打破砂锅问到底——中医的不传之秘
中医书友会第3202期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：中药的剂量问题真是中医学里面一个永恒的话题，连本文的作者都说，“中药用量真是一门颇深的学问，恐以毕生精力都不能穷尽其奥秘，著名中药学家叶橘泉先生早年提出的关于药量问题'希望有专人研究讨论之’，足见其用心良苦。”书友中的各路高人们若有话想说，可在文末留言，与大家分享。
—本文约2500字，预计阅读8分钟—
不传之秘在用量作者/朱炳林
| 朱炳林，江西鄱阳县人，主任中医师，从事中医40余年，系江西省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 学术代表专著有《困学斋中医随笔》《困学斋中医续笔》。 |
一、诸家之医案为何不留下药物用量？
中药剂量的问题，一直缺乏一致的标准，清代医案上即可见“用药轻巧”，各药不过一二钱，有的甚至别出心裁，一般药材用根，名医偏偏用花，为求轻巧之至，无所不用其极，若问“根”“花”有何不同，却说不上来。
目前在台湾，“经方派”用药不过三钱，组方少则三味；而“恽派”动则过两，组方多则三四十味，却都有一定的疗效，此当中有何微言精义，外人单看处方不可而知，可待后世智者研究矣!
我读叶天士、徐灵胎诸名家医案，未尝不慨然叹其才秀也，但也有一事不得其解：诸家之医案为何都不曾留下药物用量？
连秦伯未先生辑《清代名医医案精华》时，为求一律，也将用药分量概行删除。
难道用量无关紧要，没有留传之价值？难道用量乃不传之秘，诸家著书立说尚有保守？
莫非如《吴医汇讲》所说，“不以分量明示后人者，盖欲令人活泼泼地临证权衡，毋胶柱而鼓瑟也”？
不管怎么说，辨证论治，环环相扣，一环都不可疏忽。即使辨证准确、论治周全、选方独到、用药精纯，而用量不达，亦差之毫厘则失之千里，也断无佳效。
二、古今两则医案看用量对祛病之影响
《吴鞠通医案》
清朝陈颂幕先生治一肿胀病人，予金匮麻黄附子甘草汤，麻黄八分，附子一钱，甘草一钱二分，无效。邀吴鞠通先生治之。
吴认为陈氏辨证不误，此病确属阳虚水停，选方用药也精纯不杂，取麻黄发表，附子扶阳，甘草和中。之所以无效，是用量不够。
吴氏改麻黄为二两，熟附子一两六钱，炙甘草一两二钱，才取得较好疗效。
《名老中医之路》
重庆陈源生之母患巅顶剧痛，手足逆冷，胸口冷痛，时欲作呕，陈予吴茱萸汤治之，不料药后病增而吐剧，为此求教于其叔祖父陈济普。
陈济普先生认为辨证无误，方亦对路，药后无效，在于吴茱萸的用量过重，减其半，并加黄连五分以制之，便一剂而安。
从这一古一今两则医案看，用量过与不及，都不足以祛病。古今名医，在精通药性、药物归经、四气五味的同时，没有不在用量上细加摸索的。
三、张锡纯之药物用量经验
1984 年冬，全国不少专家学者聚会沧州，探讨张锡纯学术思想，对于张氏敢于实践验证，毫不保留地将药效体验的独得之秘公诸于世之精神，无不交口称赞。
甘遂
例如，甘遂专于行水，攻决为用，乃泄水之圣药，但其气寒而有毒，要发挥它的作用，必须掌握好用量。那么，甘遂的用量多少才合适呢？
张氏决定试试，曾一次嚼服 3 克，未曾瞑眩，只是连续泻下十多次，最后所食水谷尽出，但无其他异常现象，始悟甘遂的通利降痰之力，数倍于芒硝、大黄，一般用量可由 1.5 克增至3 克，并无危险。
石膏
又如石膏，张氏谓“治外感有实热者，直同金丹”，其用量，轻证必用至两许，若实热炽盛，又恒用至三、四两。
麻黄
再如用麻黄发表，张氏在沧州时，至多不过四钱，后南游至汉皋，才用二钱；迨北至奉天，有用至六钱始能出汗者。
“此宜分其地点之寒热，视其身体之强弱；尤宜论其人或在风尘劳苦，或在屋内营生，随地随人斟酌定其所用之多寡，临证自无差谬也。”——《医学衷中参西录》
四、方剂用量有精巧及名方举例
毋怪乎喻嘉言在《医门法律》中申明：“凡治暴寒病，胸中茫无真见，虽用辛热，或以渐投，或行临制，时不待人，倏然而逝，医之罪也。”是有深意的。
岳美中先生说过：“不理解组方的原意，不掌握药物的配伍和用量上的精巧之处，就是原则不明。失去了原则性，则谈不上灵活性。”——《岳美中医话》
方剂用量上有精巧处，这真是见道之言。试想，如弃用量不管，那么，同是大黄、枳实、厚朴三味药物组成的方子，何以区别其为小承气汤、厚朴三物汤、抑或厚朴大黄汤？
一旦掌握了各自的用量，其攻下、除满或开胸泄饮之主治就不会张冠李戴。
桂枝汤中的桂枝、白芍是等量的，如白芍用量重于桂枝，就变为桂枝加芍药汤；而桂枝重于芍药，就是桂枝加桂汤了，方不同，主治不同。
小青龙汤中的干姜、细辛、五味子应等量使用，桂枝、芍药于疾病初起时可等量，病久渐虚，应芍药倍于桂枝，取小建中汤意。
完带汤是治白带的要方，其药物用量甚巧，白朮、山药各一两，白芍五钱，人参、车前子、苍朮各三钱，甘草一钱，而陈皮、荆芥、柴胡只用五、六分。
这种重达一两，轻不及钱，用量悬殊，正是傅青主寓补于散，寄消于升，动静配合，相反相成的组方经验，用此方如不按此方用量，则难收利湿止带之效。
类似完带汤这种用量奇特的例子，《石室秘录》中也有一方，药为白芍三两，当归三两，萝卜子一两，枳壳、槟榔、甘草、车前子各三钱。
裘沛然先生治一赤白痢患者，在一系列治痢正规方失效情况下取用此方，没想到仅两剂便使日夜登厕近百次已臻危殆之患者得以病除。——《壶天散墨》
张仲景芍药甘草汤的芍药和甘草是等量的，刘渡舟先生的经验是芍药甘草用量2:1方有好疗效。
据报道，加味生化汤可治子宫肥大，但当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、益母草、荆芥七味药中，如不知重用炮姜与炙甘草，便无明显疗效。
中药用量真是一门颇深的学问，恐以毕生精力都不能穷尽其奥秘，著名中药学家叶橘泉先生早年提出的关于药量问题“希望有专人研究讨论之”，（《名老中医之路》）足见其用心良苦。
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