刘爱民教授皮肤病辨治典型案例分享(10)
整理：李静文
指导：刘爱民
一般情况：
患者男性，48岁，2019年4月26日来诊
主诉：
全身泛发瘙痒性丘疹、丘疱疹、红斑10余年，加重1月
治疗前照片：
现病史：
患者十年前无明显诱因后背皮肤瘙痒，抓之出成片较密集丘疹，逐渐发展至全身，皮损以丘疹为主，可见疱疹。长期外用药膏（具体不详，以消字号药膏为主）及口服抗过敏药物，可减轻病情，但不能控制复发。现症见：颈项部、背部、躯干两侧胁肋部及腰部泛发较密集丘疹、丘疱疹，瘙痒，可见抓痕，皮损加重无明显季节性。纳眠可，大便质干，2-3天一行，小便正常，舌质淡，苔白厚腻，脉细。
诊断：
西医诊断：湿疹
中医诊断：湿疮
证型：阳虚湿热兼肝经郁热
治法：温阳除湿，疏肝清热
首次方药：
二诊：
药后瘙痒减轻，皮损减轻，有少量新出丘疱疹，舌尖稍红，苔薄腻，淡黄，脉右细左可。阳虚得以温复，湿热尚存，处方调整为疏风除湿清热为主，辅以温通。
三诊：
药后皮损消退，未见新出皮损，背部出几个红丘疹（毛囊炎），舌质淡，苔薄白，脉弱。以下方巩固疗效。
治疗后照片：
按语：
由四诊得知，患者素有阳虚之象。患者此次皮损初春加重，遇热及夜晚瘙痒加重，提示外有寒邪，内有蕴热，结合舌脉，为阳虚水湿不化，寒束而湿热蕴肤之候；结合皮损分布特点，以后背及躯干两侧、腰部为主，病在太阳，少阴及少阳。治疗上非辛温无以化湿，非苦寒无以除湿热，故刘爱民教授以麻黄附子细辛汤以开腠解表，合桂枝以通阳化湿，重用茯苓以淡渗利湿，合赤小豆清热利湿，苍术、陈皮以燥湿健脾助运，合柴胡以疏展气机，则气行湿化，纵观全方，温阳与通阳并举，则“阳光一出，阴霾四散”，佐以黄柏苦寒之品清热除湿，则阳和通腠，湿热得除，皮损得消。二诊皮损减轻，阳气得复，而湿热仍存，改为祛风除湿清热为主，辅以温通，终使湿热祛除，阳气恢复，皮损消退而愈。
刘爱民教授治疗顽固性湿疹的辨证思路与治疗体会
湿疹是皮肤科常见病、多发病，顽固性湿疹则是一般方法难以奏效者。湿疹的病因病机十分复杂，其辨证治疗也最能彰显功底、思路与方法。若辨证有误，或用药不妥，轻者不见丝毫疗效，重者导致病情加剧。
刘爱民教授经多年临床经验的积累，提出湿疹的病机主要责之于湿，其病情反复不愈的原因在于湿热难除，治疗上需要结合皮损辨证以及季节-脏腑-经络-部位四位一体的整体辨证，勿忘温阳通阳，方获佳效。
结合皮损表现，为较密集丘疱疹者，提示湿郁在表，宜用辛散流动之剂，或辛散与清利结合，使湿邪自外、内同时排出。其中以阳郁为主者，方用麻黄连翘赤小豆汤、三仁汤、五苓散等方；偏阳虚者，酌加黄芪、干姜、黑顺片等温通之品。对于皮损长年不愈，色暗红，粗糙、增厚，则宜辛润而泽，既要照顾到患者局部的湿毒瘀胶结的一面，又要注意到整体阳虚的一面，治疗上给予清热除湿，活血化瘀的同时，要培补脾肾，补益气血，温补阳气。
如结合湿疹发病的季节，如冬季湿疹，宜温法为先，对于此型湿疹用清热利湿之品往往无效，多有阳气不足的一面，患者素体阳虚气化不利，水湿内停，外加风寒紧束，毛孔闭郁，湿郁化热，走于肌表，则为湿疹，因此温阳、通阳非常重要。若形寒怕冷，舌淡苔白腻，皮损色黯者，阳虚已极，径可以大温为主，干姜、黑顺片、桂枝、麻黄为主药，酌加白鲜皮、地肤子等；若舌苔黄腻，湿热并重者，则温清并举；若湿重热轻者，在益气温阳的基础上兼清利湿热，用黄芪、桂枝、黑顺片、防风、苍术、薏苡仁等药。
结合皮损分布的部位、所属脏腑经络，如手足部湿疹多责之于脾虚，治疗上宜健脾渗湿，勿忘通阳。脾主四肢，脾虚运化失职，则水湿随经流于四肢，进而形成手部或足部湿疹。若皮损表现为深在性水疱，或伴有纳差，便溏者，径可健脾渗湿，脾健则水湿自去，若培土健脾已久，水湿依然不化者，宜加温通之品；若皮损干燥、肥厚、皲裂者多系脾虚日久，湿未尽去而阴血已亏，肌肤失养所致，此时养血润肤固然重要，但不可忘记健脾袪湿，阴血亏虚为果，脾虚湿蕴，气血生化乏源为因，用药宜消补兼施，动静结合。
参考文献：
1.刘爱民.顽固性湿疹的辨证思路与治疗体会[J].中医学报,2010,3(25):509-510.
医学博士，主任中医师
个人简介：
二级教授
主任中医师
医学博士
博士研究生导师
河南省名中医
国家自然基金评审专家
河南省干部保健局特聘专家
河南省中医院皮肤科名誉主任
河南中医药大学皮肤性病研究所所长
中华中医药学会皮肤科分会常委
中国民族医药学会皮肤科分会副会长
中国整形美容协会中医美容分会副会长
中国中医药研究促进会皮肤性病分会副会长
河南省中医药学会皮肤科分会主任委员
世中联中药养颜分会副理事长
日本九州大学皮肤科访问学者
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