第四章 房室肥大心电图诊断
第四章 房室肥大心电图诊断
第一节 心房肥大
P波是由两侧心房共同除极形成。心房肥大的病理改变大多数表现为心房肌的扩张，而较少表现为心房肌的肥大。依据心房肥大的部位不同，可分为左心房肥大、右心房肥大和双侧心房肥大。
一、左心房肥大
1.病因：主要见于二尖瓣或主动脉病变、高血压、慢性左心衰等。其中以二尖瓣病变最为多见，故又称“二尖瓣型P波”。
2.发生机理：当左心房肥大时，由于心房扩张，房间束传导功能减低，造成左心房除极时间延长，从而使整个心房的除极时间也相应延长。
3.心电图特点（图4-1-1、4-1-2）
（1）PtfV1（V1导联P波终末指数,即P波负相部分电压与时间的乘积）
（2）P波顶部双峰切迹，切迹可>0.04s，所谓“二尖瓣型P波”。
（3）P波时限>120ms。
（4）麦氏指数(P/P-R段) >1.6。
（5）易合并房性心律失常：房性早搏，房性心动过速、心房扑动、心房颤动，以心房颤动最常见。
图4-1-1 一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图
图4-1-2 一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图
4.鉴别诊断：不完全性左心房内阻滞：左房内氏束发生断裂、变性或纤维化时可导致左心房内不完全性阻滞。心电图表现类似“二尖瓣P波”。此种情况可见于冠心病、心肌梗死、高血压、糖尿病等。鉴别主要依靠临床资料。左房内传导阻滞可间歇发生。
二、右心房肥大
1.病因：主要见于肺心病、肺动脉瓣病变、房间隔缺损、三尖瓣病变和肺动脉高压等。其中以肺心病最为多见，故又称“肺型P波”。
2.发生机理：由于右心房除极较左心房早，且较早除极结束，故右心房肥大时，其除极时间虽有所延长，但不至于延至左心房除极结束之后。因此，整个心房除极时间不延长。但由于其除极向量向右前方增大，故P波高耸直立。
3.心电图特点（图4-1-3、4-1-4）
（1）II、III、aVF导联P波高耸>0.25mV，且PavL常倒置，P电轴可>+80度。
（2）IPIV1（V1导联P波起始指数，即P波正向部分电压与时间的乘积）>0.06mm.s。
（3）P波时限
图4-1-3 一例慢性肺心病患者右心房肥大的心电图
图4-1-4 一例三尖瓣闭锁不全患者右心房肥大的心电图
4.鉴别诊断：
(1)右房内传导阻滞：右房内结间束因缺血、变性或纤维化而传导延缓时，右房内除级时间延长，可出现肺型P波，经临床及心脏超声检查排除右房肥大外，可诊断右房内传导阻滞。
(2)一过性“肺型P波”：急性右室心肌梗死、急性肺栓塞时。主要依靠临床资料（如胸痛、呼吸困难等）。
(3)心动过速、交感神经兴奋、深呼吸使胸腔压力增高等也可引起P波电压一时性增高。
(4)低血钾：可出现P波增高变尖，但同时出现U波增高、T-U融和、T波低平等相应低血钾的心电图表现。
(5)甲状腺机能亢进。
(6)由于右房肥大常伴有右心室肥大，故诊断右房肥大时，应结合右心室肥大的心电图表现。
三、双侧心房肥大
诊断双心房肥大不像双心室肥大那样困难，因为右心房和左心房各自影响P波的不同部分。
1.病因：主要见于风心病和先天性心脏病。
2.发生机理：左、右心房发生肥大后，各自增大的除极向量均可以显示出来，而不致互相抵消。故心电图可同时呈现左、右心房肥大的P波。
3.心电图特点（图4-1-5）
(1)V1导联P波起始指数(IPI) 和终末指数(PtfV1)均异常。
(2)P波时限延长>120ms。
图4-1-5 一例扩张型心肌病患者双房肥大的心电图
4.鉴别诊断：某些先天性心脏病如畸形或伴严重肺动脉高压者，可引起右心房显著肥大，右心房除极时间延长至左心房除极之后，心电图除P波增高外，P波时限也延长，酷似双侧心房肥大。鉴别主要靠超声心动描记术。
第二节 心室肥大
心室肥大指心室肌的肥厚和心室体积的扩大。两者常同时存在，一般统称为心室肥大。心室肥厚多由于心脏收缩期压力负荷过重所致；心室扩张多因心脏舒张期的容量负荷过重所致。不论是心室肥厚或扩张都会影响到心肌的除极和复极过程，主要表现为心室除极面增大，室内激动传导时间延长，继发性心室复极异常。依据心室肥大的部位不同，可分为左心室肥大、右心室肥大、双心室肥大。
