伤寒论50-54条

五0、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。五一、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

五二、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。五十条分两部分，前半部分说的是用麻黄汤发汗解之，后半条说的是因为血虚，发汗则动血，不可用麻黄汤来发汗。紧接着条文五一、五二补了两条麻黄汤的条文，插在这个地方有没有更深的含义，我看不出来。因为从语境上说，五十条“脉浮紧者，法当身疼痛，以汗解之。”已经暗示这正是麻黄汤证。按照祖师爷惜字如金的特点，为什么还加两条麻黄汤的条文？难道只是字面上的意思，告诉咱们麻黄汤证有可能不是紧脉，而仅是浮或浮数？当然临床中的麻黄汤证不一定都是浮紧的，就是说不一定都是紧脉。没有紧脉的麻黄汤证，自然会病的轻一些。换个角度，以时间线索来说，一开始如果是麻黄汤证，脉浮紧，然后变成了不紧，但浮而数或者只有浮，这也说明这个病在慢慢减退。因为紧脉代表一种严重的、明显的寒邪闭表，闭郁住了所以才紧。现在变成数脉（气血鼓动速度快的一种脉象为数），这说明由严重的闭郁之象变成了气血快速鼓动之象，说明寒邪闭表被气血鼓动开了，即将化散。如果再由浮数变成只有浮，就可理解成病情在进一步减轻。说明这个人没吃药，抵抗力很强，其正气自解。也有可能是吃药之后，脉象发生这种变化。初学者在练习脉法的时候可以在吃药前、吃药中、吃药后，分别去号脉，可以慢慢的积累出理论诊断和实质的经验。麻黄汤证由紧脉变成不紧，然后变成数；再由数变成不数。不数说明气血鼓动都不需要了，邪气弱后正气即将收兵，所以它不在强烈鼓动。说一下数脉。数脉的含义是气血快速的鼓动，那为什么会出现这种快速鼓动？两个方向的原因：一是邪，邪气太盛，有热邪或者风邪，快速鼓动了气血,这种数脉是病脉，它反应的是邪气反应出来的脉象；还有一种是正气鼓动气血去攻邪，这个数脉则是正气发动的。咱们习惯上认为由正气发动的数脉往往伴随某种虚象。什么道理？以原有的速度无法提供足够强的气血，所以它必须要加速，类似一种补偿机制。久病高血压必带虚症，血压之所以升高，也是由于这种补偿机制。所以单治实证治不好久病高血压，而虚证治起来又很麻烦、很慢，这就是为什么高血压治疗起来那么麻烦。临床中遇到的所有需要长期服用降压药的那些高血压证，全都是带着虚证的。因为单纯的实证高血压，实证解后血压也就降下来了。本条文“尺中迟者，荣气不足，血少故也。”这种情况不可以发汗，它指的是不能发大汗，以防汗出动血、汗出伤津液，或者汗出伤阳，伤了正气，因为在里已经有虚证了。不能发大汗的意思并非是不能以发散法来治之。如果一个里虚的病情，不管阴虚还是阳虚，又得了寒邪闭表，还是要用发散法治。只是不能让患者出大汗，因为大汗伤身。所以此处的意思是不要大汗伤身伤阳，但是该用发散法还得用发散法，这块千万不要有局限性的理解。那不禁要问：不能发大汗，该用发散法的时候还得发散，该怎么处理？这得分情况，要看是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤。然后再拟定先治什么，后治什么。当然这是比较复杂的情况，通常临床中不会这么复杂。真遇到阴阳两伤，寒邪又闭表的。你必须去反复斟酌是先复其阳，还是先复其阴，还是先发其表，因为都是重病，甚至重的只剩下一口气了。一般是三阴里有一点虚，又虚的不那么厉害的时候，使用发散法没有那么危险。咱们先说，伤了里阳的情况下，不能用大汗法，以防伤到里阳。那么这种情况是太阳少阴并病，皆为寒所伤，而表有寒邪闭郁，基础方就是麻黄附子细辛汤。这个病人能病到少阴，那么太阴也好不了，所以在少阴篇，麻黄附子细辛汤的条文后面紧接着麻黄附子甘草汤。麻黄附子甘草汤相对于麻黄附子细辛汤更兼顾太阴，因为它用甘草替代了搜剿里寒的细辛，其攻寒的力量弱了，巩固中土的力量强了，因为甘草入中土。