《黄帝内经》学习笔记150

《素问.痹论》（二、五脏痹的病证特点，及病机） 【原文】 帝曰：内舍五脏六腑，何气使然？ 岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故 骨痹不已，复感于邪，内舍于肾； 筋痹不已，复感于邪，内舍于肝； 脉痹不已，复感于邪，内舍于心； 肌痹不已，复感于邪，内舍于脾； 皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。 凡痹之客五脏者， 肺痹者，烦满喘而呕； 心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫。厥气上则恐； 肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀； 肾痹者，善胀，尻以代肿，脊以代头。 脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞； 肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄； 胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩以小便，上为清涕。 ---------------------------------------------- 串讲， “帝曰：内舍五脏六腑，何气使然？”- 内舍五脏六腑，这不单是在筋骨脉肌皮，邪气还可以深入，“舍”就是停留。停留到五脏六腑，这是什么原因导致的这种情况呢？
什么原因使得邪气停留在五脏六腑呢？ 岐伯回答说， “五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”- 五脏和五体是相联系的，肺合皮毛，心合血脉，肾合骨，肝合筋，脾合肌肉，是这样一种相合。所以说五脏皆有合，是指这个合。 “病久而不去”，上面所说的那五种痹证，筋骨脉肌皮的痹证，久而不去，那么就可以内舍于其合也。就是内舍于其相应的内脏。
因此说， “故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，”- 肾主骨，冬季感受了邪气容易出现骨痹，但是骨痹没有痊愈，同时又复感于邪，又感受更寒湿之邪，那么就传入到它所合的脏腑。骨之合，肾。因此说，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。
同样道理， “筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；”- “脉痹不已，复感于邪，内舍于心；”- “肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；”- “皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；”-
“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”- 这种痹还是和时令有关系。 怎么说和时令有关系呢？ 骨痹不是在冬季产生的吗？骨痹复感于邪，又传于肾。而成肾痹，这个肾痹也是和冬季有关系。所以说各以其时重感于风寒湿之气。 本来骨痹就是冬天得的，骨痹没好，又到冬天再感受风寒湿。骨痹就可以传入到肾，就内舍于肾。而舍于五脏六腑了。其实，舍于五脏六腑，就可以成为五脏六腑之痹。所谓五脏各以其时重感于风寒湿嘛，就是再一次的感受风寒湿之邪。
下面又讲， “凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕，”- 由皮痹传入到肺成为肺痹。 肺痹的症状是什么？ 肺痹者，烦满喘而呕。 “烦满”，胸满，胸闷而心烦。就是烦闷。烦满也就是烦闷，胸部烦闷。 “喘”，肺受邪气影响，肺气不利了，肺痹嘛，痹者闭也，气机不畅，肺的气机不畅可以出现胸满，同时也可以出现气喘。 “呕”，是上焦之气的问题，“诸痿喘呕，皆属于上”，这个呕，肺的经脉起于中焦，由于肺气上逆，中焦之气随之而上，因此出现呕。
“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；”- 心主血脉嘛，所以心痹脉不通。
“烦则心下鼓”，心痹，心气和心的血脉不通的话，可以出现心烦，心神受到影响，同时还可以出现心下鼓动，就心跳，咚、咚、咚、咚，心跳得很厉害，或者叫做心悸。典型症状有心悸。 还有 “暴上气而喘”，暴上气，就是突然地，爆发性地，可以出现喘息。 这为什么心痹可以出现喘息？ 是“心脉其直者上肺”，经脉的问题。手少阴心经，其直者上入肺，所以心痹经脉不通畅，可以导致暴上气而喘。肺气病所以喘。
