骨科精读 | 开放骨折的手术时机与策略，这样选择事半功倍！
都说创伤医生最可怜，
只
能穿手术衣，
随时等待急诊手术。
而关节脊柱医生都是西服跑车和红酒，
今天就告诉你
创伤医生开放伤什么时候能不急诊手术。
什么时候我需要半夜起床给开放骨折患者做手术？ 什么时候是一个很重要的问题， 时机选择的好，处理没烦恼， 时机选择不好，感染并发症跑不了。
半夜来了这两个病人我都需要急诊手术吗？
现在来了两个开放骨折，一个前臂，一个距骨， 我应该怎么处理？ 什么时候我需要急诊手术呢？ 开放骨折、肢体毁损、没有动脉搏动、多发伤患者 一个放开骨折来了我需要做什么呢？
1.消毒铺单 2.抗生素输入、破伤风疫苗 3.冲洗灌注清创 4.稳定骨折 5.尽量覆盖创面二期内固定 在以往的教科书上讲了，最好在6小时内清创， 但是目前没有相关证据证明这样可以减少感染的发生率 然而这个6小时原则来自于一个1898年的一个猪的实验研究， 1973 年时， Robinson 就发现再 5 小时之后，伤口就充满了很多细菌 1989年的时候有篇文章回顾了11年内的1049个开放骨折， 发现一共有 7% 的感染率，细菌培养阳性有 708 例， 小于 3 小时内应用抗生素的感染率为 4.7%， 大于 3 小时的为 7.4%， 12 小时内情况的感染率为 6.8% ， 12 小时以上清创的为 7.1%。
所以第一件事时什么？应用抗生素！
然而增加感染的因素有 1.没有应用抗生素 2.细菌对抗生素耐药 3.受伤后到应用抗生素的时间延长 4.软组织损伤的范围 5.开放胫骨骨折（皮肤覆盖不足骨外露） 6.细菌培养为阳性 7.组织清创不足闭合伤口且没有应用抗生素 不会影响的因素有 1.抗生素的应用时间（3-10天） 2.延迟清创的时间但不超过12小时 3.伤口闭合的方式 即使这样，每一个开放伤都不一样， Gustilo 分型较好的描述了这点， 尤其是肢体的毁损伤
2011年，schlitzkus发表的文章表示，骨折的严重程度，创伤评分，男性病人 都是属于独立的风险因子，但是延迟清创并不是 Weber2014年发表在JOT的文章回顾分析了736个病人， 发现在 8 小时内和 8 小时以上清创没有区别， Gustilo 分型和胫腓骨骨折与感染率有关
LackJOT 2015年回顾分析了III型的胫骨骨折， 立即应用抗生素（ 1 小时内）早期软组织覆盖（ 5 天内）， 他的感染率只有 2.8%， 如果其中有一个延迟，则会增加到 10.2%， 两个都延迟则会到 40.5% 。
2017年Duyos发表文章277个患者在24小时后清创， >48 小时组（ 48-96 ）与 48 小时之前的没有区别， 但是应用外架的在骨不连和感染率中发生较高。 如何应用抗生素？ 在一个小时之内最好输入 头孢 / 庆大霉素 / 青霉素类的抗生素， 也可根据污染程度联合应用。 同时输入破伤风类毒素， 然后再进行清创（ 24 小时内） 如果污染特别严重、出现血管问题应该提早进行， 清创彻底后尽量一期闭合创口， 术后抗生素继续应用 24 小时，最多到 72 小时， 7 天之内覆盖创面（植皮、皮瓣等）。
什么时候需要尽快手术呢？
gustilo3 B或者C型、 肢体的毁损伤、 病人情况不稳定的时候
什么不能做？ 给抗生素给太晚！ IIIB 或者 C 型的延迟清创
把这个病例放到了当天的最后一台， 清创不够彻底， 没有稳定骨折 闭合伤口的选择 最好一期闭合 如何不能一期闭合建议在5天内闭合 Gopal2000年JBJS发表文章提出>72小时闭合伤口会增加感染率 最好的就是先清创，然后固定骨折，接着整形科医生转皮瓣一期闭合伤口 回到最初的话题，什么时候开放骨折我们可以等等再手术呢？ Gustilo1-3A型的 可以一期关闭的开放骨折 家属让你睡觉还不揍你的（中国特色）
病例： 开放的胫骨骨折， 这是什么鬼开放骨折。 。 。
大范围的脱套
这你必须起床手术了把 清创VSD外固定搞定之后
二期做髓内钉，转皮瓣，植皮等覆盖，最终达到了比较满意的疗效！
内容来源于骨秘籍！
作者介绍：
什么时候我需要半夜起床给开放骨折患者做手术？ 什么时候是一个很重要的问题， 时机选择的好，处理没烦恼， 时机选择不好，感染并发症跑不了。
