6.方剂 · 第6讲 下篇各论第一章：解表剂 第一节：辛温...

[下篇·各论]第一章：解表剂。第一节：辛温解表·麻黄汤

现在上课。这一堂呢，我们学习一个方叫麻黄汤。麻黄汤这个方，可以说呀，在学习中药的时候，对麻黄汤就有一个比较深的认识，在学习中药的时候就知道麻黄汤。同时也知道麻黄汤有几味药组成？有麻黄、桂枝、杏仁、甘草。我们想一个问题，我们在学习中药的时候，说麻黄汤，说不说麻黄汤用量呢？没有说。我们中医啊，人们常常怎样说呢？中医之谜不在药，而在量。我们学习麻黄汤，要知道麻黄汤是张仲景在《伤寒杂病论》中一个著名的一个方。这个方，我们要想把它用好用活，其中一个方面就是用量的问题。麻黄三两，桂枝二两，杏仁七十个，甘草一两。我们同学们都知道一两作为多少？作为3克。那三两就是9克，今天开的话，就可以开成10克。一两按3克计算。麻黄汤这个方在用法方面，这个方在通常情况下，要先煎麻黄。从今天临床中应用，我没有让病人先煎，而是让病人煎药的时候，时间偏长一点。我们思考一下，回想一下，麻黄汤这个方煎煮的时间大概是多长时间？35分钟左右。这个方，方的组成决定方的功用是发汗解表、宣肺平喘。根据方的功用，我们可以看出来，麻黄汤这个功用大的方面最少涉及到几个方面？最少应该是两个方面。一个是发汗解表，一个是宣肺平喘。它的药理作用是不是这样呢？今天研究麻黄汤，它其中一个作用，增强汗腺分泌，一个作用，人们有没有这样一种说法，经常感冒人们说的什么低了？免疫力低了，调整机体免疫力。

根据麻黄汤它其中有一个作用，中医说是宣肺平喘，今天的药理作用，它就是什么？解除支气管平滑肌痉挛。只要是平滑肌一痉挛，它就会出现咳喘。学习麻黄汤这个方治疗中医的证，应该是风寒表实证。张仲景把它论述是什么哩？太阳伤寒证。张仲景在《伤寒论》中第3条，他怎样说呢？他说“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”他在第35条，他怎样说呢？他说“太阳病，头痛发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”我们思考一个问题，人感冒了，在绝大多数情况下，会不会出现发热怕冷呢？它为何会出现发热呢？中医是怎样认识问题呢？它认为，人在肌表有一个气，叫营卫之气。那营卫之气受谁领导呢？想一个问题，营卫之气在某种程度上，我们可以说它相当于国家的边防部队。那边防部队受谁领导呢？军委中央。你说这营卫之气受谁领导呢？那受太阳领导。现在想一个问题，邪侵犯到营卫了，是营卫考虑的问题多，还是太阳考虑的问题多？你们说是谁考虑的问题多？应该是太阳吧？太阳。你说敌人侵犯营卫的时候，它想不想把手机这个通信给你切断？想不想把它切断？切断了，那就是经气不通。经气不通，它会出现什么？头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛。

这就是敌人要破坏的一个什么？交通、通讯。我们中医说是什么哩？邪它会壅滞经气，阻塞经气。壅滞、阻塞不通，不通则痛。我们学习麻黄汤，一定要认识到，在临床中，假如说一个人感冒了，头痛，他在绝大多数情况下，他考虑问题是首先吃中药，还是首先不考虑吃中药？同学们为何要摇头呢？同学们认识到，这个头痛不治它也会好的。再一个方面，吃点西药，或者吃一点中成药，它就怎样？它就好了。我们今天用麻黄汤，真正去治疗感冒是偏少的。有没有这样一种情况？我们在门诊上班，来了一个病人。你一问他，他说头痛。我们又一问他，感冒了没有？他说没有。他接着说了一句话，头痛是神经性头痛。他一说神经性头痛，那我们想到它属于外感病啊还是内伤病呢？它应该属于内伤。内伤头痛，神经性头痛，它能不能用麻黄汤来治疗呢？能，那是真能。举一个例子。在门诊上班，有一个女同志，我一问她，她说神经性头痛。我们在通常情况下，要问她头痛怕不怕风？她怎样说呢？她说怕风不很明显，怕冷不明显。那就是什么？头痛。在这种情况下，我们在辨证的时候，要重视抓几方面的信息。第一个信息，麻黄汤治疗的是实证，这样说吧？实证，我们要问一下，平时出汗不出汗？说的是平时，不是她跑上楼了，也不是吃饭了，引起的有没有汗出。

