血府逐瘀汤方释，临床运用及名家经验

血府逐瘀汤

桃仁四钱（12g）红花三钱（9g）当归三钱（9g）生地黄三钱（9g）川芎一钱半（4.5g）赤芍二钱（6g）牛膝三钱（9g）桔梗一钱半（4.5g）柴胡一钱（3g） 枳壳二钱（6g）甘草一钱（3g）

水煎服（现代用法：煎汤温服）。

[原方证治]

此方功擅活血化瘀，行气止痛。《医林改错》卷上：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（名曰灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”

[制方背景]

1．“藏象”重功能，轻结构

中医藏象学说虽然是以功能概念为主，但也包含了一定的解剖学成分，例如，《灵枢·经水》就有关于解剖的记载：“八尺之士，皮肉在此，外可度量，切循而得之，其死可解剖而视之，其脏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短······皆有大数。”但由于封建思想的束缚，解剖学发展十分缓慢，比如，命门、三焦、包络等找不到实体的脏腑结构，各家之说并存，存在许多矛盾。王氏在长期临床实践中，认识到没有可以孤立于形态结构之外的功能，深感解剖知识对发展医学之重要，提出了“业医诊病，当先明脏腑”，强调“治病不明脏腑，何异于盲子夜行”。王氏打破了封建礼教的束缚，躬身于义冢和刑场，在解剖尸体的过程中，他观察到了大量的“血瘀”现象，由此感悟、推断到活体上“血瘀”病理现象的普遍存在，从而引起他对血瘀证的高度重视。

2．治疗胸痛，前方皆不应

王氏在《医林改错》“血府逐瘀汤所治症目·胸疼”中提到：“凡胸痛在前者，用木金散治疗；胸痛牵扯后背疼痛者，选用瓜蒌薤白白酒汤可愈；若是忽然胸痛者，前方皆不应者，选用血府逐瘀汤，以活血化瘀，理气止痛，用此方一剂，疼痛即可缓解。”由此可见，血府逐瘀汤的创立，是王氏在治疗胸痛一症时，用前人所创方剂无效，敢于疑古创新，从气滞血瘀立论，完善了前人对胸痹的治疗方法。

[制方要旨]

王清任根据人体“在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上下两段”的理论，创立了血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、会厌逐瘀汤等系列分部治瘀的方剂，血府逐瘀汤则是为胸中瘀血而设。

王氏认为“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，底处如池，池中存血即精汁所化。”“血府”产生血瘀，胸中气机阻滞，清阳不升，故胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺且有定处等瘀血之征，治宜活血化瘀，行气止痛。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，同用为君。赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝祛瘀血，通血脉，并能引血下行，皆为臣药。生地、当归益阴养血的用意有二：一为瘀阻经络，阻碍新血产生，二为活血化瘀之品，有伤血之虑；桔梗、枳壳一升一降，行气宽胸，桔梗并能载药上行；柴胡疏肝解郁，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血畅，以上均为佐药。甘草调和诸药，为使药。此方的结构分析，除了按照“君臣佐使”来分析以外，还可以从复方的角度来看待：本方由桃红四物汤和四逆散加牛膝、桔梗而成：桃红四物汤养血活血，四逆散疏肝理气行血，兼解郁透热，加桔梗开提肺气，载药上行，牛膝引血下行。诸药配伍，使气血和顺，瘀血得去，为治胸中血瘀证之良方。本方的制方要点有以下三点。

1．活血与行气相配，以活血化瘀药为主，理气药为辅

分析王氏逐瘀汤类方的药物组成，可以发现，王氏使用桃仁、红花、赤芍、川芎、当归的频率较高，常常作为活血化瘀的基础药物，此乃桃红四物汤去滋腻呆滞的熟地，易白芍为赤芍，方中补血之力骤减，活血之力陡增，成为活血破瘀功效颇佳的基础方剂。此五味药相配，与其他破血化瘀重剂相比，活血兼能行气，化瘀而不伤正，实为理想的活血化瘀“五要素”。

2．祛瘀与养血同施

活血而无耗血伤阴之虑，瘀去而又生新：桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配合当归、生地活血养血，使瘀去而不伤血，故唐容川誉此方为“治瘀活套方也”。

