内经临床精要(病证)8.1.3.热病(寒的六经分证及治法)音频:00:00/07:26
[经文分析]
本段经文讨论热病(伤寒)的六经分证、传变规律及治疗原则。
1.六经分证及病候
本篇从经脉辨证的角度,以三阴三阳作为外感热病(伤寒)的辨证纲领,从所言六经病候看,其病变与该经脉及所属脏腑功能失调密切相关,如少阳脉循胁络耳,故胸胁痛而耳聋等。因此本篇六经分证系以经络循行部位作为归纳症状的依据,其病候可以归纳见表 7-1。
2.传变规律
本段所言六经证候还体现了伤寒由表及里,由阳入阴的传变规律;其传变次序从太阳始,依次传及阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴;而各经缓解的时间大约在受病的第七天,亦依次由太阳、阳明、少阳··厥阴,各经病候逐渐消失,病情逐渐缓解。由于从理论上言,至第六天病邪已经传遍"三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣",这亦是"其死皆以六七日之间"的原因。若病至极期传遍三阴三阳之后尚未致死,则按经脉次序逐日缓解,至第十二日以后,病邪尽退而病愈,故经文又谓"其愈皆以十日以上"。
3.治疗原则
伤寒总的治疗原则是"各通其脏脉",即通调其受病经脉及其所属脏腑气机,以祛除入侵该经的病邪,恢复其受邪气所伤而致的功能失调。"其未满三日者"表明邪尚在三阳之表,可用汗法祛除在表之邪气;"其满三日者"表明邪热已滞于三阴之里,应用泄热之法以清泄在里之邪气。该法虽指针刺治疗而言,但其原则仍适用于后世的药物疗法。体现了外感热病的治疗以"祛邪为主"的原则。
4.《内经》热病理论对《伤寒论》的影响
张仲景根据《素问。热论》"今夫热病者,皆伤寒之类也"、"人之伤于寒,则为病热"之说,认为所伤之寒为病因,发热为症状,于是按病因对疾病命名,用伤寒概称所有发热病证,因此可以说《素问·热论》是《伤寒论》的理论渊源,《伤寒论》是在继承前者的基础上,结合临床实践,丰富和发展起来的。因此两者既存在理论上的渊源关系,又体现了"前修未密,后出转精"的学术发展规律(表7-2)。
[临床运用]
1.《素问·热病》六经分证的意义
本篇的伤寒六经分证,开后世外感热病辨证论治的先河,《伤寒论》即在本篇的基础上,建立了伤寒六经辨证论治体系。但本篇所论六经病候,以经脉见症为主,且多为实证、热证;《伤寒论》则进一步从阴阳表里寒热虚实角度完善了六经分证及其辨证论治。故临床辨治伤寒,应在本篇的基础上,结合《伤寒论》有关内容全面深入辨析。
本篇所言之太阳病"头项痛、腰脊强",阳明病"身热",少阳病的"胁痛耳聋"太阴病的"腹满而嗌干",少阴病的"口燥,舌于而渴"(热化证),厥阴病的"烦满,囊缩"等,仍是六经辨证的主要依据,张仲景亦每以之作为辨证纲领,确有其临床应用价值和指导意义。
2."未满三日者,可汗而已";"其满三日者,可泄而已"
经文所言"未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。"盖因所论者为外感热病之实证、热证,故以汗、泄(泄热)为主要治法,其"未满三日",意指邪气尚在三阳之表,未曾入里结实,故可用发汗法疏散在表之邪;"已满三日"则邪已入里,故宜清泄里热。但不论汗法还是泄(热)法,其治疗目的在干"通其脏脉",即通调脏腑所络属的经脉的气机,经脉营卫气机畅通,则邪气无所居留以为患,所以《伤寒论》亦把汗、泄(清热、泻下)作为治疗伤寒两大主要方法。-一般而言,邪在表则宜用汗法,如太阳病之伤寒、中风即以发汗、解表为正治之法。邪在里,已化热者,则宜清热泻火故不仅阳明病热盛用白虎汤,少阴病、厥阴病热化证亦有清热泻火之黄连阿胶汤、白头翁汤等;若邪热入里结实,则当泻下里实热结,如治阳明里实以至少阴亢热内结之用承气汤等,均是其例,可见解表与泄热是治疗外感伤寒不可轻视的两大法门。
《经方实验录·葛根汤证(其一)》∶封姓缝匠,病恶寒,遍身无汗,循背脊之筋骨疼痛不能转侧,脉浮紧。余诊之曰;此外邪袭于皮毛,故恶寒无汗,况脉浮紧,证属麻黄,而项背强痛,因邪气已侵及背输经络,比之麻黄证更进一层,宜治以葛根汤。葛根五钱,麻黄三钱,桂枝二钱,白芍三钱,甘草二钱,生姜四片,红枣四枚。……服后顷刻,觉背内微热,再服,背汗遂出,次及周身,安睡一宵,病遂告差。
按语本例为伤寒而足太阳经脉受病,曹颖甫氏即以"项背强痛"为辨证依据,按《伤寒论》"太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之"之论为治。
《名医类案·伤寒》:孙兆治东华门安大郎感伤寒,经十余日,口燥舌干下:伤寒邪气,害人性命茫速,安可以不论之码孙至,曰;明日即已不可下,今日正当下。遂投小承气汤,遂大便通。得睡。明爽。投不明之医平。召孙至,日:明日即已不可下,今日正当下。遂平复。众人皆日:此症因何下之而您。孙曰:读书不精,徒有书尔。下,世不阳少阴一证,自利消水,心下痛,下之而您。仲景之书明有是说也。众皆钦服。安语本倒孙兆以其“口燥舌干而渴”拂其为少阴病,正莱(热论)之旨。读证为少阴热化证,元热伤阴。迫漳下泄而“心中疼。自利清水,故按《伤论)“少阴病,自利清水。色纯青,“燥者,急下之,宜大承气汤”之论,以小承气汤下少阴亢热,乃釜底抽薪之法,与《热论为可泄而已”之法亦相契合。
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