中风病证治

中风病证治

中风一病，自古以来，就是中医学中的疑难大病之一，由于其发病急骤，病情危重，犹如风邪暴至，因而又称为卒中。本病相当于现代医学中的脑血管意外，包括脑梗塞及脑溢血，如不及时、准确救治，常常会给患者留下严重的后遗症，甚则直接危及生命。中医对本病的治疗，主张或从外风论治（以《内经》之论为代表），或从内风论治（以明代张介宾为代表），尤其是从内风论治，开创了中医治疗中风病的新天地。具体而论，治疗中风，有治肝者，有治肾者，有治心者，有治胃者，有治瘀者，有治痰者，方法丰富多彩，各具特色，随着临床经验的不断积累，目前已经形成了相对成熟的诊疗方案，可供临床工作人员在接治病人时予以遵循。孙朝宗中医世家在其百余年的临床实践中，善于调治中风之中脏腑者，主张病证合参、分型论治。具体而言，将其细分为闭证、脱证、闭证与脱证相互转化三种情况分别辨证立法，依法定方，以方遣药，灵活加减。

一、闭证

一般而言，闭证以邪实内闭为主，治以开闭祛邪，治标为主。孙氏中医世家经长期观察，认为此非尽然，闭证中仍有正虚之患，扶正祛邪，方为中的。现结合验案阐述如下。

1．肝肾阴虚，肝阳上亢

肾主水而藏精，肝主风而藏血，精血互为资生，因此祖国医学有“精血同源”之说。然而肝为风木之脏，内寄胆火，体阴而用阳，赖肾水以滋养。倘若因为种种原因导致精血虚损，肝肾阴亏。肝风胆火鸱张，跷维失濡，则最易上冲头目，蒙闭清窍，发为中风偏瘫。此即《内经》所谓：“诸风掉眩，皆属于肝”及“血之与气，并走于上，则为大厥”之证。可见头目眩晕，口喝眼斜，面目红赤，肢体麻痹，甚则暴仆，神志昏迷，不省人事，半身偏废，脉弦有力等证。叶天士指出：“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”这就进一步阐明了其病因病机在于精血衰耗，肝阳上亢。张山雷指出：“盖肾水之虚，耗于平时，为病之本，肝木之旺，肆于俄顷，为病之标。”张氏此论就为我们治疗肝肾阴虚、肝阳上亢之中风病时，先以平肝熄风，滋阴潜阳，后以滋补肝肾以壮筋骨提供了理论基础。

如治赵某，男，57岁，1966年6月10日初诊。患高血压眩晕三年余，经常手颤，说话时反应迟钝。近因忿怒，肝气郁结，致神志昏迷，不能言语，口眼喝斜，面目红润，左半身不遂，血压220／160mmHg，瞳孔等大，对光反射迟钝，被诊断为脑血栓形成。中医辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢，治以平肝熄风、滋阴潜阳，方以羚羊钩藤汤加减：双钩藤60g，桑叶30g，生地30g，白芍30g，牛膝3 g，石决明30g，生龙牡各30g，珍珠母2 g，龟板20g（打细），羚羊角粉6g（分冲）。上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，每日分2次温服，每服兑冲羚羊角粉3g。患者连续服药3剂，神志转清，言语尚可，继服上方3剂，上下肢活动力有所增强。上方加减继服，11剂后血压降至160／100mmHg，有人扶掖已能慢慢走步，唯感腿软，难以自支，续服滋补肝肾、强壮筋骨之剂以求其愈。药用：生熟地、怀牛膝、川续断、桑寄生、杜仲、鸡血藤、金毛狗脊、当归、丹参、龙骨、牡蛎，调治月余后基本康复。

2．肝阳化风，痰火上扰

肝风鸱张，煎熬津液，化而为痰，风痰上行，冲激入脑。蒙闭清窍，发为中风偏瘫，是为风痰闭证。林佩琴指出：“风阳上升，痰火阻窍，神志不清。”缪希雍指出：“凡言中风者·····往往多热多痰，真阴即亏，内热弥甚，煎熬津液，凝结为痰。壅塞气道，不得通利，热甚生风，亦致卒然僵仆。”以上二位医家之论，皆属于肝阳化风，痰火上扰之闭证。根据孙氏中医世家长期以来的临床所得，大凡五十岁以上者易患此证。