李可老先生教给咱们一张方子，专门处理这么一种情况，非常好用：太阳少阴并病；同时太阴也受损；三阴还是虚的，这个虚不但津液虚，阳气也虚。方子是用麻黄附子细辛汤合上党参、乌梅和枣。这个方子简单说就是对于在里阳气和津液虚的人，用麻黄附子细辛汤的话，害怕搜里发表攻寒力量过强，患者扛不住，所以加了党参补中焦、补脾胃。加了枣，以补顾脾胃的津液。枣和乌梅则可以进一步巩固津液。另外乌梅还能牵制麻黄的发散力。此方运用于平时阳虚的人，平时爱怕冷、手脚容易凉，手足不温，平时受凉了容易拉稀。这种体质的人，得了风寒感冒或者寒邪闭表感冒，一律可以用李老给咱们提供的这个方子来处理。当然，平时阴虚的人，平时有内热的人，或是受了外感风热之邪、热邪，兹不在此方证治。那么咱们再考究一下，太阳少阴并病都受了寒邪，脉象如何？即有可能是沉脉，也有可能是浮脉。在临床中见到沉脉，就可果断使用麻黄附子细辛汤。而麻黄附子细辛汤证出现浮脉的时候，则要得知患者有足寒的症状，身上虽然在发烧，在疼痛，也脉浮，但是脚是凉的。这也符合少阴寒证的特点，下焦阳气不足，所以全身都发出热来，但唯独脚还是凉的。如果脉也不沉，脚也不凉，那就不太好判断是不是太阳少阴同时受寒的麻黄附子细辛汤证。就可先解太阳，之后再看他有没有少阴症。接着往下讲，如果三阴里虚，表现为津液、血的亏虚，怎么处理？其实前文已经给出一个方法，就是桂枝二麻黄一汤。不要认为桂枝汤只是用来治太阳病的，因为在太阴篇里只出现了桂枝汤和桂枝汤的变方。祖师爷这么写书，就是告诉这咱们桂枝汤是治太阳病的一个主方之一，至于其他的太阴病的方子，祖师爷都插到别的各篇条文里了。如果津液虚的比较严重，使用桂枝二麻黄一汤仍然有所顾虑，可以选择用小建中汤加麻黄、杏仁，说白了就是麻黄汤和小建中汤的合方。如果你担心麻黄发散过度，可以用香薷来替代麻黄。香薷的发散力要弱于麻黄，香薷这味药有发汗解表的功效，却不似麻黄俊猛，能开散脾、胃、肺，能辛散肺气，能解表，同时它还能开散脾胃的郁滞。当然也可以配合上苏叶使用，苏叶也有散表寒的作用，也能开散胃气。其背后的原则，就是让发散之力、散表之力慢一点、柔和一点。本来用一剂麻黄汤就能把在表的这点寒邪闭表给散掉，现在慢一点，用两付或三付，使用更和缓的方法和药物。这样的好处是不伤里、不伤正。因为有些病其本质上治疗起来就快不了，甚至这些快的方法有可能给患者造成以后的某种麻烦。本节最后提出一个问题，供大家思索，就是五十条中“假令尺中迟者”，尺脉现出了迟象，那寸脉和关脉呢？人体有没有可能出现寸脉、关脉的速度跟尺脉的速度不一样呢？还是说此处的尺脉迟象，并非指脉跳的速度，而是指脉道之中血流量的强度不同？提出一个疑问，供大家思考。

五三、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。

五四、病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

这两条从字面语境简单的来看，就是告诉咱们临床中有这么一种汗证：没有什么其他的三阴证的病证，但也不是明显的太阳病，没有太阳病外感感冒那些症状规律，但就是时不时的出一身汗。祖师爷告诉咱们这是容气不和，怎么处理？用桂枝汤调和营卫。那么要讨论一下什么叫营卫不和以及造成营卫不和的原因是什么，还有营卫之气是如何形成的。如果这些都不知道，就不知道何为营卫不和。卫气的功能是卫外固里，即要保护人体不受外界所侵，同时还要固住体内，使体内的阳气、津液和血不要外越。等阳气津血运到体表，完成了很好的濡养皮毛、或者散热这些功能之后，阳气、津血还要回头、内收回来，如此循环往复。这个濡养全身的功能就是营气，给太阳层面提供濡养的这个功能，就是太阳的营气。太阳的营气是由太阴生成、通过少阳疏利、阳明再加热、继续达到太阳，所以其来源是中土。在咱们这个课程开篇讲整体观论的时候，其实已经提及。