“嗌干”，嗌干就是咽干。为什么嗌干？是由于心脉可以挟咽，心的经脉挟咽，所以心受邪也可以出现咽干。
“善噫”，还可以出现善噫，特别容易出现噫气。 心经有病为什么容易出现噫气呢？ 这是由于阳明脉络属心。因为噫气必然是从胃出来的，就我们现在所说的打嗝。有人吃饱了嗳气，这是正常现象，饱食之息，偶尔的打一个，有的并不是因为他饮食吃饱的原因，噫气不除。 @ 有的时候是由于胃的问题。 @ 有的时候是以心为主的问题。 由于心受邪气，血脉不通，气机不畅而出现的噫气，是由于阳明脉络属心的关系。 阳明胃，阳明脉络属心，就从经脉上心和胃是相关的，当心的经脉不畅受到闭阻的时候，可以引动着阳明之气上逆。而出现了噫气。病本不在阳明，不在于胃，这是非常重要的。 在临床上，应该说是我们中医的一个很重要的特点，理论的特点。如果你考虑噫气它就是胃，这个病人经常噫气，你就去治胃，胃有的治不好的，只有回过头来治心，这个噫气就除了。而且病本是在心，表现是噫气。病的根本是在于心的，常有这种现象 ！
我在临床上就治过若干例这样的病，病人找我们来看病，表现是什么？噫气不除，不断地打嗝。 @ 按一般的治疗打嗝的方法，那我们有嘛， # 旋覆代赭是大家很常用的。 # 当然还有用降胃气的方法，用泻心汤也好，三黄泻心汤，也可以使胃气降了，就不噫气了。 @ 但是这个病人他不是那样的，我们再仔细看一看，他是由于心的经脉不通畅，结果反过头来去治心，这噫气就随之而愈。 这个病如果是前医治过的，往往那健胃了。不管中药西药都来健胃。效果都不好。所以这在临床上要注意。不然的话，就要误诊，就要误治了。误治了也难说不出人命，心脏有病了你给误治了，那很可能出现问题。 所以， （心为主的噫气）这是临床很常见的。我自己本身就有这个体会，特别要强调一下 ！
“厥气上则恐”，心痹之后，还可以出现气上逆而出现恐的症状，心神受到影响，出现惊，出现恐，都可以见到。 心痹，心的气血不通畅，出现一些精神的症状，出现惊，出现恐是很常见的。
“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；”- 由于肝不藏魂，所以睡眠不实，还容易惊，受惊，睡眠不安。是肝不藏魂。
“多饮数小便”，喝水喝得多，小便次数也多。因为肝的经脉对水液代谢，也有重要的影响，所以肝气不能正常地疏泄。津液不布，饮水之后不能化生津液，不能够布散津液，这样的话就口渴，口渴就多饮，多饮又还是不能化生津液，成为小便排出。所以又多喝，又多尿。这倒没说是消渴病。 因为水液在体内代谢，是“水精四布，五经并行”，我们在讲《经脉别论》的时候，给大家讲过这个问题，不单是脾肺肾三脏，脾肺肾三脏固然是在水液代谢当中，是起重要作用，但是心也好，肝也好，都对水液代谢有影响。所以肝痹，肝的经脉不通畅，疏泄功能失调，水液代谢受影响，也可以出现“多饮数小便”。
甚至出现肚子腹水。 “上为引如怀”，引，就是如弓，引字不是一个弓吗？这边张开吗？这个肚子鼓得像弓那样，拉满的弓那样鼓。 “如怀”，好像怀孕的妇女那样。如身怀六甲，肚子大起来，这是由于肝痹，肝气不通畅，肝血瘀滞导致的腹胀，这个腹胀， @ 可能是水， @ 也可能是胀气。 木气太盛，使得脾胃功能、肠胃功能失调，而出现的腹胀，那么也可能是水。上面有了，多饮嘛，多饮要数小便，当然一般的不肿。 如果多饮而小便不多的话呢，也可能出现腹水。所以，腹部胀满如引满之弓，有似怀孕之状，教材就是这么注释的。这是说的肝痹。
“肾痹者，善胀，居以代脚踵，脊以代头；”- 肾有病，食则胀，而且五脏不安。我们在讲《调经论》和《本神》的时候都有这句话。 肾有病之后，腹胀，五脏不安，脾有病，也容易出现腹胀，五脏不安。这是讲到了“肾痹者，善胀”，容易出现腹胀，腹部胀满。 肾痹容易出现腹部胀满的理由，也是由于肾气影响了脾胃的运化，影响了脾胃运化之后，所以才腹胀，或者说由于肾阳不足，不能温化水湿，当然，其实也影响到脾胃了，而出现腹胀。 这个腹胀，应该说必然是涉及到脾胃的才有腹胀，但是之所以涉及到脾胃腹胀，根本原因还是由于肾气的阻滞不通，或者我们用现在的话说，那叫肾阳不足，导致脾不运化出现的腹胀。其本在肾。说“肾痹者，善胀”。
