杨兆林：从桂枝汤里走进仲景思维
桂枝汤被誉为群方之首，《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》里把桂枝汤均列为第一张方剂。柯韵伯谓：“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。一千八百年来，凡解《伤寒论》者，必解桂枝汤，至于私下讨论，不见于书的，就更难以统计。
伤寒大家，经方实践家杨兆林老师称桂枝汤为：太阳病和解第一方！伤寒论和解第一方！伤寒论平调阴阳第一方！脏腑同调第一方！内外皆调第一方！气血同调第一方......１、桂枝汤
【病案】
病案一 患儿低热
一郑州经开区患儿,女,５岁,五天前因受风寒感冒发热,温度３８．８°C,通过西医口服加灌肠,汗出热退,隔两日后低热,温度在３７．５°C,给予柴桂退热颗粒无效,三天后求治于中医,刻诊:低热,３７．３°C,纳差,头微微汗出,便溏,舌淡苔白,脉浮缓.
[病机]:六经辨证是太阳太阴合病(外感风寒兼脾胃虚寒).
[治则]:解肌发表,健脾止泻.
[处方]:桂枝汤去芍药加炒白术、炒麦芽,
桂枝９g,炒白术９g,炒麦芽９g,炙甘草６g,生姜９g,大枣３枚.
三付,微火煮取,去滓,适寒温,日三次,禁生冷油腻食物.服一付后温度恢复正常,三剂后便溏、纳差也痊愈.
病案二 双手汗出
一富士康男性患者,２６岁,出手汗两年余,两手水津津,写字纸张沾湿,运用六味地黄丸、玉屏风散等治疗,效果欠佳.一日随朋友前来诊疗,顺便问及此病是否能调?刻诊:除上述症状外,患者手脚稍凉,饮食、大小便等均正常,脏无他病,舌淡苔白,脉浮缓弱.
[病机]:六经辨证是太阳中风表虚证;
[治则]:调和营卫.
[方药]:桂枝汤.
桂枝１５g,白芍１５g,炙甘草１０g,生姜１５g,大枣５枚.
十付水煎服,十天后患者复诊手汗出基本恢复如常人,又巩固二十天癒,后随访半年无复发.
病案三 奇经小腿肚疼痛
患者,男,５２岁,义煤集团职工.左侧小腿肚半年,西医怀疑深静脉栓塞,但治疗效果不佳,后又用中药治疗,病情减轻也不明显,经人介绍来我处求治.现症见:左侧小腿肚刺痛,因疼痛行走不敢用力,皮肤颜色正常,疼痛一侧自我感觉发凉,温度低,饮食及大小便正常,舌暗淡苔白,脉沉涩无力.
[病机]:寒凝血瘀,经脉不通.
[治则]:温阳益气,活血通脉.
[方药]:桂枝汤合活络效灵丹加黄芪、鹿角片,
黄芪２０g,桂枝１５g,白芍１５g,当归１５g,丹参１５g,制乳香５g,制没药５g,鹿角片１０g,炙甘草１０g,生姜９g,大枣５枚.
十付水煎服.十付后疼痛就逐渐减轻,后经过加减治疗月余,完全康复,没有遗留任何后遗症.
医案四：鼻炎
患者，女，15岁，患鼻炎三年，稍一受风寒便发作，症见流清鼻涕，打喷嚏，鼻痒，汗出，饮食正常，大便稍干，月经量少，有痛经，舌淡苔白，脉浮缓。
病机：营卫失调
治则：调和营卫，温通鼻窍
方药：桂枝汤加减
桂枝10g，白芍10g，苍耳子10g，辛夷10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣5枚
十付水煎服，服后基本痊愈，为了避免反复发作，后合变通玉屏风散（黄芪，白芷，防风）连续巩固月余，癒。
医案五：身痒半年
一般资料：患儿，女，3岁，陕西西安人。主诉：身痒半年。
现病史：患儿身痒半年，几乎每天都会发作，刚开始在当地门诊治疗无效，随后求治于西安大小医院，服一些西医抗过敏药止痒，刚开始有效，可以有效一天，后来加大剂量也无效，非常苦恼。又求治于中医，开一些清热燥湿、祛风止痒一类的中药治疗，也是无效，家属很是着急。因其哥哥来我这里师承学习，特意加微信，说明病情，希望给予治疗。
治则：调和营为，祛风止痒
处方：桂枝汤加减
桂枝10g，白芍10g，苍术10g，徐长卿10g，六神曲10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣5枚
五付中药免煎颗粒，服后身痒大大好转，夜晚出汗也减轻了，饮食增加，同时告诫患儿家属，刺激辛辣寒凉之品禁服。后大约连续治疗近一个月后痊愈。
医案六：呕吐
患者，女，26岁，妊娠呕吐。不时干呕，有时能吐出，有时吐不出，每次呕吐过后一身微微汗，大小便正常，舌淡苔白，脉浮滑。
病机：胎气逆乱，胃气上逆
处方：桂枝汤加减
桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣5枚，炙甘草10g
三付水煎服，小口频服，服后癒。
【按语】前三个病案,皆是桂枝汤加减治愈.病案一太阳表虚证同时出现太阴脾阳虚腹泻纳差,故运用桂枝汤去酸寒芍药加炒白术、炒麦芽温脾止泻消食.病案二手汗出,脏无他病,脉浮缓弱,故而运用桂枝汤原方调营卫,和阴阳而达到治愈目的.案三:此为奇经之病,经脉因寒而不通,用桂枝汤和营卫,活络效灵丹通经脉,加黄芪益气,使血脉运行流畅,鹿角活血通奇经之脉,诸法运用,真对病因病机,效果显著.我常用此方治疗该类型疾病,皆效,我称此方为桂枝活络丹(桂枝汤合活络效灵丹加鹿角片).虽然皆是桂枝汤为底方加减,但根据病机变化,灵活运用.如果认为经方不加减,那经方就成为一个中成药,一个死方子,就失去了仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”原则.
