中医入门之阳明病(二)

今天讲阳明病外证的治疗和在上焦之“愠愠欲吐”证的治疗。

第176条，“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤”。

“伤寒脉浮滑”，无论太阳中风还是太阳伤寒，脉象显示，浮而且滑。浮脉呢表示病邪在表位的可能性大(参阅前期发表的《浅谈<伤寒论>脉法》之“浮”脉段讲解)。滑脉呢，脉形流利，津液及动力充足，属阳性证，与热相关。也就是说，脉浮滑是表里俱热。然而，“此表有热，里有寒”与“脉浮滑”所表示的脉理和证情不符，而且根据用药药性之石膏辛凉、知母甘寒来判断，此之“里有寒”是错误的。里若真有寒，当温之，岂有再用寒凉之？

所以，此条的着眼点在于，里外皆热，相较而言，特别是外更显热高。换言之，“外热高而里热浅”，针对高热，“白虎汤主之”。

第350条，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”

“伤寒脉滑”上条已释。“而厥者”，脉象虽显示有热，但手足却冰冷。“里有热”，从“脉滑”和“里有热”分析，是表里俱热，.可手足却是冰冷的，这是“凡厥者，阴阳气不相顺接”现象。但它与“四逆散证”有区别。区别在于，四逆散证是因为气机被阻造成“不相顺接”(参阅前少阳病篇之有关第318条段落)而这里是因为热的被阻造成的。按理，热性膨胀，是难以受阻的，但往往因为“热极必反(即高热)”或者患者体质特异，造成“热深厥深，热浅厥浅”现象。

所以，此条的着眼点在于，“里有热”，“白虎汤主之”。

第219条，“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿；发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”

这条要分段讨论。

“三阳合病……手足逆冷”为一大段。“若自汗出者，白虎汤主之”为一段。

此一大段又可分为三小段。

“三阳合病……遗尿”是一层意思。“三阳合病”是指太阳病、少阳病、阳明病同时合病，即有轻微恶寒、头项痛等太阳病见证之一或多见，又有“口苦咽干目眩”等少阳病其它见证之一或多见，更有“大便干硬结”等阳明病其它见证之一或多见。同时，又有“腹满，身重，不能转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿”这些症状。“腹满”类于阳明病，是气满还是宿食或是因为热暂不能确定。“身重，不能转侧”即身体感到沉重、向两边转来转去都困难"，这种表现是有“湿邪”的表现。“口不仁”即“口淡无味”，是胃肠功能障碍的表现，既可以是因为热造成的少阳病表现也可以因为寒或湿造成的太阴病表现，所以，也暂不能确定。“面垢”即面部显得脏、有一层垢，既可以是因为热灼伤津液，也可以是因为寒或湿郁积造成，所以也暂不能确定。“谵语”即讲胡话，是热造成的。“遗尿”即小便失禁，既可以是因为热造成也可以是因为机能不振造成，所以，暂也不能确定。

这里，又像第148条一样，症状多，好像杂乱无章，但运用归纳法和推理法和排除法稍加分析，简单明了。这里，仲景的辨证思路又一次跃然纸上，他是在用最原始的方法告诉我们应如何辨证。

——首选，有能确定的:有热象(三阳合病、谵语)、有湿象(身重、不能转侧)，即湿热合邪；有不能确定的:腹满、口不仁、面垢、遗尿。那么，症状虽多，但这些暂不能确定的与能确定的分别都有交集，而这些能确定的是湿热的表现，所以，可以推理出腹满、口不仁、面垢、遗尿也是湿热的表现——所以，症状虽多，本质是湿热合邪。

“发汗则谵语”又是一层意思。

前面讲过，“汗乃心之液”，发汗会使津液大量流失，津液的流失会造成筋脉脏器无所养，轻的会局部肌肉筋脉痉挛，再重点就脏器失养，出现全身性功能障碍，更重的，影响到高级神经系统而讲胡话甚至昏迷。前一小段里本就提到“谵语”，已是伤了津液了，再发汗，不加重“谵语”程度才怪。

“下之，则额上生汗，手足逆冷”是一层意思。

所谓“下之”，必是以苦寒之药攻逐病邪从大便而出。“热”邪虽有可下之时，但未到“热结”程度不可下；“湿”邪只能发汗不能下；同时，“下之”本身也可伤人津液。所以，下之后，手足无津液温养所以逆冷，津液受伤，仅有的一点热气上冲所以额上生汗，这是危证啊！

所以该大段之意是，湿热合邪致人有类“三阳合病”证候，要禁汗禁下。

“若汗出者，白虎汤主之。”，“若汗出者”，一是说明有里热，二是津液未伤或伤得不重，毕竟有汗出，而且并非仅头部有汗。既然禁汗禁下，又没欲吐而从吐而解的表现，那该从何而解呢？——白虎汤主之。