此条文处，咱们更细致的讲一下。饮食进入胃肠，必须有足够的燥热力量，才能将饮食中的营养和水分吸收。吸收以后运送到所需的藏腑部位，则需要有足够的推动力，这个推动力咱们称之为疏泄力或是正气的风。正气的风是归肝和胆协同管理。平衡调动全身的营养该去哪，是归脾来管理。所以如果脾虚弱了，这种全局的管理能力变差了，那么营养物质吸收完了之后，不能运送到所需藏器，则化为湿或是化为水病、饮病、痰湿病。接收不到营养或阳气的藏器则表现为一种虚像。各藏器如果想发挥正常的功能必须阴阳平衡。当脾的阴阳平衡的时候，就可以完成运化输布相应的功能，那么肠胃吸收的营养和水分就可以运到所需之处。比如通过三焦系统运送到肺，肺再受到心脏热量的加持，将之气化蒸腾，形成富含热量和阳气的津液，这个津液又送到体表（肺主表），则构成了太阳卫气的一部分来源。另外一部分的来源就是通过膀胱经的气化功能。人体吸收的水分经过使用、运化，最后形成废水排到膀胱。膀胱还要再次利用一遍，再把这些水分加温、加热、气化蒸腾，然后送到三焦经和膀胱经，分别输布到体内与体表。送到体表的这一股充满阳气的津液就是咱们说的太阳卫气的另一个主要来源。运送的力量称之为营气。运到体表保护周身的力量，称之为卫气。脾做为一个后台大管家，他的力量称之为中气，后世医家也称之为胃气。中气、胃气、后天之本说的都是这个东西。当津液从肠胃里吸收了之后，通过三焦的输布，上承于肺的过程中，中途会经过胃，如果胃的阴阳失衡，比如胃火大盛，那这股上升的津液就会被过度加温，其结果就是变成太热的津液，那么就会表现为热证的倾向。当然也有可能因为胃部太干燥，而这些水分被消耗掉了大部分，往体表运输的津液不足而现干燥诸证。反之如果胃的热量不够，这股津液在上奉路过胃的时候，加温不足，就会导致运送到肺家或者运送到体表的津液热量不够，病人就会表现为平常怕风怕冷，表阳不足这些倾向。津液是这个道理，阳气也是这个道理，如果胃家热量不够或者胃寒，那么要往体表运输的这股热量到胃这里，给胃增加热量还不够，何况体表，也会造成表阳不足。咱们可以粗略的总结一下，如果脾的运化力有问题，或者胃家有问题，那么太阳的功能就好不了。因为无论太阳的津液还是太阳的阳气都得脾胃协同合作才能完成，这是两个至关重要的藏腑功能。还不仅如此，三焦如果不通也运不到体表，或是运送受阻。哪一经出问题或是哪一藏腑出问题，就会呈现出其相应的症状规律，咱们就是通过这些症状规律反过来判断是哪一经的问题、哪一藏腑的问题。脾胃的能量、热量从哪来？从心和心包，所谓火生土。心包的热量是心给的，心的热量是肠胃从食物中吸收完水谷精微之后，由脾控制着，把心需要的能量、热量、营养物质运送给心。心把这些营养物质转化为强大的热量，然后输布全身。人体就像一个工厂或者一个社会，有生产有消费，生产完了要消费，除了消费还要做一些储备，这些储备就是肾藏精的功能。身体什么地方物资突然短缺，就要用储备调出来，这个储备就称为先天之本，咱们医家用肾精、精元、元气这样的词汇来描述他。人呱呱坠地出生时这一点精元的储备，是由母体给予的，之后就得自力更生了。打个比喻，出生的小鸡，屁股后面还带蛋黄。几天之后，蛋黄消化干净了，小鸡也该吃饭了。吃饭之后就得自己消化吸收储存补充。母体给的那点精元就是那点蛋黄，直接决定了这个生命未来能否健康。说到营养和水分等这些有形的、物质形态的储备都好理解。阳气是如何储备的？就是储备那些脂肪、碳水化合物，在需要的时候可以随时拿出来燃烧、转化为热量。用医家的术语就说阴生阳，有形化无形。为什么？因为这些脂肪或碳水化合物是有形的，燃烧起来化为热量，热量是无形的，所以称之为阴生阳。各个藏腑都需要一定的阳气，有的需要的多，有的需要的少，但总需要阳气，有了阳气才能完成各自的工作，比如肠胃能够吸收水分，脾能吸收运化。这就好比工厂生产产品需要电力，所以阴和阳就是这种相生相化的关系。明了这一系列的藏腑协作关系之后，临床遇见疾病，就是在这些环节找哪出现了问题，哪是短板，这就是藏腑学说的运用。