半夜来了这两个病人我都需要急诊手术吗？
现在来了两个开放骨折，一个前臂，一个距骨， 我应该怎么处理？ 什么时候我需要急诊手术呢？ 开放骨折、肢体毁损、没有动脉搏动、多发伤患者 一个放开骨折来了我需要做什么呢？
1.消毒铺单 2.抗生素输入、破伤风疫苗 3.冲洗灌注清创 4.稳定骨折 5.尽量覆盖创面二期内固定 在以往的教科书上讲了，最好在6小时内清创， 但是目前没有相关证据证明这样可以减少感染的发生率 然而这个6小时原则来自于一个1898年的一个猪的实验研究， 1973 年时， Robinson 就发现再 5 小时之后，伤口就充满了很多细菌 1989年的时候有篇文章回顾了11年内的1049个开放骨折， 发现一共有 7% 的感染率，细菌培养阳性有 708 例， 小于 3 小时内应用抗生素的感染率为 4.7%， 大于 3 小时的为 7.4%， 12 小时内情况的感染率为 6.8% ， 12 小时以上清创的为 7.1%。
所以第一件事时什么？应用抗生素！
然而增加感染的因素有 1.没有应用抗生素 2.细菌对抗生素耐药 3.受伤后到应用抗生素的时间延长 4.软组织损伤的范围 5.开放胫骨骨折（皮肤覆盖不足骨外露） 6.细菌培养为阳性 7.组织清创不足闭合伤口且没有应用抗生素 不会影响的因素有 1.抗生素的应用时间（3-10天） 2.延迟清创的时间但不超过12小时 3.伤口闭合的方式 即使这样，每一个开放伤都不一样， Gustilo 分型较好的描述了这点， 尤其是肢体的毁损伤
2011年，schlitzkus发表的文章表示，骨折的严重程度，创伤评分，男性病人 都是属于独立的风险因子，但是延迟清创并不是 Weber2014年发表在JOT的文章回顾分析了736个病人， 发现在 8 小时内和 8 小时以上清创没有区别， Gustilo 分型和胫腓骨骨折与感染率有关
LackJOT 2015年回顾分析了III型的胫骨骨折， 立即应用抗生素（ 1 小时内）早期软组织覆盖（ 5 天内）， 他的感染率只有 2.8%， 如果其中有一个延迟，则会增加到 10.2%， 两个都延迟则会到 40.5% 。
2017年Duyos发表文章277个患者在24小时后清创， >48 小时组（ 48-96 ）与 48 小时之前的没有区别， 但是应用外架的在骨不连和感染率中发生较高。 如何应用抗生素？ 在一个小时之内最好输入 头孢 / 庆大霉素 / 青霉素类的抗生素， 也可根据污染程度联合应用。 同时输入破伤风类毒素， 然后再进行清创（ 24 小时内） 如果污染特别严重、出现血管问题应该提早进行， 清创彻底后尽量一期闭合创口， 术后抗生素继续应用 24 小时，最多到 72 小时， 7 天之内覆盖创面（植皮、皮瓣等）。
什么时候需要尽快手术呢？
gustilo3 B或者C型、 肢体的毁损伤、 病人情况不稳定的时候
什么不能做？ 给抗生素给太晚！ IIIB 或者 C 型的延迟清创
把这个病例放到了当天的最后一台， 清创不够彻底， 没有稳定骨折 闭合伤口的选择 最好一期闭合 如何不能一期闭合建议在5天内闭合 Gopal2000年JBJS发表文章提出>72小时闭合伤口会增加感染率 最好的就是先清创，然后固定骨折，接着整形科医生转皮瓣一期闭合伤口 回到最初的话题，什么时候开放骨折我们可以等等再手术呢？ Gustilo1-3A型的 可以一期关闭的开放骨折 家属让你睡觉还不揍你的（中国特色）
病例： 开放的胫骨骨折， 这是什么鬼开放骨折。 。 。
大范围的脱套
这你必须起床手术了把 清创VSD外固定搞定之后
二期做髓内钉，转皮瓣，植皮等覆盖，最终达到了比较满意的疗效！
内容来源于骨秘籍！
作者介绍：
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授 曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 发表国际sci论文10余篇。
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