《黄帝内经》学习笔记140

《素问.咳论》【临证指要 】
下面就看[临证指要]。 【临证指要 】 第一点，讲的是脏腑咳的辩证论治问题 脏腑咳的辩治，本篇提出咳病针刺的治疗原则，“在脏者治其俞，在腑者治其合，浮肿者治其经”，这是针刺治疗的原则。虽然简单，但对咳病的辩证论治有较大的指导意义。
（《灵枢. 九针十二原》曰：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合”。 @ 井 --- 经气所出之处，如水的源头。 分布在四肢的末端，多位于爪甲之侧，脉气浅小。应用于些热、开窍、通闭，有急救作用。 @ 荥 --- 经气所过之处，如刚出来的泉水微流。 分布在指（趾）掌（跖）部位，经气稍大。应用于治疗热病。《灵枢》病变色者取之荥。《难经》荥主身热（心火病）。 @ 输 --- 经气所灌注之处，如水流由浅入深。 多位于腕踝关节附近，经气灌注的地方，脉气渐盛。应用于关节病变。《灵枢》病时间甚 者取之输。《难经》输主体重节痛（脾土病）。 @ 经 --- 经气所行的部位，象水在通畅的河流中流过。 多位于腕踝附近及臂胫部位，经气较盛大。应用于咳嗽、寒热、咽喉病变。《灵枢》病变 于音取之经。《难经》经主喘咳、寒热（肺金病）。 @ 合 --- 经气充盛，由此汇入脏腑，如百川汇合入海。 多位于肘膝关节附近。应用于脏腑病。《内经》合治脏腑。《灵枢》经满而血者，病在 胃，及以饮食不节得病者，取之于合。《难经》合主气逆而泄（肾水病） 附图表： 笔记者据相关内容并整理。）
由于“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，故在诊断时应注重主证又照顾兼证，首先辩明咳在脏在腑，然后采取相应的治疗措施，以协调脏腑间的关系平衡。
后世医家在《内经》针刺治疗的基础上，创造了不少颇具成效的药方。 比如王肯堂的《证治准绳》说， @ 肺咳，提出来用麻黄汤； @ 心咳，提出用桔梗汤； @ 肝咳，提出用小柴胡汤； @ 脾咳，提出用升麻汤； @ 肾咳，提出用麻黄附子细辛汤。 当然，前人的理论，前人的著作，同样给我们提供一个线索，不是说只要我们见到肾咳，你都得用麻黄附子细辛汤，而不许用别的，不是这样的，只是提出来这是一个方法，这是一个方向，这是一个思路。 因为《内经》的理论的理解，我开头讲《内经》课的时候就已经强调过了，不是从一个方面，从不同的方面，不同的角度去理解它，都可能是对，或者都是允许。只要没有离开理论体系这个基本的特征，去理解它都是可以的。 如果你真的要只记住肾咳，肾咳之状是什么样子，照书对一下，说是肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎，这时候就是麻黄附子细辛汤，不见得对。如果真的他还有寒，外寒还比较明显，再加上肾阳不足，你使用麻黄附子细辛汤是可以的。如果不是这样的，就不见得对了。所以我们提出来五脏咳的辩治问题，举了前人的东西，同样是给我们提供一个思路，告诉各位，这是一个思路，这是一个考虑问题的方向。 当然，还应该允许，同时也必然存在其他的方向。 @ 比如说咳的两胁胀痛，肝咳，现代有人总结了经验，那用什么呢？用青黛、木瓜作为两个药，治疗肝咳，咳嗽两胁下痛。 @ 比如刚才我说的肾之咳，腰背相引而痛，甚则咳涎，我提到了，这个口涎很可能是有咸味的。为什么说是有咸味的呢？因为五味当中肾就主咸，咸入于肾。所以这个病人咳嗽咳嗽，咸，那应该考虑到是肾。或者是用麻黄附子细辛汤，或者是也可以用别的。 比如我不久前还治疗一个中年人咳嗽，他告诉我说咳嗽有痰，有痰还不算，而且这痰还有点咸味。这是一个河北人，这个痰有咸味，这么一个状况。这时候我除了给他去痰之外，就要考虑到，这人不见得有腰背相引而痛，但痰比较多，而且他说口味有些咸，就给他既要化痰，同时又要注意补肾，不是用的麻黄附子细辛汤，用的金水六君煎。 金水六君煎是什么呢？ 二陈汤加了当归、熟地。 二陈汤是治金，金是肺，去痰的药。二陈汤有陈皮、半夏、茯苓、甘草。 水不就是肾吗？ 既有痰盛，肺中实，又有肾阴虚，肾水不足。所以用的当归、熟地。当归、熟地就补血，补血就补肾，精血同源，肝肾乙癸同源，这是古人设计的方子，这是现成的方子，金水六君煎。 给他金水六君煎吃下几付之后，痰减少了还不算，咸味马上就去了，就没有了，不再咸。那你再继续去痰，止咳，再用其他方法，这个咸味就去掉了。所以我们应该利用我们所有的中医的理论，去分析、认识临床上具体的某一个病。
