（十）麻黄附子细辛汤——无脉症，便秘，水气浮肿，肾病水肿

患者，女，37岁。患者于1979年体检时发现两上肢无脉，血压测不到，自觉胸闷胸痛，头晕，视物模糊，游走性关节疼痛，曾发生过昏厥。后诊断为多发性大动脉炎（头臂干型），经治疗症状略有好转。1989年初病情反复，晕厥4次，每次持续5-9秒，神志不清。患者先天不足，肝肾亏虚，温煦无权，经脉痹阻，故除无脉见症之外，尚有脉道塞流之症，如胸闷头晕、昏厥之象，舌紫舌底静脉紫黑，苔薄。治以温阳宣痹，活血通脉。处方：淡附块9g，炙麻黄9g，桂枝9g，细辛4.5g，莪术9g，干姜2.4g，威灵仙15g，王不留行9g，川芎9g，红花9g，炙甘草4.5g，人参鳖甲煎丸（吞）9g。前方加减，服药3个月，临床症状全部消失，脉微触及，原法巩固。

按：多发性大动脉炎按风、寒、湿、热、毒而分型。因于风者多脉道鼓起，狭窄前端有跳动怒张之象；寒者主凝敛收引，狭窄远端冰冷；湿者肢体重滞无力，舌苔白腻；热者烦躁；因于毒者每有破溃之处恶血外溢。然病机仍不离乎气滞血瘀。临床治疗本病当分阶段用药：活动期用四妙勇安汤加越婢、忍冬藤、虎杖之类；稳定期用黄芪桂枝五物汤合麻黄细辛附子汤；半活动期用血府逐瘀汤、补阳还五汤，可据情酌用三棱、莪术、没药、海藻，甚则用水蛭研粉吞服。本例寒凝血瘀，故用麻黄细辛附子汤加味，仿仲景当归四逆复脉之法，投药3月，诸症亦瘪，仍需续方攻坚。《经方治痹》《经方治验心血管疾病》

友人保襄臣之围人张茳人，极壮健，因夏日割草，途遇暴雨，周身尽湿，因而寒闭数日不大便。医认为火，用承气汤以下之.仍然不通，两目反为发赤，尚谓火重，不能即通，还须再下，但人极困意，饮食不思，睡床呻吟。余往座谈，怪而问之，述其所以。余曰：何妨，请我一治，欣然乐从。诊其六脉沉细兼迟，余曰：误矣。此乃寒闭，并非火结，所服承气汤是以水投水.何以能下？余用麻黄细辛附子汤外加干姜以温之，遂谓明日即能大便矣。服之果然，随用理中汤调理而愈。（《温氏医杂》上册）《名医经方验案》

肺心病心衰

杨某，女，50岁，退休工人，1980年6月20日初诊。全身浮肿已三年，气短，怕风，不能平卧已六个月.1970年曾在某医院诊断为肺心病心衰，经治疗后好转。以后每年秋季发病，喘咳，气短，心悸，春暖后好转。近三年来病情加重，不能劳动，因病退休。四季均喘，浮肿长年不退，每年至×医院急诊室抢救达四、五次。自去冬病情加重，浮肿日增，已无法送至医院，端坐呼吸，颈静脉明显怒张，两脚与小腿呈橡皮样肿，皮肤粗糙呈鱼鳞状，胸腹膨满，腹围165厘米，大腿粗80厘米，小腿粗60厘米。肝大至肋下5横指，有压痛；剑突下跳动明显。听诊两肺布满干湿啰音，三尖瓣有1级收缩期杂音。须氧气吸入，每日食量不过二两，饮水不能超过890毫开，多饮则喘憋更剧。每日尿量不过500毫升。半年来每日服酉药地高辛，注射速尿、鳞茶成。曾服中药五皮饮加五苓散并加椒目、防己、车前子、泽兰、砂仁、黄芪皮等三十余剂，效果不显。近半月来伙食更少，喘憋更剧，夜不能寐，病至垂危，已备后事。化验检查：硫酸锌浊度试验（5.5），转氨酶正常，血浆总蛋白6.7克%，白蛋白3.1克%，球蛋白3.6克%，非蛋白氮45.5毫克%，尿蛋白（+++），管型（+），红细胞（+ +），舌质紫红胖大，舌苔黄厚腻，脉沉紧。印象：水肿。辨证：太阳少阴两感，肾阳衰微，水邪泛滥。治则：温阳发散。处方：麻黄9克 炮附子8克细辛3克三剂。

