金锐：“汤液经法图”识方解方实践（上）

北京中医医院皮肤科

开放 共享 积极 共赢

每周三

12:00

追更新 · 右上请标星

及时见 · 右下点在看

讲 者 简 介

金锐，博士，中国中医科学院西苑医院药学部临床药学负责人，副主任药师，硕士生导师，科普自媒体人，第四批青年中医药求真学者。

任北京中医药大学中药药物警戒与合理用药研究中心成员、中华中医药学会临床药学专业委员会青年委员、北京中医药学会临床合理用药评价/药事管理专业委员会青年委员、中国医疗自媒体联盟成员，《医药导报》《中国药房》《中南药学》青年编委。主要从事中药药性理论和中药临床药学的工作与跨学科研究。主持省部级课题2项，市级课题2项。第一作者发表文章60余篇，其中SIC 收录1篇，EI收录2篇。

率先在国内开展中药处方合理性评价标准的探索研究，主笔领域内专家共识4个，主编专著2部。2017年度获得北京市卫健委社区处方点评年度先进工作个人。积极开展科普工作，运营公众号“小金药师说药事”，原创发表科普文章700余篇，累积阅读量超6000万次。被评为2019年人民日报社“荣耀医者”科普影响力十大人物，2020年中国药学会优秀科技志愿者。科普读物《小病药治》获评2019年科技部全国百部优秀科普作品奖。

讲课正文

大家好，我是西苑医院的临床药师，我叫金锐。今天特别高兴能够受北京中医医院张苍主任的邀请，跟大家一起来分享一下关于汤液经法图的相关内容，现在8点了，我们就正式开始。

我在群里发了一张那图，也就是我们今天的主角汤液经法图，这张图是马季星研究员的一本书，叫做《敦煌古一级考试》里面的收录《辅行诀》里面的汤液经法图，不知道大家是不是听说过汤液经法图，是不是了解汤液经法图的内容。从我们和一些临床老师交流的反馈来看，其实大家都知道辅行诀也知道汤液经法图，只不过我们在临床诊疗的过程中，我们在教学和科研的过程中不怎么去用这个图，所以我们现在了解到的全国范围内的研究情况是咱们学院派研究汤液经法图的有，但是不多，民间是张大成老师的弟子，易志彪老师那边也有很多人在研究这个图，所以我们大概是从几年前开始重新梳理和研究这张图，那么我们现在发现它实际上是与我们很多经方包括时方的组方配的原理啊，它根本的配伍结构的机制是有密切关系的。我们在研究前期做了一个问卷调研，我们去询问大家是不是知道汤液经法图，大概的有一半的老师是知道，有一半的老师是不知道，然后我们又问大家看到汤液经法图是一个什么感觉？那么实际上大量的老师还是选择的是说这个东西是早期的中医理论，但是后来慢慢失传了，应该努力传承和应用。所以我们觉得大家对汤液经法图的感觉和我们的感觉是一致的，还是比较准确的，所以我们从药学的角度，从药性，从药物配伍的角度来研究了这个图，那么接下来我就给大家讲一讲我们研究的一些进展。

首先这个图实际上它是记载在一本书里，这本书叫做《辅行诀五脏用药法要》，现在我们看到的这本书主要是从这样的几个来源看到的，第一个就是我们王学坛教授有《辅行诀五脏用药法要》教注考证这样的书，那么我们的钱超臣老师也有《辅行诀五脏用药法要》传承及这样的书。来了解过一点书的老师应该都知道这个书实际上是一本敦煌遗书，它是在1918年的时候被敦煌莫高窟的道士王元利卖给了一个民间的军医叫做张卧南然后这个人又传给了他的一个孙子叫做张大昌。张大昌在1966年和1974年，两次将这个图献给了中国中医科学院，将这个图的手抄本寄给中国中医科学院，经过梳理教注，最后这个得以出版就是我们现在看到的《辅行诀》。现在大家在网上就可以买到这本书，估计很多老师都看过这本书，我在拿到这本书的时候是个什么感觉呢？其实我们以前看过很多的风俗，也看过很多的本草，但是这个书跟那些书有一个最大的不同，就是它的名字，它的名字有辅行诀这三个字，就会让我想到它就非常的贴近于我们现在看到的武侠小说，或者是这种道家的来传承的这样的一些内容，所以它是具有非常神秘感的这样的一本书。