桂枝汤
[组成]:桂枝(去皮)三两,芍药三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣(掰)十二枚
[用法]:上五味,(口父)咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升.服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力.温覆令一时许,.遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病者必不除.若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂,;若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽.若病重者,一日一夜服,周时观之.服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂,.禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物.
杨兆林：仲景处方及煎服学术思想
（1）药物质量很重要；
（2）药物炮制不可少；
（3）药物剂量是关键；
（4）药与药剂量之比要重视；
（5）煎煮水量不可忽视；
（6）煎煮火候有原则；
（7）服药温度及多少有标准；
（8）服药调护有原则；
（9）解表发汗有标准；
（10）发汗不可过；
（11）中病即止；
（12）若不汗，该如何处理；
（13）重症病人服法有别；
（14）服药后饮食讲宜忌。
[功效]:解肌发表,调和营卫.
[主治]:太阳中风表虚证,凡恶风,汗出,肌肉酸困或疼痛,鼻鸣干呕,舌淡苔白,脉浮缓皆可以运用.
[方解]:本方证为风寒伤人肌表,腠理不固,卫气外泄,营阴不得内守,肺胃失和所致.治疗以解肌发表调和营卫为主.本方用桂枝解肌发表,散外感风寒,芍药益阴敛营.桂、芍相合,一治卫强,一治营弱,合则调和营卫.生姜辛温,既助桂枝解肌,又能暖胃止呕.大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津.姜、枣相合,还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫.炙甘草之用有二:一益气和中,合桂枝以解肌,合芍药以益阴;一调和诸药.所以,本方虽只有五味药,但配伍严谨,散中有补,正如柯琴在«伤寒论附翼»中赞桂枝汤为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也.
杨兆林：从解析桂枝汤可知，桂枝汤最能代表仲景的治病原则和组方理念，都是突出一个字，“和”的思想，具体如下：（1）寒热同调，阴阳和谐； （2）重视调和营卫思想；（3）重视扶阳气思想；（4）重视存津液思想；（5）重视后天保胃气思想； （6）五脏同调思想。
[不传之秘]:(１)一定要重视桂枝汤药物之间的比例(桂枝、芍药、生姜等量,都是三两,炙甘草是二两,大枣是十二枚);(２)注意煎服方法及禁忌;(３)微似汗;(４)重视加减.
[精准辨证]:汗出,恶风,脉浮缓.
[治疗疾患]:(１)出汗;(２)低热;(３)恶风;(４)鼻炎;(５)呕吐;(６)身痛;(７)头痛;(８)便秘;(８)癫痫;(９)等等,只要符合营卫失调病机和汗出,脉浮缓精准辨证任何系统疾病皆可以加减运用.
[加减运用]:流清涕:加辛夷、苍耳子宣通鼻窍;兼咳喘:加炙厚朴、杏仁降气平喘(桂枝加厚朴杏子汤);兼化热:加石膏清热(桂枝石膏汤);兼便溏:去芍药加炒白术健脾止泻(桂枝白术汤);兼汗多:加炮附子扶阳止汗(桂枝加附子汤);兼食积:加炒麦芽、炒神曲;兼白痰:加半夏、陈皮理气燥湿化痰;如清水痰:加细辛、五味子温化寒饮;项背强直强直拘急:加葛根生津舒筋(桂枝加葛根汤).
[注意事项]:
桂枝汤有“三禁”:一为表实无汗者禁;二为嗜酒之人,内多湿热者禁;三为阳热内盛服桂枝汤吐者禁.所以,古人有“桂枝下咽,阳盛则毙”的警示.
[药物]:«神农本草经»
桂枝:气温,味辛,无毒.主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气.久服通神,轻身不老.
芍药:味苦,平.主邪气腹痛,除血痹,破坚积、寒热、疝瘕,止痛,利小便,益气.
生姜:气味辛微温,无毒,久服去臭气,下气,通神明.
甘草:味甘平.主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒.久服轻身延年,生川谷.
大枣:主心腹邪气,安中养脾肋十二经,平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药.久服轻身长年,叶覆麻黄,能令出汗.生平泽.
[桂枝汤]条文略
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