所以，本条文字虽然很多，着眼点仅在于，因内热致汗出者，白虎汤主之。

综合第176、219、350条内容，即脉滑、高热、里有热、汗自出者，白虎汤主之。

下面学习白虎汤。

"白虎汤

知母六两，石膏一斤，炙甘草二两，粳米六合。

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。"

知母甘寒，清热滋阴。"脾胃乃后天之本"，属土，万物之母，所以“知母”者"知胃为母"，可见其虽寒而清热但不伤胃。知母与黄柏配伍，知母知"后天之本"，黄柏坚“先天之本”，故知柏地黄丸中用之。敝人应用，若无知母，取张景岳意，用生地未尝不可。

石膏辛凉，解热凉血。张锡纯力主石膏用生石膏，孔伯华雅称“孔石膏”，俩人虽极倡石膏，并且石膏解热(如外显发烧、里显尿赤)及缓解牙痛有显效但“石膏妨胃”一说确是有嫌。方名“白虎”者，即取石膏之意。(《伤寒论》中还有诸如“大青龙汤”、“小青龙汤”、“真武(即玄武)汤”等的汤名，与此“白虎汤”均源于天文学“东与苍龙，西有白虎，南朱雀，北玄武”。)

粳米甘平，质厚养胃。张锡纯用山药代之，佳。

炙甘草既缓石膏之性，与辛味又合化为“阳”。石膏虽有如虎之猛，有知母、粳米制之，何患之有？

剂量——折算后的单日剂量:知母10~15克，石膏20~40克，粳米50g，炙甘草5克。

煎服法——以水一斗(今2.0kg)，米熟汤成(沸后15分钟，武火约共计半小时，汤约1.8kg)，每温服一升(单次200mI)，3次/日。

小结一下:阳明病外证用白虎汤主之。

熟背:石膏辛凉，知母甘寒，生地甘凉，粳米甘平，山药甘平。

再讲阳明病里热而显于上焦的“愠愠欲吐”证。

第166条，“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，气上冲喉咽不得息者，此为胸中有寒也，宜瓜蒂散。”

“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，气上冲喉咽不得息者”，桂枝证必气上冲，桂枝汤里用桂枝，也必有气上冲现象，第12条“鼻鸣干呕者”之干呕就是气上冲。这里，气上冲得厉害，“不得息”，刚上冲之气还没有消失，下一波又来了，以至于呼吸困难。虽然气上冲、脉也有点浮象两点均有点像桂枝汤证，但头不痛，项不强，结合气上沖的程度判断，它不是桂枝汤证。那它是什么呢？——“此胸中有寒也”。这个“寒”指水饮，凡不能温化的水饮都是“寒”。寒在哪里？在上焦，即“胸中”，极有可能在上食道内。怎么来的？中焦的热顶冲上来的，所以，中焦的热连绵冲击着没有温化的水饮裹挟着气往上直冲喉咽，以至于呼吸困难。怎么治疗？可以酌情用瓜蒂散帮助涌吐，将这些水饮吐出来。

所以，本条从气上冲的程度区别桂枝汤与瓜蒂散的应用。着眼点在于，气上冲得厉害，以至于呼吸困难，可考虑用瓜蒂散。

第324条，“少阴病，饮食入口即吐，心中愠愠欲吐、复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”

“少阴病”，同第166条近似意思，，病形像少阴病，“始得之，手足寒，脉弦迟”，开始发病时也手足冰凉，脉象也显示动能不足的迟脉和有水饮的弦脉，但它不是少阴病。为什么？“饮食入口即吐，心中愠愠欲吐、复不能吐”。上之第166条是气上冲得厉害，这条比"气上冲得厉害"更厉害，以至于饮食入口即吐，总想吐却又吐不出来。言下之意，如果想吐而吐出来了(吐之有物，如痰涎等)就会缓解。“愠愠”一词表示，本质上也是热。怎么治疗？——一是不能用下法，下法违反了机体欲驱邪从吐而解的趋势，二是可以可考用瓜蒂散以帮助涌吐。

这里，又有个鉴别证，那就是，如果膈上仅仅是干呕呢，也是寒饮，但中焦无热上冲，这个是太阴病，是虚寒证，不能攻，要用四逆汤温。寒热要分清才不会犯方向性错误。

所以，本条着眼点在于，饮食入口即吐、而且如果吐了就会缓解的话，可酌选瓜蒂散治疗。如果虽然也想吐，但吐而无物，而且吐后并不觉得缓解，加上手足逆冷的话，就要用四逆汤。

第355条“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”

