『国医大师』国医大师洪广祥--慢阻肺验案
慢阻肺案
例一患者某，男，77岁，以“反复咳嗽气喘20余年加重5天”为主诉于2014年8月21日首诊。患者患慢性阻塞性肺疾病病史20余年，晨间及夜间咳喘明显，曾多次住院治疗。5天前患者受凉后出现咳嗽咳痰、胸闷气喘等症状，期间未服药治疗，症状日趋加重，遂前来就诊。症见：咳嗽阵作，咳痰，痰稀色白量中，恶寒，胸闷不舒，气喘，活动后加重，无咽痒咽痛，胃纳差，夜寐欠安，小便频，大便溏，舌红苔白腻，脉弦滑，两寸浮。查体：两肺呼吸音弱。中医诊断：肺胀，外寒里饮证；西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重。治以温肺散寒，涤痰平喘。方用小青龙汤合三子养亲汤加减：生麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，法半夏10g，细辛3g，干姜10g，五味子10g，炙甘草6g，紫苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，苏叶10g，佩兰10g，葶苈子10g。共7剂，水煎服，日l剂，分两次温服。二诊：患者胸闷喘息症状减轻，咳嗽咳痰，痰少色黄质黏，恶寒怕风，全身乏力，头晕耳鸣，视物不清，腰膝酸软，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数而浮。方用桂枝加厚朴杏子汤合补中益气汤加减：桂枝10g，厚朴10g，杏仁10g，白芍10g，甘草6g，升麻10g，党参20g，白术10g，柴胡10g，陈皮10g，当归10g，黄芪20g，胡颓子根10g，补骨脂10g，生姜3片，大枣6枚。共5剂，煎服法同前。三诊：
患者偶有咳嗽，咳少量黄黏痰，四肢乏力，耳鸣，予原方加山萸肉、锁阳各10g，服用7剂后诸症好转，2个月后随诊，咳喘未曾复发。
按：该患者为老年人，有长期慢性咳喘病史及反复发作史，为典型慢性肺系疾病，辨病为肺胀，肺肾阳虚为其基本病机。此次发病由外感寒邪诱发，恶寒，咳白痰，舌苔白腻，脉弦滑，两寸浮，均为外寒里饮之征象，治疗以小青龙汤为主方。小青龙汤温肺解表化饮，方中麻黄配桂枝宣肺平喘利水，白芍与桂枝配伍调和营卫，干姜辛热之品合细辛散寒温肺化饮，五味子味酸敛肺止咳，半夏味辛性温，燥湿去痰，炙甘草调和诸药。三子养亲汤具有化痰行气宽胸之功效，二方合用，再加苏叶、佩兰解表化湿，葶苈子泄肺平喘，共奏温肺解表化饮之功。二诊时患者胸闷咳喘症状减轻，说明里饮已化，症见咳痰色黄，舌红苔黄，此为寒邪郁久化热，然患者久病体虚，郁热为暂时之象，治疗上应立足于气阳虚弱为根本。恶寒怕风，脉浮等征象说明表证犹存，以桂枝加厚朴杏子汤辛温发表，降气平喘，合用补中益气汤补益气血，配伍补骨脂补肾助阳。三诊时患者外感已除，咳喘不甚，此时加以匡扶正气，固本培阳，原方加山萸肉、锁阳温补肾阳。在该患者治疗期间，患者病位在肺，与肾密切相关，虽然在疾病不同阶段证候也有所不同，但肺阳亏虚为其共同标志，遣用方药皆以温肺为第一要务，根据病势的发展合用补骨脂、山萸肉、锁阳等温肾之品。
