《陈潮祖临证精华》——医话存真（七）重证当知标本缓急
重危之证，多正气大虚，或邪气盛极，病临险境，最易倾覆。吾师因而时常叮咛:当此之时，既要万分谨慎，仔细诊断、辨证，又要大胆用药，才能挽狂澜而扶将倾。
老师的叮咛告诉我们，治疗重证，首先必须分清何为病之本？何为病之标？而且还要分清孰缓孰急，只有这样，才能在确定治疗方案时分清主次先后，避免误诊造成医疗事故。
正气大虚者，急当固本，若本元不固，生命处于垂危状态，命且难保，何谈其余？故当务之急，在留人治病。
邪气盛极者，急当救标，标证不解，病情处于某种极端状态，其他一切治疗方案都难以实施。所以，救标也是为继续治疗创造条件。
在现代医学高度发达而又全面普及的今天，对于重危病证的治疗，应提倡中西两法并用，而不应相互排斥。以气虚所致的大失血证为例而论，凡失血超过2000ml者，气随血脱，若无西医之迅速补充血容量措施，病人处于休克状态，中医止血摄血之剂何从投入？且配制煎熬，费时延慢，又何从立续稀微之气？但同时应当看到，倘无中医之有效止血方法，对于这类出血，西医之凝血剂、三腔管、手术等方法都难以使其内在的出血动因从根本上得到消除，动因一日不除，潜在的出血倾向就一日不能有效纠正，只有两法并用，才能共创回生救死的奇迹。
对这个问题的认识，有两点值得提示： 一是 从临床治疗的全局看，急则治标不是普遍原则，而是在某些特殊情况下，不得已而采用的权变方法。普遍的治疗原则只有一个，这就是《内经》所提出的:“治病必求其本。”如肝血瘀阻的臌胀，不峻下逐水，其他治疗难以施行，但逐水之后还得从本论治，才能使已消之水免于再生。
二是 从急重证的治疗看，“缓则治本”也是相对而言，很多时候，急重证的“急”、“重”之标，也只有通过治本才能缓急解困。如中寒气闭而致猝然腹痛，腹胀，欲呕不能，欲泻不得，病情急迫重困，无以复加，一切针对症状的止呕、止痛、缓中、行气之治都无异于隔靴搔痒，是无济于事的，唯温中开闭的治本方药，才能使寒散气通，诸症消失。所以，急症的治疗，很多时候也当以治本为首务。
【病案讨论】气虚呕血案 余某，男，73岁。1995年4月24日，以胃大出血，本书作者受师命差遣赴诊。 其子代述：近20年来，患者常感脘部隐痛不适，经多次检查均诊为慢性浅表性胃炎。1周前又旧病复发，4天前解黑大便后继发昏仆，即入住某市医院。经西医止血、输血、三腔二 囊管治疗 4 天仍出血不止，欲行手术治疗、经患者及其家属请求，先进行中医药试验性治疗，暂缓手术，特邀会诊。因路途尚在百里之外，老师行动不便，遣学生前往诊视，余即受命 赴诊。 检视病历：入院时无恶寒发热，脘腹部无牵涉痛，反跳痛，无腹肌紧张。既往无肝炎、肺结核、高血压、冠心病、外伤及手术史，无烟酒嗜好，X光片、心电图、B超示心、肺、肝、脾、胰、肾无异常……唯胃脘部轻度压痛，诊断为慢性胃炎急性发作伴出血。用止血敏、甲氯咪胍、氨苄青霉素、维生素、三腔二囊管、输血治疗4天，先后输血4000ml，三腔二囊管压迫7小时，仍呕血、便血交替发作。 问诊：脘痞欲呕，心悸气短、纳呆口淡；望诊：患者神志尚清，神情淡漠，形体微胖，面色苍白无华，舌淡苔黄白相兼而水滑；切诊：六脉缓滑无力。 诊断：吐血、便血。 辨证：气虚血逸。 治法：益气摄血。 方药：补中益气汤加味。 升麻15g 柴胡15g 陈棕炭15g 当归10g 红参30g 炮姜炭15g 陈皮10g 茯苓30g 血余炭15g 黄芪50g 白术15g 炙甘草10g 三七粉10g 水煎服，1日1剂，少量频服。 药未尽剂，呕血便血即止，连服3剂。