关于六腑咳，同样指出来王肯堂《证治准绳》提出来的 @ 胃咳用乌梅丸，胃咳之所以用乌梅丸，我看王肯堂先生就是看到了吐蛔，甚则吐蛔，甚则蛔虫出，那就是张仲景的乌丸治疗厥阴病吐蛔，所以用乌梅丸。 @ 胆咳用黄芩加半夏生姜汤。 @ 大肠咳，咳而遗失，那要用赤石脂禹余粮。赤石脂禹余粮是收涩的，免得大便失禁，或者是桃花汤。 @ 小肠咳用芍药甘草汤。 @ 膀胱咳，用茯苓甘草汤。 @ 三焦咳，用钱氏异功散等等。
秦伯未先生《内经类证》指出来， @ 咳的时候小便不禁，用五苓散加党参。小便不禁的咳嗽膀胱咳，五苓散加党参可以。 @ 那么要是膀胱咳是肾虚的咳嗽小便失禁，那加些补肾药也可以了，加些益肾气的也可以。益肾气的药相当不少了，比如说桑螵蛸是不是也益肾气的呀？金樱子是不是也是固肾益肾气的呀，恐怕都可以考虑。 甚至于如果是真的下元虚亏，气化不利了，所以小便失禁，加点肉桂可以不可以呀？当然也可以。 那么不是有一个方子治上盛下虚痰多喘的，那个叫什么方子呢？苏子降气，治喘，其实喘也咳，很少说只喘不咳的。苏子降气那不是就可以加点沉香？加点肉桂吗？因为他一咳就遗尿，遗尿那不属于肾和膀胱气化不利了吗？所以加点沉香引气下行，加点肉桂温化肾阳，使得气化好了，也有效。 当然，秦伯未先生这个方法是可行的，我是说别的思路同样可以考虑使用。
第二点，说咳与季节气候的关系。 咳嗽和季节气候的关系，由于五脏应时，也就是说咳嗽与季节气候有关，那么就应该考虑到某一季节的咳嗽和哪一脏的相关。五脏在其旺时主持一身，本篇提出“人与天地相参”，从这个整体观点出发。因此，这样一个观点，对咳嗽病的治疗有一定的提示。
清代医家林佩琴在《类证治裁》里头，根据四时生长收藏，阴阳升降之理，指出不同季节治疗咳嗽的病，用药的规律。他说以四时论之， @ 春季的咳，木气升也，春天属于肝木之气，治宜兼降。因为以升为主的治疗的时候就应该注意到降，治宜兼降，用前胡、杏仁、海浮石、瓜萎仁之属，它有降肺气的作用，那都是气上逆而咳。 @ 夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，所以要考虑用些凉性的药。当然也是一种提示，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属。 @ 秋季咳，秋季属燥，燥气乘金也，燥气乘肺了。秋节咳应该是最多见了，治宜清润，所以玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属，那么就不能用沙参、麦冬？当然可以。沙参、麦冬也是清润的。 @ 冬季咳，风寒侵肺，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。他只是举例而言，还有很多的温肺宣散的药，治疗冬季的咳嗽。 这是就从四季而言。
我们讲课也经常谈到一点运气的问题，五运六气的问题。 如果再考虑到运气的问题，那么治疗选药，就又增加了一个思考的余地。除了季节之外，比如说冬季，冬季它要是那年不寒，也可能。或者本来冬季应该寒，如果那年它寒得特别厉害呢？那你用药思考治疗都应该考虑。 就如同我们上次讲课谈到的，今年是癸未年，上半年湿重，下半年按运气说，一般的说是寒大，太阴湿土司天，管上半年，太阳寒水在泉，转下半年，下半年应该冷，按道理说是这样。 当然，运气还有其他的考虑，就从这个主体思路上考虑，下半年就应该寒。下半年应该寒，如果外感病来了，我们注意多备用一些适当的温散的药，温散寒邪的药，恐怕也是一个思路。不但是冬天寒，而且今年的冬季会更寒，甚至秋季就开始寒。 所以说咳嗽与季节的关系，在临床上应该加以考虑，这是第二点。