二诊：尿量增加，纳增，心悸、气短、怕风好转，舌苔变薄，脉沉紧。处方：桂枝9克生姜9克甘草9克大枣8个麻黄9克炮附子8克细辛8克竹叶12克 白茅根30克桑皮9克 六剂。嘱患者家属记每日液体出入量。

三诊：浮肿大减，尿量剧增，750~1750毫升。纳增，日食四两左右，咳喘大减，西药完全停用。舌苔变薄，脉沉紧。处方：二诊方加双花80克 连翘15克大腹皮12克炒杏仁9克 服十五剂。

四诊：已能自己下地活动，夜睡平卧，腰围110公分，腿足浮肿大减，喘咳止，纳增，日食八两，体力增加。苔薄白，舌质红，脉沉有力。处方：枳实9克白术18克：水煎服，日一剂。

五诊，服枳术汤二十剂，浮肿消退，食睡良好，已能坚持一般家务劳动。腹围80厘米，大腿43厘米，小腿40厘米。服药前不能穿鞋，现穿38号布鞋。肝界锁中线肋下三横指，仍有压痛。肺部无啰音，心脏杂音同前。剑突下仍跳动明显，能听到杂音。颈静脉怒张大减。化验：硫酸锌浊度试验及非蛋白氮在正常范围，血浆总蛋白6.8克%，白蛋白4克%，球蛋白2.8克%，尿蛋白（+），红细胞（+），脓细胞少许。

此可调肺心病至为严重者，已十数日不眠不食，靠吸氧等方法维持，气息奄奄，人命微浅，服中西药久未效。初诊只用麻附辛汤，药味如此简单，剂量也不大，三剂即救起沉病。次诊用桂枝去芍药加麻附辛汤，此汤为《金匮要略·水气病》方，为治疗阳气衰弱，大气不转所致的气分病，能通阳补中、逐饮散寒，利尿止喘效果更著，最后以枳术汤治。治疗时间不到两个月，已能恢复家务劳动，由此可见经方之妙。《经方验》

论：外感浮肿水气病，西医的确诊，不是肺心病心衰，就是肾炎。这两种病名，一听很吓人。秋凉闭其孔窍，所以秋则发病，春风泄其皮毛，所以春则病减。此是水气，风水皮水之病，治则当发汗或利小便，发汗则气降化水，利小便则水升化气，气水互化，则水不生。

由不同原因引起的肾脏疾患，临床上以水肿、低蛋白血症、大量尿蛋白及高胆固醇血症为主要表现，在中医属水气病或水肿的范畴。如为太阳少阴两感病，用麻黄附子细辛汤，辄收良效，曾治二例，效果满意。

邱某，男，50岁，化工厂干部，1981年12月9日初诊。两腿浮肿，全身无力，低烧，背部恶寒，腰痛已半月。化验：尿蛋白（+ ++），非蛋白氮41毫克%，血胆固醇450毫克%，血浆总蛋白4.4克%，球蛋白1.9克%，白蛋白2.5克%，血压120/80毫米汞柱，两腿有凹陷性水肿，眼睑轻度浮肿，尿量减少，纳呆。舌淡苔白，脉沉细。印象：水肿。辨证：阴盛外感，水气泛滥。治则：温阳发散。处方：麻黄9克炮附子8克细辛8克六剂。

1982年1月10日诊：服药后浮肿消退，纳增，全身较有力。尿蛋白（-），血胆固醇220毫克%，血浆总蛋白5.1克%，白蛋白8克%，球蛋白2.1克%。苔白脉沉细。上方继服三剂，又继服金匮肾气丸巩固疗效。《经方验》