一、 左心室肥大
1.病因：左心室收缩期负荷过重主要见于高血压、主动脉瓣狭窄、冠心病等；左心室舒张期负荷过重主要见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等。
2.发生机理：当左心室肥大时，心肌纤维增粗，左心室除极面增大，因左心室的解剖位置位于左后，故向左后方向的向量势必增大，左心室除极时间也延长，在心电图表现为左室QRS波电压增高，时限增宽和电轴左偏。且由于左心室除极未完全结束时，右心室已经开始复极，致使S-T段向右偏移。
3.心电图特征（图4-2-1、4-2-2）
(1) QRS波电压增高（左心室肥大的必备条件）：可出现RV5、V6>2.5mV或SV1、V2>2.5mV；或RV5+SV1>4.0mV（女性>3.5mV）；或RI>1.5mV；RI+SIII>2.5mV；或RaVL>1.2mV或VF>2.0mV；或 RII+RIII>4.0mV。
(2) ST-T改变：左室导联的S-T段下移>0.05mV；T波低平、负正双向或倒置。
(3) 电轴左偏
(4)QRS时限延长>0.10s,但一般
图4-2-1 一例高血压患者左心室肥大的心电图
图4-2-2 一例肥厚性心肌病患者左心室肥大的心电图
4.鉴别诊断：
(1) 左心室高电压：某些健康人、特别是胸壁较薄的瘦长型年轻人。心电图无其他异常改变。
(2) WPW(B型)：可出现左心室高电压及继发性S-T、T改变。
二、右心室肥大
1.病因： 右心室收缩期负荷过重常见于肺动脉瓣狭窄、法乐氏四联症、原发性肺动脉高压、伴有肺动脉高压的房间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣狭窄等。 右心室舒张期负荷过重主要见于房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣关闭不全。
2.发生机理： 因右心室的解剖位置位于心脏的右前方，且右室壁比左室壁薄约1/3，故右心室发生肥大时，虽然向右前的向量增大，由于受到左心室综合向量的影响，QRS波群的振幅和时限可无明显变化。所以电轴右偏是右心室肥大的必备条件。
3.心电图特征（图4-2-3、4-2-4）
(1) 电轴右偏：约有2/3右心室肥大的病例超过+110度。
(2) QRS波群电压的改变：RV1>1.0mV；或RV1+SV5>1.2mV；或RaVR>0.5mV；R/Q>1；或SV5>0.7mV；V5、V6导联R/S2.5mV。
(3) V1导联可呈rS、R、Rs、rsR’、qR或V1-V6呈rS。
(4) ST-T改变：STV1-V3可下移>0.05mV；T波可倒置。
图4-2-3 一例风湿性心脏病患者右心室肥大的心电图
图4-2-4 一例先天性心脏病，法洛氏四联症患者右心室肥大的心电图
4.鉴别诊断：
(1) 左后分支传导阻滞：电轴右偏>+120度；II、III、aVF导联呈qR；I、aVL导联呈rS；V1导联无改变。
(2) 右心室高电压：少数年轻人可出现。
(3) 正后壁心肌梗死：V1、V2导联R波增高；V7-V9导联出现异常Q波。
(4) WPW(A型)：V1、V2导联R波增高，并出现继发性ST-T改变。
(5) 前间壁心肌梗死：V1-V4导联均可出现q波。
三、双心室肥大
左右心室均发生肥大时，来自左、右心室的激动电位可互相抵消一部分，故在心电图上常不易显示双心室肥大的图形，反而呈正常图形，或只显示一侧心室肥大的图形，一般多显示左心室肥大；只有约1/4病例兼有双室肥大的特征（图4-2-5、4-2-6）。故心电图常常容易漏诊。
图4-2-5 一例动脉导管未闭患者双心室肥大的心电图
图4-2-6 一例肥厚型心肌病患者双心室肥大的心电图
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