专访合肥市医保局局长唐世金：医保支付方式改革有效遏制医疗费用不合理增长

21世纪经济报道记者尤方明 合肥报道

2021年11月，国家医保局发布《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（以下简称《三年行动计划》），DRG（按疾病诊断相关分组付费）与DIP（按病种分值付费）两种支付方式将在“十四五”期间全面铺开。该项改革意在规范医疗机构诊疗行为，提升医保基金使用效能，减轻群众看病就医经济负担，从而推动实现“医、保、患”三方共赢的目标。

2019年5月，安徽省合肥市获批DRG付费改革国家试点城市。历经三年努力，全市95家定点医疗机构已全部进入实际付费阶段。近日，合肥市医疗保障局党组书记、局长唐世金接受21世纪经济报道专访，介绍合肥市医保支付方式改革的经验及成效。

唐世金表示，目前合肥市DRG试点工作已取得阶段性成效，特别是群众“看病贵”问题得到一定程度的缓解。2021年，17家试点医疗机构次均个人负担费用5638.19元，较2020年下降752.19元，降幅为11.77%。2022年上半年95家医疗机构次均个人负担费用为3705.48元，同比较2021年同期下降 975.07元，降幅为20.83%。

唐世金指出，2022年，合肥市在先期试点的基础上对DRG付费方案进行调整，使分组更加体现本地特色，并通过完善除外机制、支持重点学科建设等举措助推医疗机构高质量发展。

“合肥市将进一步强化DRG的运行监测，建立DRG监管考核机制，同时探索本地化的中医细分组、药品耗材单独支付、门诊APG等路径，助力巩固DRG改革的成效。我们将与医疗机构合力为老百姓提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障服务。”唐世金说。

合肥市医疗保障局党组书记、局长唐世金

三年试点，群众医疗负担进一步减轻

21世纪：自获批DRG付费改革国家试点城市以来，三年间，合肥市在DRG付费改革方面进行了哪些探索？

唐世金：三年间，合肥市通过“建立机制、完善政策、规范标准、提升能力”，不断探索推进DRG付费改革向纵深发展。

在建立健全试点工作机制方面，合肥市搭建“1+3”组织机构。“1”是成立以市政府分管市长为组长的合肥市推进DRG付费改革国家试点工作领导小组，全面领导推进试点工作。“3”是成立三个专项工作组，其一是成立由医保、医疗、系统承建商相关人员组成的统筹、综合、信息、病案、专家等五个专业协作组；其二是成立第三方督导组，委托安徽医科大学卫生管理学院对试点工作进行督导；其三是在医保经办机构内部成立试点推进小组，负责推进过程中的具体工作。

此外，合肥市还在工作调度、问题通报、专家论证等维度建立完善相关机制。领导小组办公室定期召开专题会议，通报工作进展情况，研究存在问题，推进相关工作。一方面注重收集医疗机构反馈的问题，对涉及分组技术和经办层面的问题，分别交第三方服务商、市医保中心研究解决；另一方面建成由医疗机构、高校、行业主管部门等专家组成的合肥市医保专家库，发挥临床、病案和DRG付费指导专家等的专业力量，在付费方案合理性、分组方案科学性、特病单议可行性和基础病组的适用性等关键节点进行评估论证，形成医保、医疗和第三方等多方参与的评价和争议处理良性机制，推动DRG付费各环节工作有序开展。

其次是建立一套完善的DRG付费政策制度体系。在试点推进中，合肥市建立了“1+1+N”的制度体系。

第一个“1”是指付费政策层面，印发了《合肥市2022年度医保基金按疾病诊断分组（DRG）付费实施方案》。

第二个“1”是指经办实施层面，制定了《合肥市按疾病诊断相关分组（DRG）医疗保障经办管理经办规程（试行）》，对DRG付费业务编码、数据采集、分组反馈、特病单议、审核拨付、病案抽检、考核评价、谈判协商各环节的具体程序进行了明确和规范，形成具体实施的经办标准和流程。

“N”是指配套政策层面，围绕有效实施DRG付费制定了若干配套措施，包括《合肥市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点病案抽检办法》《合肥市医保基金按疾病诊断相关分组（DRG）付费考核评价办法》《合肥市智能审核规则》《合肥市基本医疗保险定点医疗机构住院费用按 DRG点数付费特病单议实施规程》《合肥市住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费清算方案》等，搭建形成全流程完备的DRG付费制度体系。