王某，男，61岁，工人，1970年8月25日初诊。一个月前，炎暑不迭，一日赴宴，饮酒失度，突然如醉，扶之室内，即神昏不语，牙关紧闭，面目红热，如妩媚之鲜艳，鼻鼾气粗，口泛涎沫，喉中痰鸣漉漉，状若曳锯，小便失禁，家人惶惶，特邀孙教授诊视。脉来弦滑有力，血压230／130mmHg，瞳孔等大，对光反射存在，左半身不遂，即针刺人中、承浆、风池、风府、太冲、十二井穴点刺出血。顷刻，神志稍清，牙关已松，遂冲服安宫牛黄丸1粒。疏方如下：双钩藤60g，石决明24g，胆南星9g，菖蒲9g，远志9g，全瓜萎45g，僵蚕9g，夏枯草24g，川贝 9g, 葛根30g，鲜荷叶一角，紫雪散2g（分冲）。上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，每日分2次温服，每次冲服紫雪散1g。上药服1剂后，肠腑通畅。3日后，神志转清，经服上方加减，10日后病却大半，唯言语尚感謇涩，上肢举动较下肢活动略差，舌质红，舌苔黄腻，拟方如下：双钩藤60g，夏枯草24g，胆南星6g，菖蒲12g，远志12g，石决明30g，僵蚕9g，川贝母9g，嫩桑枝60g，鲜荷叶一角，竹沥汁60g（兑服）。上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，每日分2次温服，每次兑服竹沥汁30g。上方连服6剂，患者可以下床走动，上肢活动困难不若前甚，脉转冲和，舌苔淡薄而稍黄，血压150／95mmHg，再按上方加减，重佐丹参、鸡血藤、豨莶草、川续断、桑寄生、赤芍、红花等，并配合针刺疗法，先后调治一个半月，起居如常，恢复劳作。

3．风火相煽，中风抽搐

风为肝之本气，火为心之本气，若阴血衰少，风火无所附依，必致风火相煽，最终发病中风抽搐。《素问·至真要大论》所谓：“诸暴强直，皆属于风，诸热瞀瘛，皆属于火。”《左传》所谓“风淫未疾”者，大约亦指此证之危症。盖心主血脉，肝主筋膜，阴血既虚，不能濡养筋脉，其证多从燥化，而患中风抽搐之危症。

曾治卞某，女，59岁，市民，1972年5月5日初诊。经常头痛，头晕，未加介意，近因家事萦劳，加之肝气郁怒，遂病中风，手足阵阵抽搐，每日发作一二次，行动不便，入某诊所求诊：血压210／120mmHg，左半身麻木抽动，初步诊为高血压、脑血管痉挛，给予降压药连服三天，效果不明显，特转至孙氏处求治，诊察辨证为风火相煽，中风抽搐之闭证。《内经》所云：“阳气者，烦劳则张。”即指此言，治以镇肝熄风，滋阴降火，方用镇肝熄风汤加减，望其应手。其组成为：怀牛膝24g，赭石24g，生龙骨24g，生牡蛎24g，双钩藤 ，全蝎10g，生地30g，白芍24g，麦冬24g，元参18g，川楝子12g，羚羊角粉2g（分冲）。上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，每日分2次温服，每次冲服羚羊角粉 g。上方连服3剂后，抽搐渐平。继进先醒斋之集灵膏方（易为汤剂），养阴润燥，此资巩固。

4．肝风犯胃，呕吐食瘀

胃之受纳，赖肝之疏泄而主乎通降，中风类病，肝阳暴动，横逆犯胃，胃气上迫，有升无降，轻则呕吐食渣痰涎，重则夹杂黑褐瘀血，其色如败酱者，证候最为危笃，《证治要诀》指出：“诸中，或已苏、或未苏、或初病、或久病，忽吐出紫红色者死。”孙氏中医世家根据临证实践经验，发现此类患者多数发病急骤，轻者极亟治疗，尚可挽回，重者确乎难疗，可见戴思恭所谓此证之险，确属经验之谈。