3．升降兼顾

既能升达清阳，又佐降泄下行，使气机条达，气血和调。牛膝破瘀通经，引瘀血下行；桔梗入肺经，载药上行，使药力发挥于胸中血府。本方制方之妙，妙在血药与气药的恰当配伍，升药与降药的有机结合。名为“逐瘀”而血药中无一峻品，祛邪之中而扶正存焉。体现了气行血行、瘀化新生、动静结合、升降有序、阴阳相济、以柔克刚的指导思想［12］。

值得一提的是，血府逐瘀汤不仅仅局限于治疗胸中血瘀证，还可广泛用于人体瘀血所致的多种疾病（原书主治病证多达19种），如头痛、失眠、急躁、天亮出汗等。王清任受当时客观条件的限制，错误地认为“血府（膈膜以上）存血”。对于“血府”的解释，还是以“血脉”比较恰当。因为《素问·脉要精微论》中本有“脉为血之府”的明训。“府”者，《说文》谓“文书藏也”，引申为聚集之处，故血脉为血液流通居聚之所，称为“血府”。尽管王清任对“血府”的部位认识上有错误，但对血府有瘀血这一病机的认识还是正确的，此乃血府逐瘀汤由错误的部位认识而产生了有益的治疗根据的原因所在。

[类方提要]

血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤，常称五逐瘀汤，各方均有川芎、当归、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀止痛，并配伍不同的引经药：

①配伍麝香辛香透窍、透达内外，老葱、生姜、大枣宣通阳气，调和营卫，使外在之瘀更易解散，即通窍活血汤；

②配伍柴胡、桔梗调畅气机，并能引药上行直达胸中，使“血府”之瘀得药而化，即血府逐瘀汤；

③配伍乌药、香附、枳壳疏肝解郁，并能引药直趋下焦，使“肚腹”瘀滞随药而消，即膈下逐瘀汤；

④配伍干姜、肉桂、小茴香温通下元，治疗月经不调、痛经等，即少腹逐瘀汤；

⑤配伍秦艽、羌活、牛膝通络开痹等，用于瘀血痹阻经络所致肢体或周身疼痛，即身痛逐瘀汤。上述五方，充分体现了王氏“分部”治瘀的学术思想。

[名家发挥]

清代著名医家唐容川的学术思想也深受王清任影响：一方面表现在其提出“止血、消瘀、宁血、补血”的血证治疗大纲中，把消瘀列为治疗血证的第二大法。唐氏治疗瘀血时，强调以瘀血所盘踞的部位来进行辨证治疗：瘀血在上焦、中焦、下焦者，可采用王清任所创通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤分治之；另一方面，唐氏对痨瘵证治颇有创见，《血证论》卷八：“王清任著《医林改错》，论多粗舛，唯治瘀血最长。所立三方，乃治瘀血活套方也。一书中唯此汤歌诀“血化下行不作痨＇颇有见识。凡痨所由成，多是瘀血为害，吾于血证诸门，言之綦详，并采此语以为印证。”

王清任和张锡纯均为河北省人，先后相距100年，张氏的瘀血论治特色，是继承王氏瘀血学术思想发展而来的，表现在两个方面：其一，注重解剖，王氏认为“夫业医诊病，当先明脏腑”，张氏认为中医、西医是在不同环境中形成的两种学科，但研究的对象相同。对于瘀血病证的认识，可采用西医知识解释，使之更加完善。例如，中风重症系脑充血病为常见，历代医家以风、火、气、痰论之，虽有人从血瘀论之，但欠周全。张氏从解剖角度释之：“其脑部充血过甚，或自微细血管溢血于外，或隔血管之壁，些些渗血于外，其所出之血，若着于司运动之神经，其重者可使肢体痿废，其轻者亦可使肢体软弱无力。”其二，善用活血药：王氏善用桃红四物汤，不仅有祛瘀活血之用，而且还有养血补血之功，后世推崇为活血祛瘀之祖方；张氏立足临床，善用破血祛瘀、消积止痛的三棱、莪术和虫类祛瘀药水蛭、虻虫等，既扩大前人的用药范围，又对治血瘀痼疾提供了门径，无疑是值得赞赏的。若人体组织、器官发生实质性变形，还单用祛瘀活血药，有药轻病重之虞。