再者，持续推进标准规范建设。认真贯彻落实CHS-DRG分组与付费技术规范要求，在四个方面推进标准规范化建设。

第一，推进业务编码规范统一。以国家医保编码贯标为契机，推进15项医保业务信息编码在我市医疗机构、经办信息系统全面落实。

第二，推进数据处理标准统一。以医保结算清单应用为抓手，强制要求将病案信息与医保费用信息标准规范上传，分组系统抓取医保结算清单数据开展分组，让医疗机构逐渐提高数据标准规范意识。

第三，推进审核规则规范统一。加强DRG智能审核系统应用，结合临床实际建立18类120项审核规则，并不断动态调整完善，保证病案首页和费用明细等核心指标有效完整、上传数据逻辑合理规范，发挥信息系统在防止高套、低套和分解住院方面等的积极作用。

第四，推进分组反馈流程标准化。建设利用DRG分组反馈系统，医疗机构对病例分组结果在10个工作日内完成反馈，经办机构在10个工作日完成审核并根据实际情况进行入组调整和特病单议。

同时，我们也注重能力建设。一方面注重练“内功”，DRG实际付费以来，累计在全市医保系统培训20余场次500余人，提高医保管理和经办部门对DRG付费的认知，熟练掌握DRG支付工具，适应DRG付费形式下的医保审核、监管、运行监测和数据分析工作。另一方面也重视强“外功”，主要是抓好试点医疗机构的宣传培训，全市组织开展了75余场次8000余名医疗机构工作人员参加的DRG付费技术和业务培训，筑牢病案、数据、分组、反馈等重点关键环节能力。

21世纪：合肥市DRG付费改革取得了怎样成效？特别是为老百姓带来了怎样的切实福利？

唐世金：目前合肥市的DRG试点工作取得了阶段性成效，具体体现在五个维度。

一是医疗费用不合理增长得到有效遏制。2021年，17家DRG试点医疗机构合肥市参保人员住院医疗总费用66.85亿元，较2020年的62.46亿元、2019年的61.40亿元分别增长7.03%、1.73%，两年平均增长4.38%，分别低于同期职工医保基金收入增幅（12.41%）、居民医保基金收入增幅（8.1%）7.86、3.72个百分点。

次均费用明显降低。17家医疗机构次均费用1.37万元，较2020年降低12.22%；次均药费较2020年降低18.07%；次均检查费较2020年降低13.68%；2022年上半年，95家医疗机构次均费用1.06万元，较2021年同期降低7.83%；次均药费较2021年同期降低18.40%；次均检查费较2021年同期降低9.90%。

二是医保基金支出压力显著降低。2021年17家试点医疗机构住院医保基金预算支出41.53亿元，较2020年的42.58亿元降低2.5%。居民医保基金年度超支已由2019年的9.3亿缩小逐步到2021年的1.85亿元。2022年上半年，95家医疗机构住院医保基金预算支出28.47亿元，与原按项目付费相比，支付差额为-1045.51万元，支付逆差逐步缩小，实现了基金预算对实际需求保持适度压力的目标。

三是医院发展质量明显提升。医疗费用结构更趋合理。2021年，17家医疗机构药占比、检查费占比明显降低，治疗费占比稳步提升，药占比、检查费占比较2020年分别下降了2.14个百分点、0.41个百分点，治疗费占比较2020年提升了 2.43个百分点；2022年上半年，95家医疗机构的药占比、检查费占比较2021年同期分别下降了3.45个百分点、0.59个百分点，治疗费占比较2021年同期提升了9.55个百分点。

CMI值稳步提高。2021年17家医疗机构整体CMI较2020年升高0.11。2022年上半年，95家医疗机构CMI值较2021年同期升高0.10。

四级手术大幅增长。2021年四级手术3.53万例，较2020年增长27.42%。2022年上半年四级手术2.28万例，较2021年同期增长6.27%。

四是群众就医获得感明显提升。医保基金实施按DRG付费后，在提升医保管理绩效和医院发展质量的同时，也促进了医生改变诊疗与处方习惯，减少了过度诊疗等不合理行为，群众医疗负担进一步减轻。2021年，17家医疗机构次均个人负担费用5638.19元，较2020年下降752.19元，降幅为11.77%。2022年上半年95家医疗机构次均个人负担费用为3705.48元，同比较2021年同期下降 975.07元费用，降幅为20.83%。