我们一问她，她说即便是夏天没有别人出汗多。一个概念，出汗少吧？她出汗少是什么时间呢？是夏天，如果不是夏天，那就是不出汗。这是一个要点了吧？再一个，我们在认识的时候，一定要问一问，你说一个人头痛，一定要问他相对而言，哪一个时间段头痛比较明显？我们一问她，她说到了中午这个时间头痛比较明显。中午，从张仲景的论述，它属于太阳，张仲景说是从巳至未上，一个从时间段。再一个呢，我们要问一下，平时想不想喝水？接着看一下舌质、舌苔。这样的病人在绝大多数情况下，脉象没有多大变化。我刚才所说的话，同学们辨证能不能想到我们学习的麻黄汤呢？一个太阳所主的时间吧？一个无汗吧？一个舌淡、苔白、不想喝水。把它向哪靠拢了？向寒证靠拢。我在临床中啊，对于这样的病证，通常情况下，我会这样开方的。如果我们开方，开麻黄汤觉得力量有点小，后边有一个方，是张仲景的一个方叫四逆汤，合在一起。再往后再往后，实际上还有一个方叫川芎茶调散。在临床实际中，你就用一个麻黄汤总是觉得药味少，力量有点单薄。我们治病的目的是为了什么？使病人在较短的时间内，解除痛苦。说到这里呀，使我又想到一个问题，想到一个什么问题呢？也就是说呀，你说感冒了，会不会出现鼻子不通？会吧？我们再想一个问题，没有感冒，会不会引起鼻子不通？也会。

这叫什么病？这叫鼻炎。鼻炎一般情况下，头痛不痛？一般情况下，它不痛。在二般情况下，会不会痛？会痛。如果会痛，这个鼻炎还叫什么名字？叫鼻窦炎了，用一个鼻炎就概括不了了。想一个问题，鼻炎在绝大绝大多数情况下，夏天加重的多，还是冬天？应该是冬天吧？冬天。如果这个人是鼻炎、鼻窦炎，冬天加重，我们首先也要问汗出不汗出，还要问平时想不想喝水，紧接着一看舌质、舌苔，就可以用什么方？麻黄汤。再举一个例子。在门诊上班，遇到一个男同志，他往这个地方一坐，我问他，我说你哪不舒服？他说他肾虚。我又一问他，我说你多大了？他说十九了。我又一问他，我说你肾虚多长时间了？他说加重六年了，在加重之前那差不多有十来年了。有的同学说，那可能是先天不足？他怎样说呢？他说他大概在十来岁的时候，有一天突然出现腰痛，痛得床都起不来。能不能上学？也不能上学。他父母亲把他带到了医院。想一个问题，是找中医是找西医？找西医。西医给他化验化验，检查检查，拍拍片子，腰一点问题也没有。吃点药，你说它会不会轻呢？他会轻的。那有时这个病啊，它叫一个让人疼痛得非常明显，它会不会自我缓解呢？它也会的，吃点药还可以。他说大概过了一星期多，他记得呀，他当时吃了药觉得舒服，过了一段时间它又痛了。

他说经常反反复复，经常找西医，西医总是让他拍片子。在治疗的过程中，病总是反反复复。西医大夫怎样说呢？他说你这个小孩子呀，他是肾虚，吃中药是可以的，吃西药是不够理想的。这种情况下，他父母亲忽然醒悟过来要找中医大夫。那中医大夫最起码要问，你小孩子腰痛多长时间了，也会问吃过西药没有。他父母亲异口同声说吃过西药，西医大夫说小孩子肾虚，应该吃中药。他这样一说，我去摸他脉象了，一摸脉象，脉象不虚，说不定还有点浮。你说肾虚会不会出现浮脉呢？肾虚它是会出现脉象浮的，应该是浮而无力。张仲景在《伤寒杂病论》中他明确提出来，他说“脉浮，腰痛，不能行”但是我一摸他脉象，是浮而有力。我又问他，我说你平时出汗不出？他说很少出汗。叫我想啊，如果他是肾虚，他应该不应该出汗？应该出汗吧？不出汗，脉象浮而有力，一看舌质偏淡，舌苔偏白。我在思考一个问题，我思考呀，我想在坐的同学们，最起码有三分之一的同学感冒过，有吧？你说感冒了，是不是把所有的症状都表现出来呢？它不是的。有没有有时是头痛为主，有时是怕冷为主呢？他这个人啊，我想啊，他每次感冒，他都是腰痛。叫我给他开了一个麻黄汤，他一看，他怎样说呢？他说你这个方不治肾虚。我说你怎样知道不治肾虚呢？他怎样说呢？他说他见到中医大夫给他开的方，大部分都是杜仲、川断、牛膝等等。