而六经学说，化繁为简，不需要了解复杂的藏腑协作关系，只需要抓住各经发生故障的时候所产生的规律性症状，也可以解决很多问题。学六经则要学其化繁为简的这种高概括性的思维；学藏腑则要学其细腻。这样既能把握整体，也能把握细节，整体高屋建瓴，细节追根溯源，精细操作。再回过来看五三、五四条文，桂枝汤治营卫不和自汗出是什么道理。此时分析就容易多了，太阳卫气从哪来？从中土来。中土包含脾胃，通过少阳运达太阳。当中土和体表太阳之间的运转、运化失常的时候，就是此处的营卫不和。祖师爷给的方法是用桂枝汤调和营卫，其实咱们讲了半天，大家多少就能发现小柴胡汤或者柴胡桂枝汤也能治此证。因为属于营卫通行失常，有可能是虚，或阳气虚或津液虚，自然可以用桂枝汤调和。桂枝汤有很好的养津液的功效，又能把阳气和津液带到体表，能调和营卫。还有一种情况是运输的通路失和。通路不畅就是少阳不畅，所以小柴胡汤或者柴胡桂枝汤是针对通路不畅。从条文语境来看，本条更多的是在说津液和阳气有些虚弱的情况。但咱们要知道营卫的通路不畅，也会出现这种失自汗出，营卫不和的情况，那就是少阳证，柴胡方。在此还需要再提一下桂枝汤。桂枝汤不仅仅是一张可以增强太阳阳气和津液的方子；也不仅仅是治太阳风寒感冒的方子；其实桂枝汤也是治脾的方子；治太阴病的方子。尤其在太阴篇条文，具体出的方子只有桂枝汤和桂枝汤的两个变方，然后再没有出现其他方子。只提到了“宜服四逆辈”，并没有说四逆辈什么方子，指的是那一大类的方子。太阴篇遗失了多少，咱们不知道，但从现存的太阴篇来看，就列出了桂枝汤和两个变方，分别是加白芍、加大黄。那么咱们不禁要问，桂枝汤治的是太阴病的什么病？即是运化力不足，桂枝和白芍的配合，有升有降，可以恢复太阴的运化力、升降之力，所以这构成了治太阴虚证的主要底方，就是桂枝汤的加减变化。脾阳不足的增加点桂枝，脾阴不足的增加点白芍。增白芍就很容易想起小建中汤，要让脾生血、脾统血的能力恢复加当归，有了当归建中汤；脾气不足的加黄芪，有黄芪建中汤，这些都是桂枝汤方的加减变化。还有后面条文马上就要出现的新加汤也是这类方法。通过恢复太阴，增强太阴的运化力，才能真正治疗太阴虚证。治疗脾虚，还有一些变化的方法，比如脾气虚了加人参，脾的燥不足加白术、脾家津液不足视情况加山药、黄精、地黄。治疗久虚、久损病，一定要以治脾为中心环节，在太阴虚损的前提之下，太阳的虚弱是不可能治好的。那就不难得知，当一个患者出现这种营卫不和，失自汗出，虽“藏无他病”，但是要知道这类体质的患者快得太阴病了，桂枝汤其白芍和桂枝的组合，正是体现了内经中从阳引阴、从阴引阳的方剂运用典型代表，所以桂枝汤被称为群方之祖。本节最后插一点知识，脾的运化力也是需要木气的疏泄推动力的，所以咱们在使用桂枝汤增桂、增白芍的变化来治疗脾阴脾阳的时候，把柴胡汤法增加进去，有助于增强脾的运化力。不要觉得这两个方剂轻浅，当组合起来并加味化裁，能真正的实现从阳引阴、从阴引阳而恢复脾的原动力。治疗那些久病虚损，攻邪根本没有后劲，攻邪药发挥不了什么作用；补正，一补就滋腻，那么就用桂枝汤法和柴胡汤法。先慢慢的恢复一些脾的原动力，当正气足一点的时候，身体就能生产出更多的气血。有了更多的气血，正气巩固到一定程度，身体自然会发动攻邪，那个时候邪气的症状规律会表现的更为清晰明了，然后再随之攻邪。往往需要几个回合，才能将邪气撼动。这是我们治虚损久证的常用方法，因为虚损久证没有快刀斩乱麻的方法，所以一旦得了这种病，真的很麻烦，不论找哪个医生治都是效果不佳，有的是一段时间貌似有效，然后又无效了。治一段时间发现始终无效就是因为正气太虚，邪气又太盛，除了一点点的巩固地盘、一点点的消磨邪气，没有其他方法。因为这种病不能快速见效，基本导致了临床不可治。所以当那些猛攻猛补的方法失效的时候，不妨想想桂枝汤法合上柴胡汤法，增桂、减桂、增芍、减芍，配合养脾的、养气的、驱寒的、滋阴的、通行的药物来逐渐巩固阳气、逐步巩固津液、逐步生成津血、利用缓法徐徐图之。