五是监管新体系业已形成。顺应DRG付费的医保支付方式改革，我市从完善病案首页质控、智能审核监管、付费结算管理、绩效考核评估等流程，实现对临床诊断真实性、诊疗过程规范性和合理性的同步监控。

月度通过大数据分析，掌握医疗机构盈余变化、病例数量、次均费用、倍率区间等数据变化，开展多维度统计分析、精准画像。

针对DRG付费模式下衍生出的高编高套、分解住院等违规行为，建立以智能审核为主、人工复核为辅、现场检查为补充的全方位、多维度、立体式的全病组审核监管新体系。同时建立了医疗服务行为评价系统，将评价结果与集采成果落地情况、违规使用医保基金情况一并纳入对医疗机构考核奖惩范围。

进一步强化DRG的运行监测

21世纪：在总结吸纳2021年实际付费经验和医疗机构建议基础上，合肥市修订了2022年DRG付费方案。与过往相比，今年的方案进行了哪些调整？

唐世金：2022年的付费方案较2021年付费方案主要进行了八个方面的调整。

一是预算合理适度增长。2022年，职工医保基金DRG付费预算以上年度医疗机构住院医保基金支出为基础，综合考核经济增长和医疗费用增长等因素确定；居民DRG付费预算以2022年基金收入为基数，扣除5%风险金后按照医疗机构上年度住院医保基金支出占比确定。职工、居民医保预留调剂金比例分别由5%、10%统一为5%比例，进一步减少居民医保预留调剂金，增加结算可用基金数。

二是分组体现本地特色。分组过程中，我市多次征求医疗机构意见，组织23名临床专家对分组方案和反馈问题比较集中的五个MDC大类病组（呼吸系统疾病，肌肉、骨骼疾病，神经系统疾病，肝、胆、胰疾病，肾脏及泌尿系统疾病）开展论证。今年的分组方案是在国家628个DRG细分组基础上，基于DRG规则，通过补全100个合并症或并发症病组、增加13个本地特殊细化分组、对国家未作区分并发症的23个DRG细化为67个病组等措施，细分为785个DRG病组，其中内科组432个、外科手术组310个、非手术操作组43个。

三是扩大固定系数病组。对治疗难度一般、各级医疗机构均可开展的病组，由2021年的15个扩大到32个固定系数病组，实行同病同价，推动分级诊疗。

四是完善除外机制。在实施特病单议的基础上，对器官移植、造血干细胞移植、人工肝、重度烧伤、特殊罕见病以及综合医院精神科住院病例固定退出DRG付费；对应用新技术、新药品等其他费用极高病例，可以申请退出DRG付费，退出病例数控制在总病例数3‰以内。

五是调整月度预结算额度。医保基金月度预结算额度由2021年的90%调整为全额预拨，减轻医疗机构资金压力。

六是落实药品“双通道”保障。参保患者住院期间在“双通道”定点零售药店医保结算金额纳入预算总额管理。

七是支持相关学科发展。通过追加点数等方式，对区域医疗中心建设、重点学科建设、开展新技术应用、中医药发展，儿科、传染病学科发展，以及多病同治（含双侧手术类）等方面给予支持。

八是设置奖惩系数。将药品耗材集采成果落地情况、医疗服务评价结果、违规使用医保基金情况纳入医疗机构综合评价内容，设置奖惩系数。今年5月份，我市在合肥医保公众号上线了医疗服务评价系统，开展对医疗机构服务行为的评价。

21世纪：在“十四五”期间，合肥市将如何根据《三年行动计划》要求，进一步推进DRG改革向纵深发展？

唐世金：合肥市将进一步强化DRG的运行监测，建立DRG监管考核机制。针对DRG付费后可能出现的医疗服务不足、低标准入院、高套高编、费用转嫁等异化医疗行为，建立监管的知识库和规则库，实现事前、事中和事后的全过程、全流程的实时监管，守好老百姓的“救命钱”，防范医保基金的安全风险。

接下来，我们还将探索合肥市本地化的中医细分组、药品耗材单独支付、门诊APG等助力巩固DRG改革的成效。对存在问题、原因分析、研究过程、解决方案、政策制定进行全过程公开费用，让医疗机构享有充分的知情权、参与权，形成良性沟通互动。合力为老百姓提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障服务。