“病人手足厥冷”也要与因为热引起的厥冷相区别。因为热引起的厥冷，同时会伴有感觉到饿却又吃不下，吃了就会吐出来，并且感觉到在上脘这个位置痞满不舒服，脉象也显示紧脉(是斗争激烈的实象)，这个可以考虑用瓜蒂散治疗。这个“厥冷”与前面讲到的白虎汤“热深厥深，热浅厥浅”要相区别，主要鉴别点是白虎汤证没有总想吐表现。这个与少阳病“喜呕”也要鉴别，主要鉴别点在于是否“吐之有物，且吐后稍舒”。

中医治病讲究顺势而为。因势利导有“四两拔千斤”的作用。机体驱邪是本能，驱邪自何路排出，机体本能最清楚。这虽朴素却最科学，在治疗过程中，对人体伤害最小、甚至零伤害。

《金匮要略》腹满寒疝宿食病第24条，“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。”

这条简单。上面三条或许是病邪(主要是热邪)阻碍了气机、形成了痰水等病理产物，这条直接讲是“宿食”存在于上脘。那么，必然也有“心下满而烦，饥而不能食”、总想吐、所吐物为宿食、并且吐后稍舒这些并见症，也可以考虑用瓜蒂散治疗。

综合上述四条，辅以瓜蒂散方剂药理得出结论:瓜蒂散方证的本质是热证，实证，属阳明病。是"热邪"激动宿食、痰饮类在上焦(上食道内)而显总想吐的表现。需要与之鉴别的有三个方面，即一个是“气上冲”，要与桂枝证的气上冲(“干呕”)相鉴别；另一个是厥，要与白虎汤证的热厥和四逆汤证的寒厥鉴别；再一个是“总想吐”，要与少阳病的“喜呕”和太阴病的“干呕”相鉴别。涉及需要鉴别的方证有桂枝汤、白虎汤、四逆汤、大柴胡汤、小柴胡汤等方证。首要鉴别点在于“总想吐、吐之有物、吐后即舒”，其次在于“气上冲以至呼吸困难”，最后才是“厥”。

这里涉及方证鉴别，即辨方证内涵。胡希恕讲“辨方证是辨证的尖端”是最精确之论。

大家都说“辨证论治"，究竟如何辨证论治呢？

首先，辨证离不开证据，离开了证据是妄测。证据是通过临床四诊采集的信息。

然后，通过临床收集的证据先辨寒热以定阴阳，即"凡热必阳，凡寒必阴"；有寒热错杂难辨阴阳者，暂不予置辨。进一步辨虚实。再进一步辨病位(表、里、半表半里)，辨了寒热所处的病位，结合虚实就辨明了六病(习称“六经病”)。有合病及寒热错杂者，寒多者属阴证、热多者属阳证。如此，阴阳难辨者也可分清。

阴阳既分，再辨方证。比如辨明是里、热、实、阳证，属阳明病，但涉及里阳热实证的方证很多，究竟是哪个方证呢？这就要进一步辨方证。辨方证就是先顺应机体本能选定众多相关方证，再通过比对相关方证的鉴别点与机体本能是否相符。完全相符者，即“方证对应”可原方取用；部分相符者，可予以加减化裁取用；不符者，不予取用。

上述就是辨证、辨方证的过程，也是“论治”的过程。

“瓜蒂散

瓜蒂一分(熬黄)，赤小豆一分(香豉热汤合之)。上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，稍作稀糜，去滓，取汁合散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。”

瓜蒂散

由瓜蒂、赤小豆两味主药和豆豉、热汤两味辅药组成。

瓜蒂有甜、苦两种，多沿袭用甜瓜蒂。瓜蒂苦寒涌吐祛水。

赤小豆甘平，利水解毒，消肿排脓。

豆豉咸平，为食品，解饮食毒，兼有生发之功。

热汤，此处未明言是何热汤，或为热水？

剂量

——瓜蒂、赤小豆各一分(今4克)，取一钱匕(今2克)，香豉一合(12克)，热汤七合(140克)

煎服法

——将瓜蒂、赤小豆分别捣筛后成细末再混合。取该散约2g，加入用12g豆豉140g热汤先浸后煮再泌出的汁中，一次性服下。若不吐，加稍加点量，以得快吐为有效。

禁忌

——凡失血、虚家，禁服。此禁服者，应该与禁汗者同，即咽喉干燥者、诸血家、淋家、疮家、衄家、汗家、渴家等。上述诸条文未言“主之”，而言“宜”，也是提示慎重之意，因为吐法虽是因势利导但毕竟裁伐正气、伤津耗液。

整理一下该篇要熟背的:

白虎汤

知母甘寒，石膏辛凉，粳米甘平，炙甘草甘温。山药甘平，生地甘凉。

瓜蒂散

瓜蒂苦寒，赤小豆甘平，豆豉咸平。

——庆萌堂