二诊时，便中隐血已净，神气渐佳，开始进半流质饮食，舌色仍淡，舌体仍胖，脉细数无力。元气大虚之势已得到遏止，但仍未完全恢复，改投举元煎加血余炭、砂仁、法半夏、神曲，又3剂，食欲增进。
三诊时，精神气色大有好转，脉转细缓，改投理中汤合当归补血汤，连服5剂，精神、食欲大增，临床治愈出院。嘱原方两日1剂，再服5剂，以巩固疗效。
讨论： [1] 似此大失血之证，非西医之输血急救，何能苟延性命，以求续治？救急挽危之功不可没！持续出血百余小时，西医内治止血诸法失败，不得已而拟用手术止血时，中医药却能迅速收到巩固的无创伤止血效果，其整体调治的卓越疗效亦不可否认。是中西医结合共创了起死回生而又丝毫不破坏脏器实质的奇迹。
[2] 血上溢最忌升提，本案呕血频频，何以还用大剂补中益气？应当看到，本案既有血上溢，又有血下泄，是胃中出血量多，下泄不及，分走于上的表现，故不足为辨证依据，而当四诊合参以求其病机本质。本案患者之神、色、舌、脉所反映的都是气虚之象，气不摄血这一病机本质在四诊合参中已毕露无疑，故补中益气当为首选。
在益气基础上佐以升提，更有助脏腑机能的迅速复苏，组织弛纵状态迅速改变，提高止血效 果。似此元气大虚之证，止血最忌苦寒降泄，误投则气愈陷而阳愈微，脉失约束而愈弛，血失统摄而愈逸，是医杀之也！
[3] 本病出血是标，气虚是本。出血多则气随血脱而死亡立至，故标证特急。中药炮炙煎熬，费时延慢，西医之输血正可缓标证之急，以留人治病。气虚不复则出血终不可止，病情难以稳定，中药益气才是治本之道。
肝火鼻衄案 孙某，女，年逾七十，温江人。1976年春，因鼻—个月衄不止，多方医治无效，巧遇吾师正在温江教学，遂上门求诊。 问诊：鼻衄反复发作，每发则出血不止，必用冷水渍其后颈方渐止。自有此证以来，心烦易怒，夜卧不安；望诊：面色青黄，舌质绛红，苔黄，前服何药？患者述说不清，无从查考；切诊：六脉弦数略细。 诊断：鼻衄。 辨证：木火刑金。 治法：清肝泻火。 方药：自拟清肝止血饮。 焦栀 15g 青黛 10g 丹皮 10g 瓜壳 10g 青蒿 15g 水煎服，每日1剂，连服2剂。
二诊：服1剂血即止，服完2剂后，心烦不眠亦愈，然愈后又突发心前区刺痛难忍。望诊：面黄少华，青色稍减，舌色已转正常，黄苔消退殆尽，仅舌根部残余少许；切诊：脉数象已 减，而弦细如前。 诊断：胸痛。 辨证：血不养心，心脉挛急。 治法：滋阴养血，平肝缓急。 方药：一贯煎加味。 熟地20g 沙参15g 枸杞子20g 麦冬15g 当归10g 川楝子10g 白芍30g 甘草10g 水煎服，两日1剂 1剂而愈，嘱再进2剂以巩固疗效。
讨论： [1] 鼻衄反复发作逾月而仍舌绛、苔黄、脉弦，是木火刑金之基本病机未发生改变，故治疗仍以清肝泻火见功。
[2] 以今日之临床常规治法推测，前期所用应不出凉血止血之品，性虽寒凉，然未切中病机、病位，肝火不熄，则肺、肝之生理平衡难以恢复，故凉而不止。中医之生理认识，微妙精深，由此可见一斑。
[3] 失血性病证，久必兼虚，且前期可能已多服寒凉，阳损在前，血久不止，阴伤继之，然血液流失，终是阴亏血虚为本，故肝火亢盛的矛盾消除后，血虚失养的矛盾上升，心脉失营，发为心前区刺痛，故以大剂滋阴养血收功。若无脉迟、舌淡之阳虚确凿证据，此际断不可妄行温通，使木火复炽，前功尽弃。 ——本文摘自《陈潮祖临证精华》 ——编辑整理：李汶峰
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