施今墨：各种失眠的证治
余多年临床所见之失眠有四种情况：
1、入睡不能；
2、睡眠时间短，醒即不能再睡；
3、时睡时醒极易醒觉、
4、似睡非睡，乱梦纷纭。
以病因论，可分十余种不同因素皆能导致失眠。
1、心肾不交失眠者，多属心火独炎于上而不下降，肾水亏乏于下而不能上升。心肾不协调，阴阳相隔，故不能成寐。
2、血不上荣之失眠，心主血脉，心血不足，脑失营养，亦不能睡眠。
3、脑肾不足失眠者，因脑为髓海，而肾生骨髓，脑与肾密切相关，“劳伤肾”，用脑过度，则伤肾气，肾亏则脑不足，遂不得安睡。
4、心阳亢盛失眠，心主神明，心火偏亢，阴阳不调，气不得宁故不寐。
5、阴虚不眠者，阴主津主血，津少血亏无以养心，心虚则神不守舍，难于入寐，或忽寐忽醒也。
6、阳虚不眠者，经云：“阴平阳秘，精神乃治”，阳入于阴始能安眠。今阳虚，阳不入阴故不眠，张景岳说：“阳有所归，神安而寐······阳为阴抑，则神索不安，是以不寐”。《证治要法》说：“病后虚弱及年高人阳衰不寐”，阳虚、阴虚。阴阳不协，即引起失眠，合乎现代医学认为大脑皮层兴奋、押制失去平衡而产生失眠之理。
7、《素问·逆调篇》说：“阳明者、胃脉也，胃者六腑之海其气亦下行，阳明逆、不得从其道，故不得卧也。”又经云：“胃不和则卧不安”，所以胃热、胃实、胃虚皆令人不得安睡。胃热多由于食积不消，积食生热，扰乱心神以致不眠。胃主卫，胃实则卫气盛，胃气独盛于阳，不入于阴故不眠。若胃虚亦不眠，以其虚，则胸中似饥，若无所主，得食则能卧，是其明让证。
8、胆受邪，精神不宁。肝胆相连又为表里，胆热、胆虚、胆寒皆影响于肝。胆热则肝阳亢盛，上扰清窍故不寐，胆寒则致肝虚，血不归于肝则难成眠；胆虚则易惊，精神无所主，入睡不易。
9、肝经受病，为五志七情所扰不眠者，以肝性条达宜舒展，若精神过度紧张，情志抑郁皆能引起肝郁不舒，以致调节失常，不能安卧，遂成失眠。余治失眠症中，此一类型最为多见，原因复杂，隐晦变幻，不易究诘。
此外尚有思虑伤神不眠者，气血双亏不眠者，皆可包括于上述各类型中。
至于治法，调阴阳、理气血、治脏腑、和营卫，方法众多，要在辨证施治，不用安眠类的药物，且可取得长期稳定的疗效，治病求本，体现了祖国医药学的特点。
兹将治疗方法概述如下：
1、凡心肾不交者，宜用酸枣仁汤或枕中丹及《理虚元鉴》之养心固本汤，以交其心肾。
2、血不上荣者，宜用八珍汤加朱砂安神丸，磁朱丸、以安其心神。若系虚寒，则宜用《证治准绳》之远志饮子或十四友丸以补之。
3、脑肾不足者，若为肾水亏，则用六味、杞菊、麦味地黄汤或丸以滋肾水。参以枣仁、龙骨、牡蛎等以收敛之。若是梦遗及虚怯者，则十全大补汤或丸、三才封髓丹及还少丹之属，皆可用之。
4、心阳亢盛者，心烦不眠，宜以黄连阿胶鸡子黄汤为主，加龙骨、牡蛎以敛其阴。
5、阴虚不眠者，以生津养血为先，用二冬、二地、二至、玄参、阿胶、花粉、石斛等味，以滋其源，参以安神之品，则津回神安，绮石老人有言：“专补肾水，不如补肺滋其源”，此治本之旨也。
6、阳虚不眠者，以益气为先，气属阳，益气即所以补阳，宜用参、芪、术、怀山药、石莲肉以固其气，亦即绮石老人：“阳虚之所当悉，统于脾也。”之意。
7、胃热不眠者，胃实不眠者，多系痰火为患，宜用半夏、茯苓、川连、枳实、石菖蒲以导痰化滞。王肯堂之治失眠以理痰气为第一义，盖即指此。胃虚不眠者，宜以秫米半夏汤合异功散或归脾汤。
8、胆热不眠者，宜用温胆汤去姜，仿陈修园之意以清胆中之火，甚则加胆草以折其势，火退则已。
胆寒不眠者，胆虚不眠者，用千金温胆汤。（按：此方载在《千金方》内，以生姜分量最重），《兰台轨范》说明：“大脑后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服。”又云：“方中一味生姜，已足散胆中之寒”。是以说明制温胆汤之意义，生姜散寒，兼振脾阳，胆寒散，脾阳振，自能入睡。
但近人用此方，每多去姜，此系采取《时方歌括》所载之方。陈氏并云：“二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清，而胆自宁。和即温也，温之者，实源之也。”
亦有加茯苓者，此系采用《证治准绳》治惊门内之方。
我个人体会，治病用药，贵在辨证精确，灵活运用。如系胆经虚冷，自以遵守《千金方》之法为是。如系胃有伏热，胆虽虚而非寒甚者，则不妨采取陈氏之意，是在医家临证时审度之。
9、肝为五志七情所扰不眠者，宜采用炙甘草汤，诸复脉汤、柴胡如龙骨牡蛎汤或逍遥散、十味温胆汤之类。其有因肝虚所致，可用《本事方》真珠母丸。
此外更有多梦卧不安者，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤与栀子豉汤合用，多有效；或栀豉汤、朱砂安神丸加琥珀末（按：栀豉汤本系治虚烦之法，但多梦不安者，加此二味，亦颇有效）。
又有教师、演员职业者讲演过多，伤津伤气而致失眠，以柏子养心丸、天王补心丹治之。
又有胆胃俱病失眠者，治胃无效，治胆亦无效，胆胃合治方能奏效。
更有一种久患失眠而阳痿者，则须用鹿茸、仙灵脾、故纸、巴戟天等药以助阳，睡眠即安。此即张景岳所谓：“阳为阴抑，宜养阴中之阳”之意。
本文选自：《施今墨临床经验集》，人民卫生出版社出版
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