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经方解表识未了(冯世纶)

在校读过《伤寒论》,病在表,治用发汗解表,这是简单之理,自认为早已明白。但随着临床见证增多,反复读经典,反复临床,渐感到对表证的认识远未到位,对表证的治疗远未理解。

  记得学生时期,初次跟随宋孝志老师实习,用小青龙汤治疗喘咳不得卧,显效,非常惊喜,并以此习作论文题为《小青龙汤能用于无表证的喘证吗?》。具体病例是:27岁男患者,自幼患咳喘病,15岁以后加重,经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月,前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效,用黑锡丹(补肾纳气)过两,亦不见效果。刻下症:喘咳重,不能平卧,不得已吞服麻黄素、氨茶碱以平喘。胸胀满闷,气短,痰不易咯出,吐白泡沫清痰,自感周身冷,小便频数,张口则口水流出,苔厚腻黄滑,脉沉细滑数。哮鸣音(+++)。

  因患者满口涎水,故语言不清,却不时自语:服热药后吐黄痰,则症可愈,若痰咯不出,将憋死矣!精神消沉,痛苦万状。当时虽课堂学习过《伤寒论》,但以脏腑经络辨证为主,辨证为脾肾阳虚,痰饮内阻,肾不纳气,肺气失宣,用小青龙汤(麻黄三钱(泡去上沫),桂枝木三钱,五味子三钱,半夏四钱,细辛三钱,干姜三钱,白芍三钱,炙甘草三钱)治疗,服药3剂感身热,吐痰爽快,喘减已能平卧睡觉,服一月,咳喘缓解。因认为患者是慢性长期咳喘,不属外感,温阳化饮,补肾宣肺而取显效,认为小青龙汤证无表证。如今认识到,实际是对经方理论“表”的概念认识模糊。

  通过反复读《伤寒论》后,渐知经方理论的“表”与时方理论的“表”是不同的,《伤寒论》大量内容是讲病在表或在里,治疗讲可汗、不可汗、可下、不可下,是经方治病的主要特点,正如《汉书·艺文志》所述:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”。至此,对表证概念有所认识,尤其读到《伤寒论》第41条:“伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之”,认识到小青龙汤方证是有表证的,对经方的表证引为注意。

  实际历代医家对表证有不少论及和存有疑惑,如许叔微认为:“仲景论表证,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝则治中风,麻黄治伤寒,青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉。此三者人皆能言之,而不知用药对证之妙处,故今之医者多不喜用,无足怪也”,由于对六经实质认识不清,而对表证的证治认识模糊,故对表证证治不能十分把握。胡希恕先生提出,经方治病是先辨六经,继辨方证,但怎样辨识表证的证治,怎样认识《伤寒论》和《金匮要略》中的方证六经所属,尚须不断探讨。

  又有关专著难得寻觅,只得从仲景书中探索,此前作为学习笔记,不揣冒昧撰写了《解读张仲景医学》。通过习作,不但进一步认识了六经、认识了各方证,更重要的是加深了对表证的认识。如在太阳病(表阳证)篇,归类为53个方证,是以太阳病归类,即方以类(六经证)聚,方证同条,统观这些方证可看出:其方剂的组成俱含桂枝或麻黄多见,其主要功能发汗解表,其主要适应证为表阳证,即太阳病。如进一步分析发现,这些方剂分为两大类,即以桂枝汤加减化裁的方剂和以麻黄汤加减化裁的方剂,其适应证为有汗出的中风证和无汗出的伤寒证。又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来看,桂枝汤方证为33个,麻黄汤类方证为13个,桂枝汤类方证明显多于麻黄汤类方证,这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多见,不但见于天行热病、急性病,而更多见于慢性病,故张仲景把桂枝汤方证列于全书之首。