说到这里我们要思考一个问题，思考一个什么问题呢？就是说病人他吃中药的时间比较长了，如果他是肾虚，如果他吃了补肾的药，他应该怎样？应该在逐渐的好转，即便是先天的不足，他也应该在好转。他说呀，吃中药也没有多大作用，他就是经常要腰痛。那我怎样说呢？我也不能说人家感冒呀，那人家肾虚多少年了呀，你让人家思想改变也不容易改变过来呀。我怎样说呢，我跟他说了这样一句话，我说肾虚呀，它分老年人肾虚，中年人肾虚，还分你这个年龄段的肾虚。我说如果你是其他年龄段的肾虚，你刚才说的药，一吃效果明显。我给你开的方治疗针对的病证就是年轻人。他听听我说的，或多或少有点道理。当时呀，我想他是感冒，我给他开了好像就是三剂药，吃完。到了一周以后，他来了，他说腰不痛了，多少年来没有这样轻松过。我说你看看年轻人肾虚和老年人肾虚，用药一样不一样？他说不一样。接着我跟他怎样说呢？我说你的腰痛啊，那就不是肾虚。他问我是什么？我说是感冒，他说不是感冒。你看你和他怎样？也说不清楚。我说呀，你现在不管是感冒还是肾虚，达到预期治疗目的就行。他说他还想再补一补，巩固治疗。他说他是真不想吃了，他母亲听说他一吃感到全身轻松，感到舒服，他母亲非让他再来找我开个方不行。

你说这个有没有必要巩固？没有。我想想，我说你再过一段时间需要巩固，你过上一个月我再给你开个方。他说那现在呢，我说不需要。过了一个月，他也没有来。说着说着，过了最起码很长时间，他又带来了一个病人。什么病？他直接跟我说肾虚。当然在说肾虚之前，他首先介绍一下他的基本情况，然后他说这个人是肾虚。我问这个人，我说吃过中药没有？这个人紧接着他怎样说呢？他说这个小年轻还给我开了一个方。我仔细一问呀，这个人他是什么病呢？他是腰椎间盘突出。你说这个好治不好治？这个难度就大得多了。即便是肾虚，治疗的难度也大。他跟我怎样说呢？他说呀，我给他推荐一个方，叫他一吃不行。他说这不行还得来找我。我说你怎么还想给人治病呢？他说他当时还动了一点脑子，还真把这些药名记住了，他往这个发票后边写了这个药这个量。他觉得当时我开的方是非常便宜的。这是我们学习麻黄汤，它治疗真正是感冒是非常少的，但是他是感冒不是发热怕冷，是以腰痛，人们容易忽视的。可以这样说，今天人们一见到腰痛，大部分都想到什么了？想到了肾虚。好像腰痛都和肾虚申请有专利差不多。说着说着，到了这一学期，我在门诊上班，还真有一个男同学他去找我了。我问他哪不舒服？他说我肾虚。

接着他怎样说呢？他说经常感到腰酸、腰困、腰痛。我问他，我说你吃过什么药？他说补肾的这个药，那个药。我说吃吃怎样？他说没有体会出来。叫我一摸脉象，浮，不虚。又一问，我跟他怎样说呢？我说应该用我们学习的麻黄汤。三吃两不吃，大概吃有两周左右，达到了预期治疗目的。我们今天学习麻黄汤，首先要知道麻黄汤是治什么的？治疗感冒的。感冒，辨的证型是什么？太阳伤寒证。今天在用麻黄汤治疗太阳伤寒证是比较少的，只要病人的症状表现符合麻黄汤治疗太阳伤寒证的症状表现，经过辨证符合我们中医的证型，都可以用什么？麻黄汤。都能取得良好的治疗效果。你假如说有一个人，他怎样说呢？他说风湿性关节炎。他又怎样说呢？他说一摸凉水就疼痛，我们也可以想到什么方？麻黄汤。单用麻黄汤也有一定的局限性，应该怎样？和其他方合在一起。我们根据麻黄汤的功用，一个作用是发汗解表，第二个作用是什么？宣肺平喘。这是我们学习应用麻黄汤一个非常重要的一个方面。不要把麻黄汤治疗的作用局限在太阳伤寒证。一个非常重要的一个方面，那就是风寒犯肺证。风寒犯肺证，它的主要症状表现就是咳嗽、喘、痰，痰应该是什么颜色？是白的。口淡不渴，舌淡苔白，脉浮或者是没有太大的变化。

