《黄帝内经》对消渴病的认识

祖国医学对消渴病的认识历史悠久，源远流长，其理论基础渊源于《黄帝内经》。 消渴之名首见于《内经》，方治始自《金匮要略》，证候分类始于《诸病源候论》，体系形成和发展于唐宋，成熟于明清，历代医家对消渴的辨治论述宏富。《内经》集上古医学之大成，对本病的病因病机、症状表现、预后转归及防治调护多有论述，成为后世防治消渴病的理论渊源。

1.《内经》中有关消渴病名的记载

消渴之名首见于《素问•奇病论》中，云:“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《内经》不同的篇章中有“消瘅”、“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“脾瘅”、“肾热病”、“漏风”、“风消”、“消中”、“食亦”等10个名称，其中用得最多的是“消瘅”。“消”按《素问•阴阳别论》的解释是:“二阳结,谓之消”。消有三个含义：一指善消水谷而善饥多饮，二指消灼津液而致津液失养，阴不胜阳，火热内生，三指肌肤消瘦[1]。究“消渴”之含义，包括“病”、“症”与病理机制等三个方面，散见于十四篇之中。其中，“病”指具有典型症状的消渴病，如消中、消瘅、肺消、风消、食亦等病名； “症”指渴饮、善食易饥的症状，即消渴候，病理机制指胃肠结热、津液消耗，即以火烹烧之意[2]。

2.病因

2.1 外感六淫

《灵枢•五变》云:“百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,……或为消瘅”,指出了消渴的产生可因风雨寒暑所致。《素问•气交变大论》也说:“岁水太过，寒气流行,邪害心火，民病身热烦心躁悸，阴厥上下中寒，谵妄心痛…上应辰星。甚则腹大胫肿，喘咳…上应镇星。上临太阳，则雨冰雪，霜不时降……渴而妄冒。”《素问•风论》:“风者，善行而数变，……其热也则消肌肉”，又说:“饮酒中风，则为漏风，……漏风之状，或多汗，常不可单衣，食则汗出，甚则身汗，喘息恶风,衣常濡，口干善渴,不能劳事”。《素问•皮部论》:“邪之始入于皮也……热多则筋弛骨消……”《素问•痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹，……肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便”。从上述经文可知, 外感六淫，寒热失调，可致消渴。

2.2 七情失和

《灵枢•五变》:“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也……怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，宽皮充肤，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。说明情志失调，气血上逆，胸中蓄瘀，内热结滞，伤津耗液，可形成消渴病。郁和怒均可伤肝，肝气郁结，疏泻失常，运化不利，精微不布，故发为消渴；肝郁化火，下汲肾水，肾虚失固则尿多而甜；肝郁气滞血瘀，还与消渴病多种并发症有关。七情失调，不仅是诱发消渴病的重要因素，也是加重消渴病的重要条件。

2.3　饮食失调,恣食肥甘及咸味

《素问•奇病论》曰:“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《素问•通评虚实论》“消瘅仆击……肥贵人则膏梁之疾也”。《素问•腹中论》曰：“夫热中消中者，皆福贵人也，今禁高粱，是不合其心……”说明肥甘厚味可致脾胃积热内蕴、气机壅滞不通、谷消液耗而发消渴病。《灵枢•五味》“咸走血，多食之，令人渴”，认为“咸入于胃,其气上走中焦，注于脉，则血气走之，血与咸相得则凝，凝则胃中汁注之，注之则胃中竭，竭则咽路焦，故舌本干而善渴。”故咸入于胃，其气上走中焦，随脾气散精之功，上注脉道，血亦中焦之汁，奉心神而化赤，而咸乃寒水之味，故咸与血相得则寒热不相得而凝。凝则燥结，转输失常，不能布散律液上承，脏腑不能为胃行其津液，故致咽路焦枯，舌本干涸而善渴，发为消渴。《素问•阴阳别论》曰:“二阳结，谓之消。”二阳结指胃及大肠俱热结也。胃肠热结多因饮食所伤，气结化热，烁耗阴液，遂发消渴。可见饮食不节与消渴发病关系之密切，同时控制饮食对改善患者病情意义重。