  不过要说明的是,不论是什么病,不论是急性病或慢性病,不论是内伤和外感,当病在表,表现为单纯的桂枝汤证或麻黄汤证是较少见的,而多见合并证,或表里、或半表半里合病并病,或合并痰饮、水湿、瘀血等等,以是表现为大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤、小建中汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄加术汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸等方证。因此,仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多,虽有关表证太阳病的治疗,但为了便于了解其主治和六经病的概念,未列于太阳病篇解读,而放在相应的篇章中,如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤方证,为太阳阳明合病,放于太阴病篇;如五苓散方证,为太阳阳明太阴合病,麻黄连翘赤小豆汤方证,为太阳阳明合病,皆放于阳明病篇;当归四逆汤,为太阳太阴合病,放于厥阴病篇。习作《经方六经类方证》以六经归类分篇,亦未把这些方证都归太阳病,而放在相应的篇章中。这里也可体验到,仲景及史前医家,是通过“方以类聚,物以群分”而总结出六经证治规律。从解读本篇的方证可看到,所谓太阳病,不是指太阳经络(脉)病、或某一脏腑病;不是指特定的、个别的一个病,而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来,而表现一定的特征,即在表而病性属阳,而呈表阳证,这也即太阳病的实质,其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病,治亦须发汗解表,但因属虚寒表证,故须强壮发汗解表。

  另外,还有生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等组成的解表剂,其适应治疗方证亦属太阳病证或少阴病证。纵观《伤寒论》记载有单纯的表证有太阳病和少阴病的不同,还有与里、半表半里合病的不同,这些有关表证的证,不但存在于仲景书中,亦广泛见于临床上。

通过临床不断探索和反复阅读有关条文,越来越感到认识表证的重要性,认清表证事关治疗的成败,近有两案例感悟识表的重要性:

  一是会诊病例:患者,女,35岁。脘腹胀满多年,有硬块成条状,两横两竖,以肚脐为中心,成井字型,脐上下动悸,病重时大小便不通,导泻后大便发热感,触诊能触到膨起的肠管,怕冷,口中和不渴,喝水就喝热水,发病时不能喝水吃饭,小便调,大便一天一次,不成形,舌淡苔白,脉沉弦。初诊用苓桂枣甘汤和厚姜半甘参汤,无效反而加重。

  问其无恶寒、口干、头痛等症,告知为太阴茯苓饮方证,服之即安。这一例的经验教训是:未读懂《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”,是讲表不解气上冲,是有表证的方证;此案脐上下动悸是水饮为患,纯属太阴无表证,用桂枝解表当然不效。

  二是救治干燥综合征后期病案,具体病案是:某女,67岁,患干燥综合征16年,2011年4月15日起常规服用强的松治疗。6月2日出现发热,门诊中西药治疗效不佳,6月27日住院治疗,诊断为干燥综合征、肺纤维化合并感染、Ⅰ型呼吸衰竭、系统性硬皮病、高血压、心包积液、青光眼等。治疗用百定粉针、硫酸依替米星抗感染、痰热清注射液、甲泼尼龙片、雷公籐多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、盖三淳等治疗,维生素C、B6营养支持。中药以清热化痰、疏风润燥法,以清燥救肺汤、青蒿鳖甲汤加减治疗。一月后,咳嗽吐痰好转,他症无明显变化,仍汗出发烧体温每天波动于37.5℃~38.5℃。院内外多次会诊,结论谓干燥综合征后期,治疗加激素量、布洛芬而烧不退,患者慌恐不可终日。刻下症见:眼干,口干但欲漱不欲咽,汗出身热(37.5℃~38.5℃),汗落则恶寒,全身皮肤发紧,刺痛但按之不痛,头痛,耳鸣心烦,眼干甚无泪液,每日用人工泪液10余瓶,每1~2日去眼科清除脱落角膜细胞,左舌根灼痛、溃疡,双腨拘挛,大便干3日一行,神疲乏力,四逆,舌苔光,舌质暗红,脉细弦数。

  辨证为表里合病呈太阳阳明太阴合病,治以解表清里生津,服一煎,热除,大便畅,腨挛已。患者感到有生的希望,后随证治之五个月,症状及化验结果皆明显好转。同行好奇者急索其方,见是桂枝甘草龙牡加术芍汤(桂枝10克,炙甘草10克,生龙骨15克,生牡蛎15克,生白术30克,白芍30克),此能退烧?不解其意。这里须细读经典联系临床,本案治验的关键:一是本案有表证,是表里同病;二是解表取微汗。

