黄煌经方教学查房——壮胆第一方：温胆汤
黄煌经方大查房
病历资料
基本情况：
患者李某，男性，66岁，身高168cm，体重74kg。
入院时间：2023年2月8日
主诉：失眠多汗乏力1月余。
病史：患者2022年12月23日新冠感染后出现发热咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，于当地医院住院治疗后好转出院。嗣后出现失眠、多汗、焦虑、心悸、乏力等，自诉“出汗多，一天换10套内衣”，“彻夜难眠，有一点声音都感到担心害怕”。曾在我院门诊服中药治疗，效果不佳。
35年前因右腿外伤行手术治疗，后诊断为慢性骨髓炎，未行药物治疗。
入院后查：血常规：WBC:5.9*10^9/L，N81.3%，L14.9%。甲功七项：游离T3:4.1pg/ml。胸部CT：右肺上叶微小实性结节,右肺下叶及左肺上叶少许纤维灶。血生化、肿瘤指标、心电图、肺功能、动态心电图等均未见明显异常。焦虑自评量表：考虑存在轻度焦虑症状。抑郁自评量表：考虑中度抑郁症。汉密尔顿焦虑量表：肯定有明显焦虑。汉密尔顿抑郁量表：有中度抑郁症状。
四诊概要：
望诊：形体正常，肌肉充实，精神尚可，舌淡红，苔白厚腻。
问诊：汗多、寐差、噩梦纷扰、烦躁、纳可、二便调，体重未减轻。
腹诊：腹部平软、肌肉无紧张抵抗。
切诊：脉滑数。
黄煌教授查房
患者入院后予温胆汤加减为主治疗后胸闷心悸改善，方证相应。患者目前汗多，烦躁不安，常感惊恐紧张，思虑过多，乏力，寐差，纳可，形体适中，肌肉充实，无浮肿，二便调，舌淡红，苔白厚腻，脉滑数，仍属温胆汤证。患者生性胆怯，受新冠影响，情绪紧张益甚，发为此证。《三因极一病证方论》云：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详......或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安，（温胆汤主之）。”因此，处方仍以温胆汤治疗，剂量可适当增加。
处方：
姜半夏20g 茯苓30g 陈皮20g 甘草5g 炒枳壳20g 姜竹茹10g 生姜15g 大枣20g
以水800ml。煮取汤液300ml，分2-3次温服。
温胆汤方解
温胆汤是古代的情志病方，传统的清热化痰和胃方，具有壮胆、助眠、止呕、定眩悸、宽胸的等功效。温胆汤证以心胆虚怯、虚烦不得眠、眩悸等为临床特征，多见于精神神经心理疾病。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕；竹茹微寒，清热化痰，除烦止呕，半夏与竹茹相配，一温一凉，化痰和胃，除烦止呕；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞，陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿；煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性；甘草调和诸药。
经典方证：
1、心胆虚怯：“触事易惊，心虚烦闷，坐卧不安”，特别容易惊恐、胆小、焦虑不安，温胆汤有消除恐惧的功效，可以用于焦虑性疾病的治疗；
2、虚烦不得眠：此为睡眠障碍，多噩梦，多幻觉，温胆汤是助眠方，特别是消除噩梦。《古今医鉴》高枕无忧散，即用温胆汤加人参、石膏、麦冬、酸枣仁、龙眼肉而成。主治心胆虚怯，昼夜不睡，百方无效者。
适用人群：
1、圆脸大眼：皮肤油腻有光泽，圆脸居多，目睛大而明亮，有光彩，眼神飘忽不定；
2、胆小易受惊吓：易惊恐，易失眠，多噩梦，缺乏安全感，大多有受惊吓史；
3、易胸闷心悸：易胸闷、气短，与情绪相关。易心悸悸跳，肌肉易抽动。
黄煌教授谈汗证的经方辨治：
脾胃气虚之汗证者常伴有纳差、疲劳、肌肉松软，面肢浮肿，舌体胖大，此证多重用黄芪；阴虚盗汗者常见消瘦、大便干结、光剥苔、舌质嫩红，阴虚证当选竹叶石膏汤、麦门冬汤。水饮之汗者为水液运化失常，常伴眩晕、脐下动悸，短气而咳，方用五苓散；湿热内蕴者常手脚汗多，汗黏腻，发为黄汗，大便粘臭，方选葛根芩连汤。
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