从辅行诀看柴胡桂枝干姜汤丨一则病案引发的思考
芸菱有话说
大家还记得那篇嗓子疼，仅仅是有火吗？，李超医师引经据典，同时结合临床真实案例，用通俗易懂的语言向朋友们讲解了“咽痛和火”之间的关系。今天，芸菱再为大家分享一篇李超医师的文章。这篇文章，作者依然是从一则案例出发，结合经典，将自己的临床心得总结成文字，以飨读者。
2017年12月29日一外地女性患者线上就诊，诉肚子凉气，纳差，小腿酸痛，腹泻心慌，小便频繁，下肢酸痛，夜间脚心燥热，口渴，偶有干咳，心情郁闷，头晕恶心，舌胖大淡红苔厚略黄。
发病为2017年12月中下旬，属农历丁酉年壬子月，依五运六气而言，本年中运木气不及，《素问六元正纪大论》有言“岁木不及，燥乃大行，生气失应，……，民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄”。结合中运木气不及以及患者心情压抑，考虑为肝气升发不利，木不疏土导致腹痛腹泻，故当治以《辅行诀》小补肝汤（桂枝、干姜、五味子、大枣），辛温发散以补肝德。患者胃中觉冷，大便溏泄属中焦阳虚，脾土甘缓不及所致，当治以《辅行诀》小补脾汤（人参、白术、甘草、干姜），甘草、大枣皆甘，恐牵制升发之力，故去大枣。
少阴君火在泉，《素问至真要大论》记载“岁少阴在泉，热淫所胜，则焰浮川泽，阴处反明。民病……，寒热皮肤痛，目瞑齿痛”。六之气客气为少阴君火。《素问气交变大论》记载“终之气，阳气布，候反温，蛰虫来见，流水不冰，民乃康平，其病温”。患者心烦、脚心燥热、小便频等为少阴君火热淫于内的表现，故当治以《辅行诀》小泻心汤（黄芩、黄连、大黄）。考虑患者腹泻，故去大黄。木气升发不及则热郁于内，既可出现热伤津液之口渴、热扰心神之出现下焦湿热之小便频繁、脚心燥热，也就是《黄帝内经》所讲“肝病者，小便先黄”。邪热以上焦、下焦为主，故易黄连为黄柏。
恐辛散升发木气之力不足，加用柴胡；时有恶心，加清半夏；小便频繁且黄加用猪苓；心情压抑，依个人习惯加用合欢花。
思路大致如此，处方如下：
审方时看到柴胡桂枝干姜三味药时，忽然想起了柴胡桂枝干姜汤，条文所述“胸胁满微结，小便不利、渴而不呕但头汗出，往来寒热，心烦”等主症与患者切合，考虑自己处方中补津伤药力不足，于是添上了《金匮要略》中的栝楼牡蛎散。方子开了五付，药后下肢酸痛、小便频繁、夜间燥热及小便频繁等均改善。
原读柴胡桂枝干姜汤时把它作为治疗少阳太阴合病的方子，治疗慢性咳嗽颇有效果。今不经意间作柴胡桂枝干姜汤加减，故结合《辅行诀》重读《伤寒论》，另有收获。
条文如下：
“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
柴胡桂枝干姜汤前文为柴胡桂枝汤，后者条文中有“心下支节”症状，再往前为文蛤散、小陷胸汤、大陷胸汤等条文。且《伤寒论》131条言“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸”，结合柴胡桂枝干姜汤条文中“已发汗而复下之，……，胸胁满，微结”，可知在《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤是作为结胸相关辨治应用的。
《辅行诀》载“陶云：肝德在散。故经云：以辛补之，以酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之，适其性而衰之也。”书中大、小补肝汤二方皆以桂枝、干姜为主药，辛散以补肝德，其中小补肝汤佐以五味子酸敛、大枣甘缓；大补肝汤在此基础上加旋复花、代赭石降气机冲逆，竹叶泄郁积之热邪。而柴胡桂枝干姜汤中的桂枝、干姜可作为补肝德之主药。
《神农本草经》载柴胡作用为“气味苦、平，无毒。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，可见柴胡亦是散结气之良药。《神农本草经》黄芩作用为“味苦，平。主诸热黄胆，肠泄利，逐水，下血闭，恶创，恒蚀火疡”。故黄芩可作为治疗肝失辛散，热邪内郁之药。
栝楼根性苦寒主消渴，牡蛎性咸平主伤寒寒热，二者合用为栝楼牡蛎散，用于治疗热灼津伤，而依《辅行诀》二者则有咸苦化酸以防辛散太过之意。《辅行诀》咸苦化酸如下图所示：
如此分析，则柴胡桂枝干姜汤完全可以用于治疗肝失其德，热邪内郁，津液耗伤。（本文由李超医师原创，授权中医集结号独家发表，转载请注明作者和出处）
[作者简介]李超，男，北京中医药大学东直门医院呼吸科医师，热爱经方，师从伤寒名家张立山主任医师，多于临床中总结体悟经方之奥妙。
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