唐某，女，69岁，市民，1977年5月13日初诊。暴仆成中，神志昏迷，鼻鼾气粗，呃逆频仍，呕吐败腐食物二次，血压185／110mmHg，体温37.5℃，脑脊液带有血色，中西医会诊为脑出血。西药治疗从略，中医辨证为：肝风犯胃，呕吐食瘀，治宜凉肝血以熄内风，降逆气以养胃阴。疏方：紫雪丹1.5g（先冲服），生地24g，杭白芍24g，玳瑁9g，川牛膝21g，赭石24g，生龙骨24g，生牡蛎24g，竹茹12g，麦冬24g。上药先煮玳瑁40分钟，后入诸药，取汁1杯，药滓再煮，取汁1杯，每日分2次缓缓服之。服药3剂后，呃逆呕吐悉平，神志已转清醒，再以上方加减，调治月余，下肢始能下地走动，唯上肢拘急，屈伸困难，又过一年，终因复中而亡。

5．形盛气虚，痰湿化风

体质肥胖之人，多主痰湿，形盛而气虚，气虚不能胜形，更欲饮酒，好食肥甘厚味之品以助之，朱丹溪指出：“肥人中者，以其气盛于外而亏于内也。”肥者令人内热，甘者使人中满，致痰湿内蕴，郁而化热，热极生风，蒙闭清窍，终会发生形盛气虚、痰湿化风之中风闭证。《素问·通评虚实论》指出：“仆击偏枯······肥贵人，则膏梁之疾也。”孙氏中医世家通过多年临床观察，发现老年肥胖之人，确实以气虚多痰者为多。

黄某，男，64岁，市民，1966年农历8月19日初诊。中秋之夜，饮酒，饱食肥甘入睡，翌日偏废不起。急送医院治疗，检查后见：体温37℃，血压140／100 mmHg。初步诊为脑血栓形成，连续治疗3日，效果不理想。转至孙氏处采用中医诊疗。患者体质丰腴，左侧半身不遂，动转困难，精神痴呆，口角流涎，舌体胖大、苔厚腻，脉沉弦，中医辨证为形盛气虚，痰湿化风，以理气化痰、熄风通络之法调之。猴枣1粒约0.3g，用粗瓷碗底加水磨之，色黄褐，每日服3次，每次一汤匙。瓜蒌30g，川贝母12g，石菖蒲12g，胆南星9g，陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，丝瓜络15g，竹茹1 g，钩藤30g，桑寄生30g。上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，每日分2次温服。上药服2剂后，大腑通畅，精神已振，言语稍迟，口角已不流涎，继以上方加鸡血藤、杜仲、丹参、红花，左半身活动稍感灵活，舌苔由淡腻而转黄薄，此气虚转旺之象。脉由沉弦而转弦数，此阳气有流行之机，痰湿有克化之望矣。继以鸡血藤汤加味以益气通络，调治月余基本康复。

6．肝风内扰，外邪激发

《医学正传》指出：“夫中风之证，盖因先伤于内，而后感于外之候也，但有标本轻重不同耳。”《医学衷中参西录》指出：“多先有中风基础伏藏于内，后因外感而激发，然非激发于外之风，实激发于外感之因，风生热，内外两热相并，遂致内风暴动。”由此看来该病与季节气候的关系甚为密切。

王某，男，53岁，工人，1970年3月11日初诊。经常头痛、头晕，血压时高时低，自恃体壮，未加介意，又冒风雨外出，返则感头痛身楚而入睡，第二天即感头胀，手麻，说话嘴笨，午后身热，口眼喝斜，说话更加不清，右侧半身活动困难，脉洪数，舌红，苔略黄腻，体温38.9℃，血压190／120mmHg，诊为中风，证属肝风内动，外感激发，治以清热熄风，表里双解。处方：生石膏45g，知母15g，桑叶30g，菊花15g，薄荷12g，砂仁2g，瓜蒌30g，双钩藤45g，连翘30g，蝉衣12g，夏枯草24g，赤芍12g，牛膝24g。上药以水3杯，煮取一杯半，药滓再煮，取汁一杯半，每日分3次温服。上方连服3剂，外感身热解除，大腑已通调，言语恢复正常，可下地走动。继服三剂，半身活动基本正常，为巩固疗效，书方于下，回家疗养。鸡血藤60g，双钩藤45g，丹参30g，牛膝30g，夏枯草30g，茺蔚子25g，生龙骨25g，生牡蛎25g，龟板30g，桑寄生30g，甘草10g。上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，每日分2次温服。