鞠某某，女，55岁，1982年2月16日初诊。患“慢性肾炎”已十余年，时轻时重，反复发作。十年前患感冒，咽喉痛，后全身浮肿，腰痛，当时诊断为“急性肾炎”。近来浮肿较剧，胸腹膨起憋胀，气短，手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿，纳呆，全身无力，腰痛，怕冷以背部为甚，下午低烧37.5℃，尿常规化验：蛋白（+++），白细胞（+），红细胞（+）。舌淡，苔薄白，脉沉浮。此太少两感之证，治用麻黄附子细辛汤。处方：麻黄9克，炮附子3克，细辛3克。

服3剂，全身浮肿及胸腹膨胀消退，气短大减。尿常规：蛋白（十），白细胞（一），红细胞（一）。又服6剂，尿常规化验正常，随访半年无复发。《经方验》1987：115~116]

按语：本案既有恶寒发热等太阳表证，又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”，附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”，细辛辛温，专走少阴，能行水气而润肾燥。三者合用，温散兼施，表里同治。《伤寒论名医验案精选》

李某，男性，年龄四十二岁。病水肿症三个月，曾先后经五皮、五苓、羌活、防风散，车前、木通等利尿药多剂，均未获效，乃延业师颜芝馨诊治。时患者忌盐已久，胃不思纳，精神疲惫不振，动则气促，目眶浮肿似卧蚕状，腹鼓膨大，按之软而不胀，两足浮肿，大便溏薄，小溲短少。察其面容苍白，舌质淡白而苔薄白，诊脉沉迟。询其起病原因，常因工作栉风沐雨，卧于湿地，兼常食冷菜冷饭。颜师根据上述情况，认为病因脾胃受困，寒湿内闭，胸痹气郁失于运行。肺失清肃，故小便少；脾失健运，故腹膨。治当温通元阳，以麻黄附子细辛汤并治太阳、少阴。处方：生麻黄6克，厚附子9克，细辛1.5克。

二剂后汗出，溲长，气促稍平，脉迟，舌淡苔退，改用当归补血汤调元神培气血，真武汤暖肾脏去寒湿。处方：生黄芪30克，当归、厚附子各6克，茯苓12克，生白术、炒白芍各9克，干姜3克。连进五剂，肿退，腹鼓消失，痊愈。颜师曰：此病腹鼓膨大，病虽严重，幸按之尚软，若坚硬而起青筋，则为肝脏络瘀不通，非此方所以奏效。（《中医实践经验录》）《经方直解》

陈某，女，25岁。1970年9月13日初诊。全身浮肿已4月余，腰以下肿尤甚，按之凹陷不起。腰痛酸重，溲少，便闭，四肢厥冷，面色灰黯，舌质胖色淡、苔白，脉沉细尺弱。盖肾主水，真阳虚衰，水气泛滥，流布四肢。治宜温阳利水，遵仲景法。

麻黄4.5克 附子9克 甘草5克 黑豆30克车前子12克。

服5剂后，大便溏泄，小溲清长，头面浮肿先退，腰以下肿亦逊，精神转佳，面色渐润。药已中病，仍守原方，毕竟正虚，改小其制。原方麻黄减为3克，附子减为6克，继进3剂。

服药后浮肿尽消，腰冷已除，食纳转正。与金匮肾气丸缓图善后。《伤寒论医案选编》

孙某，男性，39岁。病历号238522因全身反复发作高度浮肿、尿少，伴咳喘气短、恶心，头晕，腰痛，耳鸣，四肢逆冷半年余，于1962年4月3日入院。诊见舌淡，苔薄黄白，脉沉弦，全身高度浮肿，腰以下肿重，胸腹腔积液。西医诊断：慢性肾病水肿期。

中医辨证：脾肾阳虚、肺气不宣。

先予宣肺利水、健脾温肾，用麻黄附子细辛汤为主，逐渐加大麻黄量至21克，细辛6克，附子30克，服药22剂，肿消十之八九。前后共用70余剂，体重由79千克降至62千克，水湿泛滥之势已减，出现脾肾阳虚为主见症，故继投以健脾温阳之品，以真武汤及四君子汤为主，浮肿全消，又以养血滋阴之剂，病情稳定出院。（北京市中医研究所肾病研究组，慢性肾炎中医治疗规律的初步探讨.中医杂志，1965，3：1）