  认清本案有表证甚为重要,患者发热汗出2月不退,眼干、口干、汗出身热、恶寒、全身皮肤刺痛按之不痛、头痛、耳鸣心烦。读《伤寒论》48条可明:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗……若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人烦躁,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。”本案汗出多、恶寒、周身皮肤刺痛、按之不痛、头痛明显,为太阳病证不罢;又据口干、烦躁明显,可知为二阳合病。其证治还可由《伤寒论》118条得到启发:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”读懂这一条是非常重要的,原文是说:本来是太阳病,病在表应以发汗解表治疗,错误的治疗反以火逆、烧针、攻下造成烦躁,主要原因是大伤人体津液,不但使症不解,还引邪入里,形成太阳阳明合病,故使人烦躁;《伤寒论》有许多条文还记载了不正确的发汗,亦致人烦躁如第29条、147条、157条。由于误治造成本方证,不论是古代还是现代临床屡见不鲜,本例是常见典型,其特点是:长期用大量激素、布洛芬,西医谓正确治疗,而中医认为这是不正确的,大发汗使表不解而里热盛,因而症状反应为口干、眼干、心烦、发热、汗出恶寒、大便干、腨拘等,具体病情是:表不解里热盛,并见津血虚而致腨拘挛、大便干,即呈太阳阳明太阴合病的桂枝甘草龙骨牡蛎加术芍汤方证。

  本案解表清里生津血、解表退烧更是突出经方特点:后世疾病分外感、内伤,致使一些人认为慢性病无表证,经方认为不但急性病有表证,而且慢性病亦有表证。头痛、恶寒、汗出发热、皮肤刺痛,为表阳证中风证,治疗必以桂枝汤类方发汗解表,治疗不注意解表是错误的,西药用大量的布洛芬等过度发汗,使汗大出表不解,且津伤入里,使病情加重,前医不重视48条所论,用养阴清热重剂只治里,不注意解表,因而热不退。这里要特别注意的是,发汗解表要恰到好处,不能发汗太过,《伤寒论》有多处记载,反复强调不可发汗太过,如第12条桂枝汤煎服法中记载:“煎取三升,去滓,适寒温,服一升……遍身漐漐微似有汗者益佳”;第35条麻黄汤煎服法:“煎取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗”,第38条大青龙汤煎服法:“煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。”第48条:“二阳并病……如此可小发汗。”《金匮要略·痉湿暍病》第18条:“若治风湿者,发其汗,但微微似出汗者,风湿俱去也。”强调解表是“微似汗出”。本案长期大量服布洛芬,大汗出不但使表不解,而且致使里热盛津血虚,治疗这种表证,不但要小发其汗,更重要的是要同时清里热,养津血,故能使热退,并使其他症状好转。

  由以上两案可知,临证识表是非常重要的,治表主以发汗,当无表证用发汗治疗,徒伤津液加重病情;当有表证时,不注意解表,使病情缠绵不愈,因此,必须重视表证的证治。

  《伤寒论》详细记录、总结了前人有关表证证治经验,如能用心解读,心领神会,多能学以致用。但实践说明,对表证证治的认识并非易事,一者是前人文献记载不集中、不全面或不详,或传抄有误、或缺乏认识,如桂枝茯苓丸只有《金匮要略·妇女妊娠病》篇一条记载,症状只强调了瘀血,其他症状很不明确,以药测证,桂枝以解表降冲逆。又如《伤寒论》第106条:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”桃核承气汤方证有表证吗?方中桂枝的作用是什么?又如乌梅丸中有桂枝、柴胡桂枝干姜汤中有桂枝,它起解表作用吗?……这些都值得我们深思。对表证的认识,对药物作用的认识,对表证的治疗,古今并未十分明确,并未十分完善,需要后世经方医家在临床中反复总结经验,反复探讨提高认识,以逐渐完善其证治。

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