7．精气空虚，中风不语

《素问·脉解篇》指出：“内夺而厥，则为瘖痱”，此是对肾虚而言，盖肾虚，是指肾脉之精气，不能从肾上挟阴跷之脉，入肺循咽喉，抵舌本，故舌机不掉而言语不出。《仁斋直指方》指出：“肺为声言之门，肾为声音之根。”这就更进一步说明了中风不语一症与肺肾的关系相当密切。

范某，男，60岁，职工，1969年8月25日初诊。患脑血栓形成后在医院治疗7天，血压下降，发热除，嘱出院疗养。目前，右半身不遂，行走困难，上肢不能高举，言语不利，只会发出得得之声，舌本强硬、少津，咽干，脉象弦细。辨证为精气虚衰、中风不语之候，治以滋补肾阴，清肺活络。方以六味地黄汤加味，缓缓图治。生熟地各30g，萸肉30g，丹皮9g，生山药24g,，泽泻15g，茯苓15g，薄荷梗9g，细辛3g，白芍15g，双钩藤60g，麦冬25g，元参15g，嫩桑枝60g，牛膝30g。上药以水3杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，每日分2次温服。上药连服9剂，津液有来复之机，咽干好转，舌络得荣，言语较前进步，可以发出“不吃”“喝水”之声，仍以上方加减服药21剂，言语基本恢复正常，左半身不遂亦逐渐改善，可以自行百米。但仍感软弱不支，继与鸡血藤汤加牛膝、寄生、菟丝子、杜仲等，调治月余而康复。

8．气虚血瘀，脉络阻塞

由手足渐觉麻木不仁而转化为口眼喝斜，半身不遂者，此为气虚血瘀、阻塞脉络之故也。张景岳指出：“夫血非气不行，气非血不化，凡血中无气则病为缓纵废弛”。临床屡见此类患者，须大剂益气养血，疏通经脉以通其瘀闭，方可渐次向愈，否则血瘀不化，气滞不行，往往出现患侧手足肿胀。此时处治，虽加风药鼓动，虫蚁搜剔，亦难恢复痊愈。

白某，女，77岁，市民，1972年6月3日初诊。周身痹痛，四肢酸楚，曾断续治疗四年，时好时坏未能痊愈。近半年来，左手足经常麻木不仁，血压不高，有时感到目花，昨日发右半身不遂，言语有时迟钝，神志清楚，血压140／80mmHg，大小便均正常，舌淡少苔，脉沉缓，证属气虚血瘀、脉络阻塞，治以益气活血，化瘀通络。药用：黄芪60g，当归24g，川芎15g，赤芍15g，桃仁9g，红花9g，地龙15g，丹参30g，鸡血藤30g，豨莶草30g，牛膝30g，桑寄生30g，杜仲24g，甘草6g。上药以水3碗，煮取一碗半，药滓再煮，取汁一碗半，每日分3次温服。上方连服6剂，右半身活动能力增强，上肢有攻胀之感，乃守上方加蜈蚣2条，僵蚕15g，姜黄6g，连翘24g，桑枝60g，羌活6g，连服3剂，攻胀消失，仍按原方加减继续调治一月后可持杖走动。

二、脱证

中风发生后，首先要辨清闭证与脱证，临床以闭证多见，脱证较为少见，但脱证以阳气欲脱为主要表现，其危重程度较之闭证更为严重。因此，孙氏中医世家对中风脱证的治疗，并不仅仅以“扶正固脱”概之，而是结合临床实际，从以下四法治之。