我们学习麻黄汤，要认识到它既是治疗太阳伤寒证的基础方，又是治疗风寒犯肺证的重要代表基础方。这个方我们在应用的时候，它治疗西医的病是比较多的。方中用药，证与方之间的关系。现在我们要认识到一个什么关系呢？认识到，麻黄它起什么作用？它就是一个大的作用，发汗解表。达到的目的就是疏散风寒。桂枝是怎样呢？也是辛温解表的药，它可以增强麻黄发汗的作用。不过我们要认识到麻黄和桂枝用量的比例关系是3:2。如果你在应用的时候，麻黄和桂枝用量是1:1，病人很有可能出汗偏多。用量要重视。第二个方面，我们在认识的时候，认识到方中用的杏仁。同学们吃过杏仁没有呢？杏仁是什么味呢？看看你吃的是什么味？你吃的是没有味，较香。我们说这个杏仁应该是什么味？应该是苦的。你吃那个是经过加工的。杏仁，古人在认识的时候，它有两个味，一个是辛，一个是苦，以苦占主要方面。它既然有辛，辛在某种程度上，有没有可能协助麻黄、桂枝发汗呢？有这种可能性吧？但是我们还要知道，它有个主要作用是什么？是降的。降，现在我们要发现桂枝和麻黄用量的比例关系，加在一起是15克，杏仁是12克。你们说杏仁它在某种程度上，有没有能力制约麻黄、桂枝发汗太过？虽然桂枝和麻黄加在一起比杏仁的量大，但是它们分开没有杏仁的量大。

就是说麻黄、桂枝如果发汗的力量不足，杏仁再助它一把力气，如果它两个出汗要想偏多，杏仁又起到什么作用？降泻一下。再一个方面，我们在认识的时候，还要认识到方中用的甘草，它所起到的作用是什么？它就是一个方面要适当的补气。为何要补气？发散的药，降泻的药，在某种程度上它都会伤什么？它都会伤气的。当然这个甘草用量能不能大？（不能）量大了，它有留恋邪气的弊端。这是我们学习麻黄汤治疗太阳伤寒证，从另外一个角度，麻黄汤，麻黄的其中一个主要作用就是平喘。它的发汗作用就是有表解表，没有表，它就干什么？它就是起到一个作用，宣肺平喘。再一个方面，我们还要认识到一个什么问题呢？桂枝这一味药，有没有治疗咳嗽这个作用呢？它是有的。有吧？《神农本草经》在认识桂枝的时候，其中一个作用，它说主上气咳逆。这就是咳嗽喘。那杏仁呢，它其中一个作用就是降肺、止咳、平喘。在这种情况下，麻黄和杏仁构成了一对是什么？一个药对，什么药对呢？宣降肺气之药对，麻黄一宣，杏仁一降，一宣一降，正好起到调理肺气的宣发肃降。甘草它本身就可以益肺气，它本身也可以协助麻黄、桂枝、杏仁祛痰。其中现在有一个药和西药配合在一起，一改进，叫做甘草片，治什么的？治疗咳喘的。

这是我们学习麻黄汤，这个方它发汗是恰到好处，既不太过，也无不及。为何没有太过？杏仁的降泻。为何没有不及？杏仁的协助。这是在发汗方面。在治疗肺的方面，肺的生理特性是宣发肃降，这个方正好是什么？宣发肃降。我们学习麻黄汤也可以把它作为治疗肺寒证的重要的一个基础方。所谓基础方，就是说在临床中应用的时候，一定还要在这个方的基础之上，进行加减变化用药。怎样，这一堂就学到这里吧？同学们休息一下。