高建忠.读方用方笔记（一0四）临证谈保和丸
我们来读清代吴楚在《吴氏医案录全集》里一则医案：“乙丑五月，潜口一女人，年未三十，发热已十日矣，各医不效。其热系夜发昼退，手心则昼夜皆热。初医谓是感冒，用羌活，防风极力表散药四剂，汗出甚多而夜热如故。继云是火，又用黄芩，花粉，栀子等项凉药四剂，而夜热更甚，人益软倦，不能起床。
更一医，谓是虚热，用人参，黄芪，当归，白芍等项敛汗补血之药二剂，其热如故，而胸腹更胀，粥汤亦不能进矣。十日后，始来请予诊视。寸口脉盛，余心知是优生优育脉也。又询知夜热昼退，手心独更热，此又是内伤发热。其为伤食无疑矣。
但女人最忌人说伤食，只得婉辞询之曰：发热十日，汗出又多，体虚极矣。不知心内可是作慌，还是作胀？答云是端午夜起。问端午日可曾吃粽子否？答云吃过。又问粽子可冷了否？答云粽子倒不冷，后吃索粉是冷的。
余暗喜探问果不差，确是伤食，被瞎医用表，用清，用补，渐医渐重。余思浮乳糯米食，无如草果，消索粉积，无如杏仁。遂以此二味为君，加以厚朴，神曲，麦芽，木香，炮姜。药已备就，前此言虚之医人适至，见余方似有惊讶意。语余曰：观其病势，四肢不举，语言无力，且十日未有饮食，坐立不起，元气大虚，今仍用消导药，得无太过乎？
余思此种人，难与说理，只得随口笑应之曰：弟最肯补，人皆议我好补，故此虚证，亦不用补了。与药二剂而。别出门，友人汪子私谓余曰：用药如何也拗得气？余笑曰：弟戏言耳，岂真虚而不补乎？此症不惟不虚，且实之至。一肚冷食，凝结不化，补则愈固结莫解矣。其语言无力，乃气塞，非气虚。所谓大实有羸形也。
服二剂，又来迎。云服药后，热退大半，胸膈略宽，少进稀粥。余再加白术一钱，助脾气以消宿食，倍加麦芽宽其肠，加肉桂八分，温而化之。服后大便通利，腹宽胀止，热退进食，精神顿爽。痊愈不复用药矣。”
潜口有一个女人发烧了十天，好几个医生看了，效果都不好。但是，这个女人，晚上烧得厉害，白天还可以，手心白天夜晚一直都是热的。前面我们提到过，以前古人面对发烧的时候，没有退烧药，只能是用中医的办法。
第一个医生诊断为感冒发烧，按常性的认识，感冒发烧了就用九味羌活汤来治疗。九味羌活汤（羌活、防风、苍术各9克，细辛3克，川芎、白芷、生地、黄芩、甘草各6克）从张元素之后，在整个在名家医家群里面，使用得特别广泛。包含我们通俗伤寒派里的《伤寒六书》对九味羌活汤这张方剂都特别推崇。
第一个医生用了羌活，防风来发表，出了很多的汗，但是晚上仍然发烧。用了汗法无效，那么就应该是温病，于是就用黄芩，花粉，栀子这一类的凉药，结果，不但热没有退，夜晚发热更厉害，并且还多了一个症状，人的精神倦怠，痿软无力，不能起床了。
既然邪不在表，又不是里热，那就应该是虚热了，于是又用了人参，黄芪、当归、白芍之类来敛汗补血，结果，热还是没有退，但是，胸腹部却是更胀满，连稀饭都不能进食了。
李东垣说，手心热于手背，这是内伤，手背热于手心，这是外感，这在临床上是符合的。我们碰到小孩的发烧，摸脉的时候，顺便握一下小孩的手，这样来感知手心和手背的热。如果手心热于手背，往往是里证或者是内伤证，如果是手背热于手心，往往是外感。
这个患者用了汗法，用了清法，又用了补法，医来医去，烧不但没退，反而把人越医越坏，连稀饭都不能进食了，这样又过了十天，这才请吴楚医生来看，吴楚医生摸寸口脉盛，手心热，诊断为内伤发热，为伤食无疑。
但是，这个女人不喜欢有人说他伤食，吴楚只能绕着弯问她，结果是端午吃了粽子，后又吃凉粉条，于是，吴楚心中已经有了答案了，刚才摸脉和手心发热判断为伤食是对的。
吴楚对前面的医生的诊断称之为瞎医，也就是在乱医，不是诊病是在猜病。这里的猜病和推理辨证是两回事。推理辨证不是猜，是有理有据的推导。
吴楚用了草果来消糯米的积食，用杏仁来消凉粉的积食，这两点很重要，我们很多医生基本上没有这样去应用过。于是，以草果，杏仁这两味药为君药，加了厚朴，神曲，麦芽，木香和炮姜。
我们从这个医案，我们能看到，包括我们前面学习的那些医案，即便是治疗食积，古人的用药，用方也是很灵活的。不象我们所说的，就是保和丸或者是某一个固定的方子。他都是根据病证，药物的使用是不一样的。
吴楚把药备好，前面几个医生看到吴楚的药，感到有点惊讶，说这个病人已经十天没有进食了，四肢不举，说话无力，已经很虚了，你还用消导药，那不是会更虚吗？吴楚懒得跟这些人说道理，笑说，很多人都说我最喜欢用补药了，在这个虚证上，我就不用补了。
我们从这里说可以看到，在临床上辨证的时候设及到了病的虚实和人的虚实。现在这个病人已经很虚了，但是她病是邪实的，于是，在这个虚证的病人身上还是用的消导法，没有用补法。
我们说的辨证论治，有是的用是药，并不是我们辨出所有的证来，都需要同时治疗的。就像这个女人，身体被前医医得大虚，现在确实是气虚了。但是，第一张方子是需要治病的，不可以治疗气虚的。
吴楚在这里说的语言无力，是气塞所致，不是气虚所致。用了两剂药，热退大半，胸膈也不胀了，开始吃一点稀饭了。于是又在原方上加了白术，助脾气以消宿食，麦芽加倍，以宽其肠，加了肉桂来温化。服药以后，大便通畅，热退，肚子也不胀了，精神也好了，病痊愈。
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