2.4　气血衰少，五脏柔弱

《内经》认为气血衰少亏虚，导致五脏失养，亦可引发消渴。《灵枢•五变》指出:“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。因五脏虚弱，精衰液夺，实为消渴病之形成提供了病理基础。《灵枢•邪气脏腑病形》云:“心脉……微小为消瘅,滑甚为善渴”, “肺脉……微小为消瘅”， “肝脉……小甚为多饮,微小为消瘅”, 肝有疏泄和藏血等功用，主升主动，是调畅人体气机、推动血液和津液运行的重要环节之一。肝失养疏泄失常，或致相火妄动，内烁津液。郑钦安《医学真传•三消症起于何因》谓“消症生于厥阴风木主气，盖厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”。[4] “脾脉……微小为消瘅”, 脾为后天之本，有运化水谷并转输精微、化生气血津液等功用，使脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛等得到充分营养。脾失养不能为胃行其津液。“肾脉……微小为消瘅”。肾失养而精血亏少，封藏失职，一不能蒸腾津液上承，二不能蒸腾卫气上运温肺固表，而使饮入于胃后不经布散而直趋于下，流失于外。《外台秘要》谓“三消者，本起于肾虚”。[5]《仁斋直指方•消渴》“肾水不竭，安有所谓渴哉”[6]，都揭示了肾脏柔弱与消渴发病的病机特征。故仲景在《金匮要略》中首创肾气丸治疗消渴病。赵献可《医贯•消渴论》云“治消之法，无分上中下，先治肾为急，惟六味、八味及加减八味随证而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣”[7]。在《灵枢•本脏》中有:“心脆则善病消瘅热中”，“肺脆则苦病消瘅易伤”，“肝脆则善病消瘅易伤”，“脾脆则善病消瘅易伤，“肾脆则善病消瘅易伤”的提法，进一步指明了五脏因先天禀赋不足，后天失养而衰弱时,可导致消渴病的产生。

3.病机

3.1　热蕴于内,津消其中

《素问•至真要大论》云:“少阳之夏，大热将至，……火气内发……嗌络焦稿，渴引水浆”。《素问•刺热》认为:“肾热病者，先腰痛，酸,苦渴,数饮”。说明了内热炽盛是消渴病的原因之一。此外，热蕴于内，五脏有热，传其所胜，脏热相移，亦可发为消渴。《素问•气厥论》有:“心移热于肺，传为鬲消”，说明了脏热相移发为消渴。《素问•阴阳别论》说:“二阳结，谓之消”。王冰注曰:“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也……夫肠胃发病，心脾受之，心受之则血不流，脾受之则味不化”，并认为“胃病深久，传入于脾，故为风热以消削”。此风为内之肝风，喻相火妄动，消烁津液而发为消渴之谓也。《素问•气厥论》亦说:“大肠移热于胃，善食而瘦”。燥热内盛是病之标，脾肾虚弱，精微不能正常输布而流失，致阴津不足，而化燥生热，故有“消谷善饥，溺色黄”(《灵枢•经脉》)，“苦渴数饮身热”(《素问•刺热篇》)，“善食而瘦”(《素问•气厥论》)等燥热内盛之象。燥热与阴虚往往互为因果，燥热愈盛则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈盛，进一步发展可因热郁或阴伤气耗而致血行不畅的血瘀证。

3.2心移寒于肺,肺失宣肃

《素问•气厥论》云:“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二”，寒主收引，肺为寒束，失宣肃之功，与肺痿不用同理，不能布化宣散气血津液于四脏及全身百骸，而使水津直趋于下，发为肺消，张景岳所谓:“金寒水冷，水不化气，而气悉化水者也。”[8]《太素》注:“心将寒气于肺，肺得寒发热，肺焦为渴，名曰肺消。”

4.消渴临床症状的描述

《内经》对消渴临床证状的的描述较丰富。《素问•气厥论》认为:“肺消者，饮一溲二”，“心移热于肺，传为鬲消”。《素问•刺热》对“肾热病”的证状描述为“先腰痛， 酸，苦渴，数饮，身热。”在《素问•风论》中，“漏风”之证是“多汗，常不可单衣，食则汗出，甚则身汗，喘息，恶风，衣常濡，口干，善渴，不能劳事。”《素问•奇病论》中对“脾瘅”的主证描述是“口甘，消渴”。《灵枢•五味》认为:“咸走血，多食之，令人渴……咽路焦，舌本干而善渴”。《素问•痹论》曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为饮如怀。”《素问•脉要精微论》：“心脉搏坚而长，当病舌卷不能言，其 而散者，当消环自己”。《素问•皮部论》：“邪之始入于皮也……热多则筋弛骨消……”《灵枢•师传》：“夫中热消瘅则便寒，寒中之属则便热。胃中热，则消谷，令人县心善肌……”上述根据其病因、病机、病位的不同而表现的症状，基本反映了消渴病的临床表现特征。

