一直以来,我国淋巴瘤发病率虽然不如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等常见癌症的发病率高,但处于逐年上升阶段。我国淋巴瘤的发病率较欧美等发达国家低,但近些年来的资料显示淋巴瘤发病人数每年以5%的速率增加,十大癌症发病率排8-9位。
弥漫大B细胞淋巴瘤是国内外最常见的淋巴瘤亚型,其发病特征与人种并无特殊关联。但在国外患者中,惰性淋巴瘤患者比例远高于国内,这也是欧美国家淋巴瘤治疗效果比国内好原因之一。
惰性淋巴瘤多见于老年患者。部分国家比中国更早步入老龄化社会,因此发达国家患者中惰性淋巴瘤患者比例较高。但随着我国人口年龄结构的改变,老龄化趋势加快,惰性淋巴瘤患者人群正处于逐年增加的阶段,未来惰性淋巴瘤人群可能是我国淋巴瘤患者的主要人群之一。
R-CHOP方案治疗初治弥漫大B细胞淋巴瘤的策略优化以利妥昔单抗为基础联合6-8个周期的CHOP21化疗是初治DLBCL患者的一线标准治疗方案。多疗程的化疗提升DLBCL治疗有效率的同时,也增加了心脏毒性、化疗相关肺损伤、免疫抑制、血液学毒性等化疗相关不良反应的风险。如何优化治疗方案以达到平衡疗效和化疗不良反应,改善预后是近年来的研究热点。
既往发表在LancetOncol的RICOVER研究曾显示6周期的14天R-CHOP方案疗效并不劣于8周期14天R-CHOP方案。对21天标准方案并无相关结论,LaurieHSehn教授深入分析GOYA三期数据评估了接受标准的R-CHOP21方案6或8周期低危患者的疗效及不良反应。与6个周期相比,8个周期CHOP方案治疗并没有使低危患者获得进一步受益。因此,对于低危DLBCL患者,标准治疗可酌情将CHOP方案减少为6个周期。
FLYER研究则进一步回答了年轻、低危、预后良好的患者,是否可以在6周期R-CHOP方案的基础上进一步降低治疗强度。对于年轻、低危、预后较好的患者,减少2个周期的CHOP方案化疗也能达到预期疗效,而化疗药的毒副作用如阿霉素的心脏毒性等,会严重影响患者生活质量及远期预后,因此化疗减期对年轻患者更有优势。
来自中国的学者们尝试通过应用多柔比星脂质体(PLD)替代阿霉素减少初治患者的化疗相关心脏毒性以改良R-CHOP方案。研究入组了102例初治DLBCL和FL随机分至R-CDOP(多柔比星脂质体)和R-CHOP(阿霉素)两组,评估疗效的同时,应用N末端proB型利尿钠肽(NT-proBNP),左心室射血分数(LVEF)和心肌酶等指标评估心脏功能。结果显示,与标准R-CHOP方案相比,R-CDOP方案提升疗效的同时,也是患者改善心脏毒性的更安全的治疗选择。
复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者
临床诊疗策略
现有标准治疗方案已经能够将部分弥漫大B细胞淋巴瘤患者治愈,有近三分之一的患者会进入复发难治状态,这类患者单纯依靠R-CHOP方案无法满足其治疗需求,因此在复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤领域,我们进行了诸多探索。
在原有R-CHOP方案中,加上VP16形成R-ECHOP方案。同时改变给药方式,将原有短时间内进行的化疗,改为96小时连续滴注,力求在体内保持一个可持续的最低有效浓度。R-ECHOP的好处是能够部分克服肿瘤细胞耐药的情况,针对一些具有不良预后因素的弥漫大B有更高的完全缓解率。
对于部分亚型,如双打击、双表达等,临床中一般认为这类亚型的患者应提高治疗强度。双打击亚型的患者预后较差,因此至少需要R-EPOCH方案进行治疗,同时需要考虑疾病缓解后的移植问题。目前针对双打击患者的移植选择问题,还没有定论。部分医生认为,这类患者必须使用异体造血干细胞移植,但鉴于此类治疗风险较高,也有医生持反对态度,或考虑增加靶向药物治疗,避免异体造血干细胞移植。
今后,随着基因检测的发展,希望能够开展分子病理分型,使淋巴瘤的治疗迈向基因分型时代,进行更加精准的治疗。
免疫治疗在淋巴瘤治疗中的发展前景
随着免疫检查点抑制剂和生物标志物的不断被发现,免疫治疗将会是未来淋巴瘤治疗的重要方向之一。PD-1/PD-L1抑制剂的出现及CAR-T技术的不断被应用,代表淋巴瘤免疫治疗走向了新阶段。通过免疫治疗我们可以明显看到肿瘤退缩或缓解,因而免疫治疗受到临床医生的广泛关注,部分病人从中获得疾病缓解甚至治愈,令人对其未来发展充满期待。
遵循现有免疫治疗思路继续研究,免疫学家将会研发越来越多的免疫治疗药物,惠及患者。未来我们可能会生产出适合所有人的异体细胞产品,不需要临时抽取病人的免疫细胞进行培养扩增,细胞经过处理,不会产生排异反应,只需根据患者需要进行使用即可,这可能是CAR-T等免疫细胞治疗的理想状态。
人物介绍
张伟京 教授
主任医师,教授,博士生导师,首都医科大学附属北京世纪坛医院,血液淋巴肿瘤中心主任和淋巴肿瘤科主任,中国老年肿瘤学会淋巴血液专委会主任,中华医学会首届淋巴瘤学组专家成员,中国医学教育学会血液分会常委,中国抗淋巴瘤联盟首届常委,中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委,北京抗癌协会放疗委员会副主委,中国老年肿瘤学会(CGOS)理事会理事,中国临床肿瘤协会(CSCO)理事会理事,《淋巴瘤-白血病》《中华放射肿瘤杂志》编委等。
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