,患者夜里疼痛剧烈,大黄附子汤止痛力强,故睡前服用;其二,柴胡桂枝汤不仅止痛,也是传统的调和表里方,适用于有神经症状的免疫系统疾病,其人多见全身状况较差、情绪低落、食欲不振等。患者病已5年,不能图速效,可以柴胡桂枝汤缓图。那么,两方为何不共煎同服?因为《伤寒论》《金匮要略》中没有柴胡与附子细辛同用的例子。经方的应用,应当尊重前人用药经验,亦步亦趋、小心谨慎为好。2018-02-17《黄煌经方医话》

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