5.消渴病的传变

《素问•通评虚实论》云:“凡治消瘅,仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则膏粱之疾也，隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也，暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也，不从内外中风之病故瘦留著也。”消渴日久，气血阴阳俱损，气虚、血虚、阴虚、阳虚均可致血行不畅而成瘀滞，出现多种并发症。此处仆击、偏枯当是瘀阻脑络的中风、偏瘫；痿厥应为瘀阻脉络的血管病变；气满发逆似是瘀阻心脉的胸痹、心痛。主要病机是“血气逆流，髖皮充肌，血脉血脉不行。”（《灵枢•五变》）此外，瘀阻于目，可成“内障”、“云雾移睛”。瘀阻于肢端，可成“脱疽”。《灵枢•痈疽》云:“发于足趾名曰脱疽，其状赤黑，死不治。”《素问•阴阳别论》说:“二阳结，谓之消”，并指出:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消”。可见，在《内经》中对消渴病的变证也已经有了较深的认识。

6.治疗，预后

《内经》不但对消渴病提出了治疗方法，而且对其发展预后亦作了论述。在《素问•奇病论》中明确指出:“消渴，治之以兰，除陈气也”。兰即兰草，《神农本草经》谓:“兰草味辛平，利水道，辟不祥，胸中痰澼也。”[9]除陈气，陈谓久也，言兰除陈久甘肥不化之气者，以辛能发散故也。反映对消渴病的治疗应首重脾胃，施以芳香化湿醒脾或行血祛湿的佩兰、泽兰，务使中焦脾胃气机调畅、纳运健旺，则瘴热得除。《灵枢•师传》“中热消瘅则便寒、寒中之属则便热”及“肾苦燥，急食辛以润之”（《素问•脏气法时论》)等论述，对消瘅病寒热性质，选用寒凉清润之品以消中热，则消瘴自除。对苦渴身热的下消病宜辛润并用，并达腆理、布散津液、流湿润燥，使阴生液布，则渴饮得止。“……热中、消中，不可服高梁芳草石药”(《素间•腹中论》)。其余治法则蕴含在相应治则中，如因芳草石药所致者，可“热者寒之”、“燥者润之”；因情志失调而致者，可“结者散之”、“惊者平之”、“木郁达之”；因五脏脆弱而致者，可“虚则补之”、“损者温之”等等。这些均为后世消渴病的各种治则的提出奠定了理论基础。

《内经》亦强调在辨证之同时，对其预后进行判断，以测疾病之转归。如《素问•气厥论》论载:“心移寒于肺，肺消……饮一搜二，死不治。”说明心阳虚衰，肺失温煦，致水津失布，门户失守，使本元日竭者病凶不治，预后欠佳。此外，《素问•通评虚实论》又曰:“消瘅虚实何如？脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。”此脉实大，即脉形洪大，浮沉有力，乃实脉阳脉，为气血未虚，虽消渴病甚，然预后良好；脉悬小坚，系脉细欲绝而有坚实之象，乃精气已衰，正气不支，阳气外浮，脉证相逆之候，故预后凶逆。

总之，尽管《内经》未将消渴病列专篇讨论，但对其病名、病因、病机、临床表现，疾病的传变，治疗及预后都有了较详细的论述，这对后世医家对于消渴病的研究与治疗提供了理论依据。总的来说，消渴病总属津液代谢异常之疾，津亏、津停均可为之。后世医家对消渴的认识无不是在《内经》的基础上发展起来的，无论是从肾论治，从肺论治，从脾论治，从肝论治还是三消论治等都可以在《内经》中找到理论依据[3]。此外，《内经》中的消渴一证并不等同于现代医学中的糖尿病。从经文中可以看出《内经》中消渴一证远远超出了现代糖尿病的范畴，消渴一证,大体包括现代医学的糖尿病、甲亢、尿崩证等。总之，《内经》中消渴一证的论述已经较为系统全面，至今仍然是临床诊断和治疗指导原则的理论基石。