[临床荟萃]

血府逐瘀汤，本用于胸中血瘀证，现已广泛用于内科、妇科、皮肤科等气滞血瘀证。

1．内科

（1）水肿：水肿的病因，多与肺脾肾三脏功能失调有关，也有文献记载水肿与瘀血有关联，如《金匮要略》水气病篇说：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”王新建以血府逐瘀汤为基础方，行气活血，通畅三焦气机，有利于脾主运化，肺主宣降，肾化气行水的功能恢复正常，水肿自消。

（2）哮喘：哮喘的发生，多因宿痰伏肺，复加外感、情志、劳倦等因素诱发，而以瘀血论治者较少。武振东等以血府逐瘀汤加炙麻黄、苏子、葶苈子治疗哮喘的机理在于：哮喘患者多有肌肤甲错、口唇爪甲发绀、面色青、舌质紫暗或有瘀点、寸口脉细涩等血瘀的表现，故以桃红四物汤活血化瘀，

牛膝引瘀血下行；柴胡疏引解郁，枳壳行气化滞，与柴胡、桔梗行气宽胸，开郁宣肺；生地凉血清热，使瘀去不伤阴；炙麻黄、苏子、葶苈子降气行痰，止咳平喘；甘草调和诸药。诸药合用，使瘀去痰消，气降喘平。

（3）虚劳：久病不愈，耗伤正气，而致气血阴阳皆虚，气虚则推动无力，阳虚则温煦无能，阴血亏虚则血脉不充，形成瘀血，而瘀血又可阻滞新血之化生，虚中夹瘀，使虚者更虚，王新建用血府逐瘀汤加山药、黄芪、党参、白术、菟丝子、淫羊藿等益气壮阳补肾之品，使瘀血祛除，正气恢复而获显效。

（4）腰痛：腰为肾之府，腰痛多从肾论治，但任国奎认为，肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾同源，精血互生，血瘀则精瘀，故用疏肝理气、活血化瘀的血府逐瘀汤减去行气化滞之桔梗、枳壳，加入搜风入络之白花蛇、蜈蚣、活血而不伤血之三七、血竭，消肿止痛之乳香、没药、细辛等，治疗腰痛，可收良效。

2．妇科

（1）不孕：气滞血瘀是输卵管阻塞不孕的主要病机，潘兴成以血府逐瘀汤加味，治疗输卵管阻塞不孕的经验有三：

①伴见炎症，加清热解毒药，如红藤、败酱草、蒲公英等；如系结核，加鹅管石、黄柏、百部等。

②加化痰软坚药，如浙贝母、昆布、黄药子、生牡蛎、夏枯草等，促使粘连组织消散。

③攻补兼施：血府逐瘀汤大都为破瘀药，用药2个月后应加补益药，如黄芪、党参、黄精、山药、白术等。

（2）崩漏：崩漏的病因，不外寒、热、虚、（气）滞而致瘀，寒则血凝而瘀，热则血稠而瘀，虚则血行缓慢而瘀，气滞不行亦致瘀，故瘀血留阻是崩漏的一个重要环节。瘀血留滞不去，新血不能复生，血不归经而崩漏不止。故治崩漏总以祛瘀为主，血府逐瘀汤活血祛瘀、行气止痛具有祛瘀生新的作用，可收不止血而血自止之功。

3．皮肤科

蛇风：银屑病是一种常见的红斑鳞屑性皮肤病，属于中医学的“蛇风”范畴，清代《外科大成》云：“肤如疹疥、色白而痒，搔搔起白庀，俗称蛇风······”王佩茂等认为本病虽有血热、湿热、血燥、火毒、冲任不调之分，但临床所见，凡病程较久者多为血瘀所致，以血府逐瘀汤为基础方，加丹参、三棱、莪术活血散瘀；加蝉蜕、乌梢蛇祛风络通络止痒，收效满意。