桂枝汤的加减应用(8)
现在看第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病，应当发汗，或者汗不得法，或药量太重了，或该用桂枝汤的用了麻黄汤，结果造成了“遂漏不止”。这个“漏”是什么意思？漏就是淋漓不止的意思，结果就造成汗出淋漓不止。
汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，汗出太多，就会导致阴阳两伤。有的同学会说：“老师，出汗不是流出的水吗？造成伤阴、伤津我能理解，它怎么能伤阳气呀？”其实，汗出能带出许多热量，热量不就是阳气吗，出汗的时候有许多热量外泄了，那不就是会伤阳吗。
但是，具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，这和他的身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主。如果这个病人平素阳虚的话，出汗太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，汗出太多，而导致阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤？
我们是根据它的临床症状表现，“其人恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再一个因素是因为汗出太多阳气被伤，温煦失司。下面一个症状“小便难”。什么叫难？求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来。尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，另外一方面阳气被伤，气化失司，所以才导致了小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。
下面一个症状“四肢微急，难以屈伸”。四肢轻度的拘急，活动不太利索，这是阴伤还是阳伤？应当说这仍然是阴阳两伤。因为津液被伤，筋脉不能够滋润，津液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气被伤，经脉失温的时候，也可以出现拘急痉挛。
我想我们北京冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了好长时间，好不容易回到家了，你坐的车又不是空调车，车上又是很冷，到了家里之后，家里马上给你来了一个电话，“你拿起笔来啊，把电话号码记一记”。结果，你拿起笔来之后，手不会写字了，北京人叫“冻拘挛儿了”。有这句话吧，你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，筋脉失去了温煦而造成的拘挛啊。
所以这里的原文，“四肢微急，难以屈伸”，既可以是阴液被伤，经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤，经脉失温的特征。因此，我们分析这一条，它的基本病机是什么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解，我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路，就应当阴阳双补。
但是，张仲景用的是桂枝加附子汤。他只用了补阳的药，没有用补阴的药。这是一种什么样的治疗思路呢？这是“固阳以摄阴”的思路。我们以后世医家的一句话来阐述它的机理：“有形之血，不能速生；无形之气，所当急固。”这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱，我用这个道理，来解释张仲景在这里固阳以摄阴。
“有形之阴液，不能速生；无形之阳气所当急固。”所以，仲景没用沙参、玉竹、麦冬，这些滋阴补益的药，去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴。先不让他出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用意，这种重视回护阳气的思想，固阳以摄阴的这种治疗思路和方法，特别值得我们学习与借鉴（）。
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