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【方剂与医案】温里剂之四逆汤

大汗亡阳案


挚友贾君,因病不育,抱养一子,视如己出,不啻明珠尔。子近3岁,其身不高,齿不齐,行立迟,言语缓,先天不足也。一日申酉发热,体温39.4℃,请治于西医,点滴消炎液体,并滴入地塞米松一支(剂量不详),输毕归。子夜,患儿大汗淋漓,拭之不尽,瞑目沉睡,呼之不应,推之不动。急唤余诊,视其面色苍白,鼻息咻咻,全身冰冷,非仅四肢厥冷也。手撬齿观之,舌淡润滑。脉细如丝,指纹淡红,已近命关矣。观其脉症,此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴,以挽阴阳立绝之势,若阳气回复,则阴液固敛,汗自止也。拟四逆汤:附子3g,干姜3g,炙甘草3g。上药捣碎,开水煎煮,频频撬喂。及拂晓,一剂已尽,汗渐止,面微转红,肌肤四末亦温,阳气虽回,犹仍不足。改用桂枝汤以温阳益阴:桂枝4.5g,白芍4.5g,甘草3g,生姜1片,红枣3枚。翌日,诸症皆失,唯饮食不思尔。(闫云科,临证实验录.北 京:中国中医药出版社,2005)


少阴伤寒


唐某,男,75岁。冬月感寒,头痛发热,鼻流清涕,自服家存羚翘解毒丸,感觉精神甚疲,并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时,见患者精神萎靡,懒于言语,切脉未久,即侧头欲睡,握其两手,凉而不温。视其舌则淡嫩而白,切其脉不浮而反沉。脉证所现,此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚,老怕伤寒,如再进凉药,必拔肾根,恐生叵测。法当急温少阴,予四逆汤。附子12g,干姜10g,炙甘草10g。服1剂,精神转佳。再剂,手足转温而愈。(陈明.刘渡舟临证验案精选.北京:学苑出版社, 1996)


肺心病突发呼吸遁环功能衰蝎


仲某,女,77岁。2012年3月1日初诊。患者因慢性支气管炎急性感染、肺心病在当地医院住院多日,于2012年3月1日上午10时许突然出现神志不清,昏如死人,四肢厥冷僵硬,呼吸微弱,或有或无,血压测不到。当地乡镇医院认为无法挽救。亲友发现患者尚有微弱呼吸心跳,心口微温。遂求救于笔者。问明情况后,认为患者证属阳气暴脱,阴阳离绝。治宜回阳救逆。处方:炮附片90g,干姜60g,炙甘草60g,红参20g。加开水2000mL,武火急煎,随煎随灌。家人于上午约11点半开始喂药,20分钟后患者呼吸转平稳,至下午2时许,患者家人电 话告知:已经能睁眼看人,神志稍清,手脚稍回暖,但是四肢厥冷,大汗淋漓,喉间有痰鸣音。辨证:阳不敛阴,痰蒙神窍。治法:回阳固脱,化痰开窍。处方:炮附片100g,干姜80g,炙甘草60g,红参20g,山萸肉100g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,五味子6g,麦冬20g,煅磁石30g,法半夏20g,胆南星10g,大贝母10g,葶苈子10g,苏子10g,京菖蒲10g。2剂,煎服法同上。晚7时,患者家人来电告知:患者神志清楚,已经能自行坐起,并知饥索食,咳出大量白黏痰,喉间痰鸣音减轻,四肢回温,出汗减少。嘱继服上药。2012年3月2日上午8时许,患者家人电话告知:患者夜间病情稳定,神清,呼吸心跳平稳,四肢温暖,出汗停止,饮食正常。上午10时许,患者在家人陪同下,步行至 医院门诊,登门感谢并做进一步治疗。通过正常调理,患者现在已恢复如常人。
按:患者出现如此四月枝厥冷,呼吸心跳微弱,神志不清等垂死危象,当属中医阳气暴脱,阴阳离绝之证候,此种情况下治当回阳救逆为主。笔者考虑常规剂量四逆汤力量太轻,难以担当此 重任,遂大胆加大剂量,效专力宏,方有如此神效。第一剂药服 完后,患者虽然呼吸心跳平稳,但是出现大汗淋漓,乃阳气虽然 回生,但一丝残阳不能固摄阴液所致,如果不救阳固阴,病人性命将不久矣。故后方继续加大四逆汤的用量以回阳救逆,加山萸 肉、煅龙骨、煅牡蛎、五味子、麦冬等固脱养阴之品,佐以化痰开窍醒神药物,诸药合用,方能挽救生死于顷刻。患者在一昼夜 间起死回生,均是大剂四逆汤回阳救逆的功效。如此重证,如果 用常规剂量的四逆汤,犹如杯水车薪,别说救生死于顷刻,恐怕 连一点反应都不会有。 [张振宇.大剂量四逆汤临床治验3则.江 苏中医药,2013,45(1): 49-50]