1．元阳上脱

脱者，虚脱之谓，属元气告竭之危候，《景岳全书》指出：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也，或再内外劳伤，复有所触，以损一时之元气，或年迈力衰，气血将离，则积损为颓，此发病之因也，盖其阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下而阳泛于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽然昏聩，卒然仆倒，此非阳气暴脱之候乎。”喻嘉言亦指出：“真阳上脱，汗多肢冷，气喘痰鸣·····黑锡三建，引阳回宅，水土重封，虞渊浴曰·····.”二者均详细地阐明了元阳上脱的危险性以及治疗方法。临床见此证而有一蹶不振之势者，治者不可因循守旧，当用大方重剂以回阳恋阴，急煎频服。

王某，男，60岁，汽运厨师，1970年2月2日初诊。因为再次复中，呈半昏迷状，口开目合，气息迫粗，面色红润，额汗如珠，四肢逆冷，脉浮，按之无力，此乃元阳上脱之候，急以回阳救逆。药用：高丽参30g，附子15g，干姜9g，当归18g，熟地30g，甘草18g，葱白七寸引。上药急煮，取汁1杯，频服，药滓再煮，隔时再服。1剂尽，阳回汗收，四肢温，喘息平，精神振，后继予补阳还五汤，连续服药15剂，病已。

2．肾气下脱

张景岳指出：“非风遗尿者，由肾气虚脱也，最为危候，宜参芪归术之类，补之是也，然必命门火衰所以不收摄，其有甚者，非加桂附终无济也。”林佩琴也指出：“遗尿属肾气虚极，用参芪术附、益智、五味以保元阳之脱。”盖肾气下脱，小便失禁者，临床尤多，治者重在补益肾气，然而如果使用桂附收摄肾气，阳回既止，又不可过多过久，以防变故。

李某，男，52岁，饭店职工，1967年7月26日初诊。血压素高，经常眩晕，近由房帷伤肾，突然昏仆。左半身不遂，小便失禁，汗出身冷，面色淡白，呼吸低微，言语不清，脉象沉缓，舌淡白，脉证合参，此属肾气下脱之候，急以暖肾回阳、益气固脱之法调之。药用：人参30g，附子24g，白术24g，五味子18g，当归18g，黄芪45g，鹿角胶18g（烊化），甘草24g，熟地30g，肉桂6g，益智仁15g。上药以水3碗，急煎1碗，频服，药滓再煎，取汁1碗，续服。后于当天傍晚，肾气下脱得固，精神稍振，可以低声对答，脉来不若前甚，翌日精神振作，继以补肾固精之法调之。人参1 g，附子 12g，白术15g，五味子9g，当归12g，黄芪30g，熟地24g，枸杞子30g，淫羊藿,怀牛膝24g，天冬24g，龟板30g，甘草12g。上药以水3碗，煮取1碗，药渣再煮，取汁1碗，每日分2次温服。依上方加减出入，调治一月余而得以康复。

3．阳虚外脱

中风一病，误与发汗，卫气不固，腠理开启，汗液大泄，津液外散而脱，治疗当急以回阳固卫，诚如《类证治裁》指出“津脱者实卫”，实属有得之言。曾治王某，男，54岁，干部，1969年9月30日初诊。患中风病7日，他医予麻桂姜防等药，服3剂后导致汗漏不止，心悸不安，面色淡白，四肢不温，气息微弱，殆将不继，脉细微，舌淡苔薄。脉证互参，此属阳虚外脱之候，治以回阳固卫，方用芪附汤合收汗丹方之意。基本方组成：黄芪60g，大丽参24g，熟附子15g，甘草18g，五味子12g，生龙牡各24g。上药以水4杯，煮取一杯半，药滓再煮，取汁一杯半，每日分3次温服。连续服药2剂后，汗收大半，精神稍稳，继服2剂，汗止卫固，四肢渐温，脉来不若前甚。续服补阳还五汤，加鸡血藤、桑寄生、杜仲、牛膝、菟丝子、淫羊藿、豨莶草等，继治其右半身偏瘫。