“凥以代踵”，（有的版本写法是这个写法尻[kāo])，但是现在是这个写法，凥，这读作[jū]） “尻”是什么呢？ 是尾巴尖，查字书上，俗语叫屁股沟，那叫尻。尾巴尖叫尻。但是这个里头，这个版本，我们应该是正确的版本，不是这个尻。 因为什么？ 这个尾巴尖支撑不住人体，特别在《内经》当中，这个部位还有穴位，还有若干个穴位。这尾巴尖上不可能有若干个穴位。也确实，没有什么穴位，所以我们教材用的是这个字“凥”。 “凥”念居。这个字是蹲居的意思。蹲下去了，坐下去了这个意思。实际上音就是“居” （ 笔记者附： 《汉典》 凥 ◎ 古同“居”）。 凥是指的什么？ 指的尾骶这个部位，也包括臀部。读作“居”。 因为“凥以代踵，脊以代头”，这是说由于肾痹之后，肾阳不足，经脉拘急，收引，“诸寒收引”嘛，经脉收引，而导致的肌体屈而不伸，不能站立了，屈而不伸，不能站立。 不能站立怎么呢？ 凥以代踵，踵是脚、脚跟。我们站立的时候都用脚跟。走路的时候用脚跟，这个人由于肾痹，经脉拘急，是“诸寒收引”了，所以导致了只能坐着，只能用凥来着地。所以走路也不能用脚走了。凥以代脚踵，那可能往前颠着走，或者用两手杵着往前颠着走了，这是形容这个症状。
“脊以代头”，由于他的经脉拘急，头低了。而脊背高起来了，伛偻之状。成为伛偻之状。 我们在讲《生气通天论》的时候讲了，寒邪引起的阳气大伤，所以不是有“乃为伛偻”吗？就是讲的那种症状。 人们一般说，头在人体来说部位最高，但是那个人由于经脉拘急，脊背比头都高，那不伛偻了吗？这是肾痹常出现的一些典型的症状。经脉拘急的症状。
“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞；”- 脾主四肢，四肢懈堕，那是我们讲过很多遍的问题，四肢不用，四肢懈堕，懈堕也就是不能运动，没有劲。松懈、怠惰、没有力、不能运动。 还 “发咳呕汁”，还可以出现咳，呕汁，咳呕黏液，咳呕痰涎。那是由于脾不运化，痰涎增生，而呕出痰汁，呕出痰涎。也可以是由于脾影响到肺，两个手太阴经相互之间的影响。肺脉起于中焦，所以咳也可以出，咳呕一起出的痰涎。
“上为大塞”，大塞问题，教材有注释，195页第十五注的，“大”当作“不”，形之误。“不”是“否”，通“痞”，“大塞”应该是“痞塞”。要写的话应该写成不塞。“不”就是“否”，因为古时候不写这个口，实际上是痞。痞也就是大的意思。 上为痞塞，痞塞不通，由于脾气受了邪气阻滞，因此出现胀满不通畅。
“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；”- 肠痹之病，使得大肠、小肠都有问题，不能传导、不能泌别清浊，因此出现饮水多而大小便不畅。“出不得”，大小便不畅，不痛快。 因为大肠、小肠是主津液的，大肠、小肠受邪气阻滞，其传导运化，还有泌别清浊的功能失常了，因此出现不能布津液。同样道理，如同我上面讲的，不能化生津液，所以渴要多饮，尽管有很多的水，他照样渴，喝了很多水进去，他还是渴。因为水并不能生成津液了，所以多饮，而“出”不得，饮水很多，小便不出，那不水液停留吗？不能化生津液。
“中气喘争”，中，这是肠中之气，喘争，喘这是不安宁、不平静，是说肠鸣。这是说腹中的鸣响，甚至是水响。中气喘争。
“时发飧泄”，那么也可以引起飧泄。当然飧泄，水气也随之而出了。当然我们要是这样理解的话，也可以把前面讲的，“数饮而出不得”是小便不出。中气喘争，腹中肠鸣，也可以引起泄泻，大便泻出。
“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕；”- “胞痹”，这个胞字，就是我们后来有叫做脬，这是现代解剖学上的那个膀胱。不是脏腑，六腑之一的那个膀胱。这个问题好像我讲过了，六腑之一的这个膀胱概念比较大，连膀胱经都包含在内了。经脉也属于脏腑的嘛。 @ 这个脬，确实是存尿的那个膀胱。 @ 而六腑之一那个膀胱，包括这个，也包括更大范围的功能。甚至于包括足太阳膀胱经。那个叫膀胱之腑。 所以脬和膀胱概念有大小的不同，脬是包含在膀胱范围之内的。是现在解剖学上的膀胱，是这样。 因为中医讲的，膀胱可以气化，水液到膀胱之后，清者还可以上升为津液，浊者才排出体外。你无论怎么讲，现代的解剖学，这个生理、病理，你查不到这个东西。尿道里头还能再化生津液出来，见不到这个问题。所以脬和膀胱是这样的概念。因此，胞痹是指的这个痹。 你看，教材注释，胞痹即膀胱痹，胞，脬也，现指膀胱。后面那句话指现在解剖学上的膀胱。
胞痹者，少腹膀胱按之内痛。小腹部，按之内痛， “若沃以汤”，就好像有热水在里面泡着一样。 “沃”，就是浸泡。 “汤”是热水，古代的汤就是热水，水就是凉水。水是寒水之气嘛，但是一说汤是煮热的水了。中国古代文字就是这样。这个概念在日语里头现在还是。它那个汤还是指的热水。
“涩于小便”，小肚子热，好像盛着热水一样泡着，涩于小便，小便又不通畅。
“上为清涕”，上还可以出现清涕，是因为膀胱经上络交肩，上入络脑。 “清涕”，在《内经》里头，常常把这个认为是脑之液。清涕认为是脑之液，所以有鼻流清涕为鼻渊，认为那是脑漏。所以说膀胱经受到邪气的侵犯，可以上为清涕。
这是痹客五脏，或者是五脏痹证。它们的每一种痹的一些病证的特点，和它的病机。