例二患者袁某，女，65岁，家庭主妇。2015年5月6日初诊。自诉8年前出现咳嗽咳痰，3年前出现胸闷气喘，活动后加重，曾于外院住院治疗，经肺功能、胸部CT等检查诊断为慢性阻塞性肺疾病。初诊：症见胸闷气喘，活动后加重，稍有咳嗽，咳痰，痰色白黏、不易咯出，喉中异物感，头晕乏力易累，平素恶风寒，易汗出，易感冒，纳食一般，夜寐可，大便平素偏稀，小便可，舌质暗，苔白腻，脉细滑。中医诊断：肺胀。辨证为肺脾气虚、痰气郁结。治以补肺脾气、行气化痰平喘。方用桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加减。处方：桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣6枚，厚朴10g，苦杏仁10g，炙甘草6g，法半夏10g，紫苏子10g，茯苓10g，黄芪30g，白术10g，防风10g。7剂。水煎服，日1剂，分2次温服。二诊：患者诉胸闷气喘较前减轻，痰较前易咯
出，咽中仍有异物感，纳食可，大便成形。守初诊处方，继服14剂。胸闷气喘等症状明显减轻，无明显咳嗽，咳痰量少、呈白色泡沫状，无明显畏寒怕冷，饮食较前增加，二便平。守方继服1个月以巩固疗效。嘱患者三伏天、三九天坚持穴位贴敷。
按：慢阻肺作为一种气道疾病，与“气”“气机”理论密切相关。缓解期总的病机可概括为气阳亏虚、痰瘀伏肺。气阳亏虚主要以肺脾肾三脏亏虚为重，治慢阻肺以补肾疗法见效甚微。而根据中医五行相生理论，脾土生肺金，脾为肺之母，肺为脾之子，慢阻肺缓解期主要肺子病及脾母，根据《难经·六十九难》“虚则补其母，实则泻其子”的治则，慢阻肺缓解期重在调理脾胃、培土生金，从而达到治本的目的。明代李中梓提出“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，表明实脾又是杜绝生痰之源的关键，从而解除肺胀发病的宿根。《伤寒论》：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”吴鞠通《医医病书·虚劳论》云：“从来最善补虚弱，莫如仲景。健中以调和营卫为扼要，全以补土为主。药止六味，而甘药居四，俾开胃健食，土旺生金，金复生水以生木，木生火而生土，循环无已。其意不欲以药补虚，但使脾胃健旺，饮食补虚，此君子以人治人之道。”由此可以看出，营卫与脾胃息息相关，可以互生互化，营卫调和必需气血调和，气血调和则需脾胃功能恢复。厚朴具有抗炎、抗菌、抗氧化作用，能舒张支气管平滑肌。杏仁含氢氰酸，小剂量能镇静呼吸中枢，使呼吸运动趋于安静而奏止咳平喘之效。半夏厚朴汤出自《金匮要略》，专治梅核气（“妇人咽中如有炙炙脔，半夏厚朴汤主之”）。本案患者久病肺脾两虚，肺气虚耗，肺主气功能失常，故见胸闷气喘，活动后加重。脾气虚无以运化水液，导致水液停聚而产生水湿痰饮病理产物。痰凝气滞于咽喉，故见咽中异物感；痰湿伏肺，肺失宣降，故见咳嗽咳痰。本案以桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤为主方，加上黄芪、白术、防风，通过调理营卫，从而达到补肺脾气、行气化痰平喘之效。
例三患者余某，男，72岁，病案号00078542。2015年5月1日就诊。主诉：反复咳嗽咳痰10年、气喘5年。患者于 2015年3月25日在我院住院治疗，肺功能FEV1：36%，血气分析：PCO275mmol/L，PO273mmol/L。西医诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重，呼吸衰竭（II型）。患者出院后仍感胸闷气喘，活动后加重，咳嗽，夜间咳甚，咯痰、色白粘，口苦口干，无咽痒咽痛，平素怕冷，易感冒，纳食少，夜寐欠安，易醒，大便稀薄，日行2-3次，小便平，舌质暗红，苔薄黄腻，脉滑。两肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音，咽喉轻度充血。中医诊断：肺胀，肺衰。辨证：气阳亏虚，兼湿热喉阻。治以补中益气、清热化湿平喘。方用补中益气汤合银翘马勃散加减。处方：党参10g，白术10g，黄芪20g，升麻6g，炙甘草6g，当归10g，陈皮10g，柴胡6g，金银花10g，连翘10g，马勃5g，射干10g，牛蒡子10g，厚朴10g，杏仁10g，地龙10g。7 剂。水煎服，日1剂，分2次温服。嘱患者坚持呼吸操锻炼。二诊：患者诉咳嗽咳痰较前明显减轻，纳食可。守方继服7 剂，诉无明显咳嗽咳痰，胸闷气喘较前亦减轻。三诊：以原方去银翘马勃散，守方35剂。患者诉胸闷气喘较前明显改善，能爬至二楼不歇息，大便已成形，纳食、夜寐好转。
按：《古今名医方论》卷一指出：“凡脾胃一虚，肺气先绝。”由此可见脾胃与肺关系密切。此病案患者素有脾胃亏虚，迁延日久，母病及子，从而导致肺气衰竭。投以本方，兼以清热化湿，收到很好临床疗效。刘良徛教授认为，治疗慢阻肺应“见肺之病，当先实脾”。方中黄芪护脾卫而闭腠理，不使自汗出；党参补脾肺之气；炙甘草补脾胃而生气，此三味药皆为调理脾胃之主药。佐以白术健脾，当归养血，陈皮理气，轻剂量升麻、柴胡升举阳气，复胃气本位。加用平喘药对之厚朴、杏仁、地龙，清热化湿之银翘马勃散。刘良徛教授认为，治疗慢阻肺应将补脾胃之气贯穿始终。脾气健则肺气充，卫气固则抗御外邪能力增强，此乃培土生金法之精髓所在。
例四张某，男，67岁，2015年3月20日初诊。主诉: 反复咳嗽咳痰胸闷气促 20 余年，再发1个月。患者咳嗽气喘20年，每遇气候转凉、劳累易发作，冬季尤甚，西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，发作时多予抗感染及止咳化痰治疗为主，但病情仍反复发作，且呈逐年加重趋势，1个月前受凉后再发，遂要求中医治疗，时见: 咳嗽痰多，痰为白色泡沫样，日约咯痰20余口，胸闷气憋，动则加剧，伴怯寒背冷，神疲乏力，便偏软，小便清，舌淡，苔白，脉弦滑。辨证为寒饮伏肺，阳气虚弱，兼夹风寒之邪。治宜解表化饮，温经散寒。方用小青龙汤加减。药用: 生麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g，法半夏10g，五味子10g，白芍5g，生姜3片，大枣6枚，党参10g，补骨脂10g，全蝎3g。7剂，每日1次，水煎服。二诊: 咳嗽咳痰明显减轻，痰量减半，精神状态改善，原方去全蝎再服7剂。三诊: 喘咳基本缓解，白粘痰为主，每日约5口左右，说明患者处于稳定期，此时拟改用温阳益气，补益脾肾为法，方用补中益气汤合温阳护卫汤加减，药用: 黄芪20g，党参20g，白术15g，当归10g，升麻8g，柴胡8g，炙甘草6g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，红枣6枚，熟附片10g，补骨脂15g。7剂，每日1剂，水煎服。四诊: 患者服用上方后无不适，体力改善，效不更方，嘱患者继续服用。
按：该病为慢性阻塞性肺疾病急性发作期，西医治疗效果不理想，中医辨证为寒饮伏肺，阳气虚弱，兼夹风寒之邪，方用小青龙汤解表化饮，真武汤温肺肾，再加补肺气之品，如黄芪，党参，白术等。纵观本案治疗全程，初期酌加祛风类药，中病即止; 而补益肺气则贯穿始终，同时不忘肺肾同温，故取效甚速。
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