4．阴阳两脱

《辨证录》指出：“有人一时卒倒，痰诞壅塞，汗出如雨，手足懈弛不收，口不能言，囊缩，小便自遗，人以为中风急证，谁知乎是阴阳两脱乎。”《类证治裁》亦指出：“上下俱脱者，类中、眩仆、鼻鸣鼾、绝汗出，遗尿失禁，即阴阳俱脱也。”又说：“阴阳脱离，精气不足须参附大剂，峻补其阳，继以地黄丸加杞子、当归，或十补丸填补真阴。”此二者均详细地阐明了阴阳两脱的发病原因、病理及治疗方法。

如治张某，男，58岁，工人，1968年9月5日初诊。患中风半月，神志时清时昧，右半身不遂，方药杂投，致汗出不敛，四肢逆冷，面青不荣，口角流涎，呼息气弱，小便失遗，躁扰不安，脉来沉细欲绝。脉证互参，证属阴阳两脱之候，有生机将败、真元告匮之虞，治以固护元阳，摄纳真阴。处方：红参30g，黄芪60g，附子12g，甘草12g，干姜6g，萸肉30g，五味子12g，大熟地30g，生龙骨30g，生牡蛎30g。上药以水4杯，煮取1杯，药滓再煮，取汁1杯，每日分2次温服。服药两剂，精神好转，他症尚无起色，复加黄芪至120g，它证有所好转，后将黄芪又加至240g，汗出则敛，四肢渐温，小便方知，始得机转向愈。又过两月，不幸由于复脱而亡。

三、闭证与脱证的转化

闭证失治或误治，阳气外越，则可能转化为脱证；脱证或补之太过，亦可能转化为闭证。孙氏中医世家在长期的临床实践过程中，比较重视对中风闭证和脱证之间相互转化关系的仔细观察，根据患者的具体表现而灵活、准确地选用相应的治疗方法，以求及时挽救患者的生命。现仅以典型病案为例，佐证此一问题。

1．闭证转脱证

林某，63岁，电工，1973年3月19日初诊。患脑血栓形成已7日，神志昏糊，喉中痰鸣，手足躁扰，经医药杂投，连续服药6剂。有一日，突然汗出肢冷，言语混乱，口唇颤动，小便失禁，脉象虚浮，按之若无，舌胖大而少苔，延请孙氏诊之，给予黄芪45g，党参30g，附子12g，五味子9g，牡蛎24g，甘草12g。水煎2遍，每日分2次服之，调治3日，脱证得以解除。

2．脱证转闭证

赵某，男，65岁，中药药工，1969年3月9日初诊。体质丰腴，眩晕有年，今因劳动不慎而跌仆在地，神志时清时昧，面色苍白，言语不利，口角流涎，汗出淋漓，小便失禁，左半身不遂。经我们会诊后认为此为中风脱证，议予益气回阳、滋阴固脱之法治之。药用白干参30g，炒附子18g，黄芪30g，当归18g，白术18g，熟地30g，甘草12g，服药6剂，神志转清，汗亦收，小便已知，然而血压突然升高而见头目眩晕，脉转弦急，颜面烘热，再次会诊后认为，此后由脱转闭之形，遂与镇肝熄风汤加减调之，半月后病告痊愈。

《素问·调经论》指出：“肌肉蠕动名曰微风。”金元四大家之一的刘河间也曾指出：“凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至。”明代中医名著《医学正传》中亦记载：“凡人手足渐觉不遂，或臂膊及髀股肢节麻木不仁，或口眼喝斜，言语謇涩······虽未至于倒仆，此亦为中风晕厥之候，司指日可定矣。”近代名医张锡纯先生有五条中风先兆的载述，可以相互参考。有些学者把这些先兆征称之为“微风”，此说很有见地。

对于中风病的预防很重要，首当节制饮食，勿食太饱，少食膏粱厚味之品，烟酒适度勿过；再则应调肝气，有云“善养肝者，切忌暴怒”，勿动肝火，使肝气条达；内藏精气，远离色欲，节制精气，以防耗散；控制血压，勿使太高；加强体育锻炼，尽可能地增强自身体质。

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