按：人体水液代谢过程中，肺主布化，肾主蒸化。今患者浮肿兼见咳喘.四逆，头晕耳鸣，脉沉紧，当责之肺肾阳虚，故用麻辛附子汤20剂大效，70余剂肿势全消。《经方临证集要》

麻黄附子细辛汤合五苓散案

焦某，男，60岁。初诊：1988年12月3日。患者20年前患慢性肾小球肾炎，经治已愈，平时从事农业劳动，身体健康。今年10月建房，劳累过度，兼以受凉，3天前下肢浮肿，两目睑亦浮肿，小便减少。当地卫生院查小便常规：蛋白（+++），颗粒管型（++）。未曾服药。诊查：目睑、面部浮肿，腹胀，按之有水，下肢凹陷性浮肿。少腹寒冷，四肢不温，尿少泡沫多，食欲不振，形寒无热。苔白厚滑腻，舌质暗紫，脉象沉细。尿常规：蛋白（++++），红细胞0-1个/HP，颗粒管型（++）。血胆固醇8.06mmolL，清蛋白/球蛋白比值（A/G）：2.3/3.4，肾功能正常。辨证为肾阳虚衰，水无所主，寒湿内聚。治宜：温肾散寒，通阳利水。处方：制附片10g，桂枝10g，皮茯苓30g，细辛5g，麻黄10g，川椒目10g，泽泻12g，车前子12g（包），苍术10g

二诊：1988年12月10日。药后小便增多，面足浮肿已退，腹胀亦松，但仍恶寒怕冷，腰及少腹冷痛，苔脉如上。原方加干姜10g。

三诊：腹水及腹胀均已消除，饮食转香。近3天来少腹冷痛，昨夜尤甚，疼痛难忍，捧腹呻吟，精神萎靡，无腹泻，矢气则舒。舌苔白腻而滑，脉沉紧。少阴寒湿内扰，气机不利。再拟温肾祛寒重剂投治。处方：制附片15g，细辛10g，上肉桂5g（后下），沉香3g（后下），干姜10g，台乌药10g，小茴香5g，苍术10g，白芍10g，炙甘草5g四诊：1988年12月24日。投上药后，少腹疼痛缓解，恶寒减，四肢转温，苔厚，仍白滑腻，脉细。原法加减。上方去白芍、甘草，加玉米须30g，雷公藤15g。尿蛋白（+++），颗粒管型（++）。

五诊：1989年1月4日。服药10剂，苔白滑腻已化，怕冷消失，精神转佳。阴寒湿邪已祛，肾阳虚衰未复。再拟温肾益气、渗湿利水。尿蛋白（+）、颗粒管型（+）。处方：生黄芪128，炒党参10g，制附片10g，上肉桂8g（后下），淡干姜5g，细辛3g，苍术10g，茯苓10g，泽泻10g，玉米须30g，雷公藤15g（先煎40分钟），猫爪草15g上药服用3周，无明显自觉症状，尿蛋白（-），颗粒管型（-）。原方去干姜、细辛，黄芪增至20g，党参增至15g，雷公藤减为12g，加杜仲12g，怀山药12g，雷公藤每2周减2g，减至5g。后停服，继续调理半年，病情稳定而停药。

原按：本例为阴水证，病在肾，脉症所示，肾阳虚衰，阴寒水湿之邪阻滞足少阴。先从麻附细辛汤合五苓散温经散寒、通阳利水以消其肿；再以大剂附子、肉桂、细辛、干姜温肾逐寒；小茴香、沉香、乌药温肾调气；苍术、茯苓燥湿利水；白芍、甘草缓急止痛，寒湿祛，腹痛止。但尿蛋白持续（+++），加用雷公藤以控制蛋白尿，1周后就明显减少，1月后转阴。摘自：董建华，王永炎，中国现代名中医医案精粹（3）.北京：人民卫生出版社，2010：388-389.《经方治验泌尿系统疾病》