长期日间发热


胡某,男,62岁。2012年2月27日初诊。患者因日间发热10余日在县人民医院住院治疗,住院期间体温最多控制2小时左右,无奈之下经人介绍前来就诊。症见:日出即热,日落即停,发热时体温在37℃~38.5℃之间,畏寒怕冷,四肢厥冷,手冷过肘,足冷过膝,无汗,口干喜热饮,纳差,大便困难但不干,苔白滑稍厚质淡红,脉沉紧细。辨证:阳气虚衰,外感寒邪。治 法:益气温阳,解表散寒。处方:炮附片30g,干姜30g,炙甘草60g,红参10g,生麻黄10g,细辛5g,山萸肉30g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,炒白术15g,焦三仙各10g。2剂。2012年3月1日二诊:发热已减轻,每日最多发热3小时左右,但仍然手足厥冷,畏寒,无汗,口干喜热饮,纳差,苔白滑稍厚质淡红,脉 沉紧细。病机治法同上,但须加强回阳救逆。处方:炮附片60g,干姜60g,炙甘草60g,红参10g,生麻黄10g,细辛5g,山萸肉30g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,炒白术15g,焦三仙各10g。3剂。2012年3月4日三诊:发热症状消失,四肢温暖,不怕冷,步行1km至我院,身上微微小汗,口不渴,纳稍欠佳,大便通畅,苔白稍厚,脉细,改健脾和中调理善后,随访至今,发热未再作。
按:患者畏寒怕冷,四肢厥冷,发热等症状本是阳虚外感之 麻黄附子细辛汤证,可为何独白日发热呢?笔者认为,患者老年 男性,阳气虚衰至极,外感后,体内阳气进一步消耗殆尽。白天 属阳,体内残阳尚可借助外界阳气与邪抗争,故发热;夜间属 阴,体内残阳无力抗邪,故不发热。口千,不思饮食,大便不 畅,苔白滑稍厚质淡红,脉沉紧细均是阳气虚衰,火不暖土的表 现。所以处方以大剂四逆汤回阳救逆,合麻黄附子细辛汤温阳解表,配以固脱健脾药物,共5剂中药即奏奇效。[张振宇.大剂量 四逆汤临床治验3则.江苏中医药,2013,45(1):49-50]


长期嗜睡


徐某,男,60岁。2012年2月18日初诊。自诉嗜睡半年余,站立也能睡着,怕冷,自觉从骨缝中透出凉气,四肢厥冷,纳欠佳,苔白稍厚质淡红,脉沉紧。在他处用桂附地黄汤等久治无效。辨证:阳气虚衰,阴寒内盛。治法:温阳救逆。处方:炮附片30g,干姜30g,炙甘草30g。3剂。2012年2月21日二诊:自诉嗜睡改善不明显,但是精神稍有好转,余无明显变化。遂加大剂量。处方:黑附片60g,干姜60g,炙甘草60g。3剂。2012年2月24日三诊:自诉嗜睡明显减轻,晚上躺在沙发上看电视 也不会睡着,怕冷,纳差等症状均明显好转,遂原方不动,继续服用,调理半月而愈。
按:《伤寒论》少阴病篇所说“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,该患者正是这种欲寐的症状。畏寒怕冷,骨缝中透凉气,纳欠佳,脉沉紧细均是阳气虚衰、阴寒内盛的表现,故治以四逆汤回阳救逆,温中散寒。按理桂附地黄汤也应有效,可为何前医用之无效呢?笔者认为:虽然辨证正确,但是患者阳虚至极,阴寒内盛,病重药轻,杯水车薪,于事无补。故而在首诊时加大了剂量,但是疗效仍然不显。二诊时加大剂量,因药力强大,方能斩关夺门,破阴回阳,起到显著疗效。[张振宇.大剂量四逆汤临床治验3则.江苏中医药,2013,45(1):49-50]


失眠


孙某,女,55岁。2007年8月11日初诊。有失眠病史20余年,近两年来明显加重,屡服中西药乏效,痛苦不堪。刻诊:每晚仅能入睡3~4小时,入睡容易,可稍睡即醒,然则入寐困难,头昏,急躁,汗多,腰腿酸软乏力,手足不温,小便色白,大便干结,舌淡苔滑,脉沉弱(尺、寸明显,关部略弦)。辨为阴寒内盛,神不守舍。治宜温补心肾,引阳入阴。给予四逆汤加味:附子15g,干姜10g,炙甘草15g,生龙骨20g,牡蛎20g,党参20g,黄连5g,茯苓10g。6剂,先以大火将药煮至沸腾,然后再以小火煎药50分钟,第二次煎煮约25分钟,合并药液,每天 1剂,每日分3次服。二诊:睡眠好转,烦躁、汗出改善,大便通畅,脉较前有力,复以前方12剂。三诊:睡眠达6小时左右,烦躁消失,头脑清醒,手足温和,自觉眼睛干涩,又以前方加 入白芍15g,菊花10g,石决明12g,菟丝子10g,沙苑子10g,6剂。之后,又服用前方20剂以资巩固疗效。2008年4月前后陪同邻居前来就诊,说其失眠未再出现,睡后头脑清醒,其他一切尚好。
按:根据手足不温、小便色白辨为寒;又根据失眠、急躁辨为阴寒内盛,格阳于上于外;因汗出、头昏辨为阳虚不固;又因 舌淡苔滑辨为阳虚不化,以此辨为阴寒内盛,神不守舍,给予四 逆汤加味治疗。方中以四逆汤温阳散寒,固摄神明,加党参益气助阳,茯苓渗利寒浊,生龙骨、牡蛎重镇潜阳安神,黄连除烦,兼防温药格拒;之后根据病情变化而又加白芍、菊花、石决明、 菟丝子、沙苑子,以使方药更好切中病情,从而取得预期治疗效 果。「司胜林,张敏,王付教授运用四逆汤辨治杂病三则,中医药学报,2010,38(3):137]