第三点，关于咳嗽“聚于胃，关于肺”的问题，以及这个理论对临床的启示。 本篇经文在“聚于胃，关于肺”之后，还有“使人多涕唾而面浮肿气逆”的证候描述，临床咳病日久，每见浮肿之象，是这样。 咳嗽久了，都可以有浮肿之象。因为咳嗽久了气机都不畅了，特别是肺气不利，经常可以是面部浮肿，这个浮肿也不见得一按一个坑，就是俗话所说的他宣，他不实了，所以看到好象有些肿了，特别是眼泡肿，那倒是看得很清楚。这是外寒内饮之邪气雍闭肺胃所致，浮肿现象多属于这个现象，不是完全的，所有的面浮肿都是吗？不一定。但是很多是由于外寒内饮之邪气雍闭肺胃所致，与《金匮要略》所说的“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”。你看，他说其形如肿，象是肿，不见得一按一个坑，刚才我说的，所以他叫如肿。他不说其形肿，其形如肿的这种支饮颇为一致。 张仲景在治疗支饮的方剂当中，如小半夏汤、小半夏加茯苓汤，厚朴大黄汤、泽泻汤，葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等，亦无不从肺胃着手。这确实是临床治咳嗽的很常用的方子，大家最熟悉的就是这个，最常用的就是外寒内饮的小青龙汤证，小青龙汤，那不是在临床治疗慢性气管炎发作的喘息，最常用的方子。 其中都是从肺胃着手的。你比如小青龙汤有甘草，还有半夏，这些都可以调胃。再观临床由肺胃所致的咳嗽，是最常见的咳嗽，也就是五脏六腑都令人咳，但是由于肺胃所导致的最常见的。
除上述治饮之方外，清燥润肺汤特别是秋季最多见的，最常用的方子秋季治咳，润燥。而且刚才我说的咳而咽痒，那是最常使用的清燥润肺。还有麦门冬汤、沙参麦冬汤等等，也都是治疗咳嗽在肺胃的常用方剂。因为清燥润肺汤也好，麦门冬汤也好，这是从润的角度，润肺、润胃，使得肺胃津液能够恢复，他燥咳就止住了。
可见本篇“聚于胃，关于胃”这一咳病辩治纲领的提出，确实对治疗咳嗽起到了执简驭繁的作用。这是本篇关于《咳论》，我们就讲完了。
这篇是全面论证咳嗽病因病机分类，乃至治疗原则，使我们中医学对于这个病的认识，起到了奠定基础的作用。而且咳嗽病确实是非常常见的一种病，不是太好治的病。特别我们一般的说，咳又跟喘联系起来. 为什么难治？ 恐怕很重要的一点，就是咳嗽这个病，它不单是在肺，它是涉及到五脏六腑去了，所以临床辩治起来比较麻烦，疾病的变化比较多，病情复杂，所以抓住要领比较难，因此说难治。 咳嗽特别是喘，因为咱们《内经》没有专门讲喘的一篇，因此学习咳也应该联系到喘的问题。所以应该深刻的理解这篇的理论，在临床上联系实践去具体的运用它。尽管咳嗽难治，从中医的理论上来说，通过我们认真的分析，还是可治的。所以说不可治是不对的，我曾经讲过，《内经》讲过“言不可治者，未得其术也”。所以《内经》说很多死、死、死，其实我讲过多遍，它就是说的难治而已。《内经》还有明确的表述，叫“言不可治者，未得其术也”。你说不能治，那是你没掌握这技术，就没有不治之证。 从这个理论上讲，病都应该有办法去治，这是《内经》的积极的思想。那说是《内经》时代，是不是什么病都能治呢？也不可能。我们又进步两千年了，也还没有什么病都能治的。但是从思想上、从理论上，那认为病是能治的，这个是积极的。所以认为这个病是不治之证，看见就说不治了，这太消极了。所以作为中医大夫，应该说病人求我们治，我们应该千方百计的给人家想方法去治。你最好不要说这个不治，没法治，除非他不想治，你没办法给他治，像《内经》上我们学过的所说的“病不许治者，病必不治”。 但是说，我现在没有好办法给他治，这倒是事实。我说这个高明的医生，他肯定还有他治不好的病，这倒是事实。但是，应该总在不断的钻研它，认为应该有办法，这才是正确的。人的方法是无穷尽的，但是客观世界的复杂也是无穷尽的，这就是一对矛盾。