窦性心动过缓


宋某,女,48岁。2007年11月10日初诊。曾因心悸、气短等到某医院检查,心电图提示窦性心动过缓。几经中西医治疗效果不明显,近因症状加重而来诊治。刻诊:心悸,气短乏力,汗出,口干欲饮热水,手足不温,舌淡苔白,脉沉迟(48次/分)。辨为心阳欲脱证。治宜回阳固脱。方用四逆汤加味:附子10g,干姜10g,炙甘草10g,红参10g,生川乌10g,五味子5g(打碎)。6剂,先以大火将药煮至沸腾,然后再以小火煎药50分钟,第二次煎煮约25分钟,合并药液,每天1剂,每日分3服。二诊:心悸、汗出均有减轻。脉较前有力(脉率60次/分),复以前方12剂,诸症消失。嘱其服用附子理中丸4瓶以资巩固。随 访半年,一切尚好。
按:根据心悸、气短乏力辨为气虚,又根据口干欲饮热水、 手足不温辨为阳虚,因汗出辨为阳虚不固,以此辨为心阳欲脱 证,治以四逆汤温壮里阳,回阳固脱,加红参益气助阳,五味 子敛阴和阳,兼制辛热药伤津,方药相互为用,以奏其效。[司胜林,张敏.王付教授运用四逆汤辨治杂病三则,中医药学报, 2010,38(3):137]


慢性浅表性胃炎案


刘某,女,65岁。素有“慢性浅表性胃炎”病史5年,于2007年2月25日就诊。自诉近1个月来胃脘冷痛日益加重,腹胀纳差,肠鸣不止,口渴 不喜饮,大便稀溏,舌质淡胖大,苔白 滑,脉虚细弱。中医辨证: 脾肾虚寒,运化失常。治疗原则:健 脾温肾,理气和中。处方 黑附片35g(先煎),干姜40g,炙甘 草5g,党参30g,炒白术220g,合欢皮 12g,香橼 15g,三七 15g, 枇杷叶10g,橘红12g,制半夏13g,炒麦芽16g,鸡内金20g,生姜10g(切)为引。5剂,2日1剂。服用后诸症大为好转,继用上方10剂,胃脘冷痛、肠鸣消失,腹胀减轻,食欲好转,大便成形,后改配蜜丸,巩固疗效。
按:患者病程较久,结合脉症,属脾肾虚寒,运化失常。阳 气亏虚无力运化,致胃脘冷痛加重,腹胀纳差,肠鸣不止诸症频 发,此非一般温阳药益气药所及,方中用四逆汤、四君子汤、二陈汤、小半夏汤合方化裁加减,重用姜附扶助阳气,驱除阴寒。参术益气并辅以理气药,制半夏突破了常规十八反用药禁忌,燥湿降逆和胃,屡用屡效。[张永刚.四逆汤治疗胃炎体会·江西中 医药,2008,(7):46]


冠心病


傅某,男,56岁。1993年9月11日初诊。有冠心病病史,中西医治疗数月疗效不显。刻下胸中苦闷,不时作痛,痛时左侧较重,有沉重感,阴天疼痛频繁,时出虚汗,形寒畏冷,四肢不温,脊背畏冷较重,过劳则心悸汗出,气短似喘,口淡乏味, 纳谷不香,二便调畅。舌淡苔薄白,脉沉细。心电图示:T波 V3,~V5低平。辨证属少阴虚寒。遵《伤寒论》“少阴病,脉沉者, 急温之,宜四逆汤”条治之。处方:甘草6g,干姜3g,炮附子3g。上3味,以文火久煎两遍,取汁300mL,日分2次温服。避 寒就温,勿食寒凉。服药3剂,诸症减轻。续服3剂,述胸部已宽舒,疼痛已基本消失,四肢、脊背畏冷也减轻大半,活动用力仍感气短。诊其脉沉细不若前甚。上方加当归、人参各3g,连续服药半月,脉转冲和,气力增加,胸痛消失,复查心电图大致正常。[刘政,闫俊霞,孙松生·孙朝宗应用经方经验.上海中医药杂志,1998,(12):26] End


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