辅行诀里记载了什么样的内容？从我们的角度大概归纳为三个内容，第一个内容是《辅行诀》里记载了一些方子。待会我给大家发一个幻灯，我们上面总结了它的一些方子，比如说它有大补肝汤、小补肝汤、还大补心汤、小补心汤、大补脾汤、小补脾汤、大泻肝汤、小泻肝汤等等这样的一些大小五脏补泻的汤，另外它含有大小阳旦汤和阴旦汤，还有大小青龙汤，大小白虎汤这样的一些汤，还有五脏泻方，还有救五脏诸劳损病方等等，它第一部分的内容它是记载了一些方剂。第二部分内容它是记载了一些中药，只不过它记载这些中药的归类形式跟我们现在的药性理论不太一样，我们现在都是从四气五味、升降沉浮、归经、有毒无毒，加上功效，这样的一个重要性理论的角度来描述这个中药的。但是在《辅行诀》里记载的这25个中药，他用的不是现在的这样的一个药性理论，他用的是传统的五行属性，也叫五行护寒一个方式在描述中药，这是它的第二部分内容。第三部分内容就是它记载了这样的一个图，也就是我们今天所说的汤液经法图，那么它还有别的名字，比如说它叫五脏补泻体用图，因为它他这个里面讲的是脏腑补泻的。同时还有一个还特别有意思的现象，就是我们在看《辅行诀》的时候，我们就会发现陶弘景他在原文里面对这些方子，这25个中药，对这张图的来源实际上是做了充分的解释说明的，他有这样的一句话，商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三卷。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。检用诸药之要者，可默契经方之旨焉。所以我们觉得陶弘景他在《汤液经法图》里写的这些方子，他写的这些药，他画的这个图很有可能都是原来汤液经法的内容。

那么既然这张图是《汤液经法》的图，那么陶弘景收录的这些各脏腑的大小补泻汤也是《汤液经法》里面的方子，所以这些大小补泻汤的组方配伍的原理，用这张图肯定是能够解释的，所以这也是我们在《汤液经法》图里面用到的第一部分的资料，就是《辅行诀》里面的这些方子，因为他们是同一个源头来的这样的一个内容，所以这个地方给大家展示的在肝病治疗里面的一个特点。

那么我们看到陶弘景的《辅行诀》在记录的疾病治疗方法，作为一个辩证论治体系的话，它是比较重视脏腑辨证的，而且它比较重视脏腑的虚实辨证。它里面很少说寒热的那种，它是按照各个脏腑虚实来进行疾病的诊断的。那么在《辅行诀》里面就记载了这样的话，叫做肝虚得恐，实则怒。肝病者怎样怎样怎样，写了很多症状表现，还有脉象，还有一些有这个设想，那么同时它记载了这样一句话，叫做肝德在散，古净云，以辛补之，以酸泻之，肝苦急，急食甘以缓之。所以我们把它在《辅行诀》里记载的这句话对应到《汤液经法》图上，红色的圈表示的区域，就是说你看我们治疗肝木的疾病，我们用辛味来补，它现在用底下的就是辛味，用酸味来泻，现在体底下的就是酸味，然后肝苦急，急食甘以缓之。那么辛酸化甘，就用甘味来治疗。

那么换一种说法实际上就是说当我们面对一个疾病，我们认为它是传统的肝虚症的时候，我们就用辛味药来治疗，用辛味来补肝，因为是肝虚。当它属于肝实症的症的时候，我们就用酸味来泻肝，但他无论是跟肝虚症还是肝实症，实际上我们在用辛味补肝和用酸味泻肝的同时，它可以用甘味药来缓肝，因为肝苦急，及食甘味药来缓急。甘味药既可以用于虚症，也可以用于实症，那么辛味药是用于肝虚症，酸味药是用于肝实症。所以从这张图和从《辅行诀》的原文的记载，实际上我们是可以得到这样的一个逻辑关系的。

接下来陶弘景就用这种逻辑关系讲出了几个方子，就是小补肝汤和小泻肝汤，大补肝汤和大泻肝汤，那么小补肝汤它写的很清楚，在原文记载知心中恐疑，时多噩梦，气上冲心，越汗出，头目眩晕者，就这些症状表现的这样的一个疾病，按照《汤液经法》图的辨证论治体系，它是属于以肝虚症为主的这样的一个疾病，所以他在治疗的时候用了两个辛味药桂枝干姜，用了一个酸味药五味子，用了一个甘味药大枣来组方，两个辛一个酸一个甘。从这个方子里可以看出来，它这三个药味都用到了，而且用的占比比较高的药味是辛味。底下是小泻肝汤也是这样的，治肝实，两胁下痛，痛引少腹迫急，当有干呕者。也就是说这样的一个症状表现的患者，按照《汤液经法》图的辩证论治体系，它是属于肝实症为主的疾病，这个时候就要泻肝，因为要用酸味，所以它只是用了枳实、芍药两个酸味药，同时用了一个生姜辛味药，然后来进行这样的组方配伍，他在这个里面没有用到甘味药，实际上如果我们要加一个甘味药的话，也不会影响整个方子的补泻特点，它依然是以酸为主的，因为甘味药它并不具有补肝或者泻肝的倾向性，它是虚症和实症都可以用的这样的一个药味，所以这就是小补肝汤和小泻肝汤。如果我们把这样的一个组方原理画在《汤液经法》图里，实际上就是在这个幻灯里给大家展示的这样的一个形式，就是说我这两个方子小补肝和小泻肝它的定位都在肝，它的药味不会去脾也不会去心，也不会去肺，也不会去肾，它就是在肝。然后小补肝汤用的三个药味，辛酸甘是这样分布的，因为辛味药最多，所以它是顺时针的是以补为主的，那么小泻肝汤是酸为辛为辅的，所以它的治疗方向是逆时针的，是以泻为主的，所以大概就是这样的一个思路放在里面就是这样。那么从这个思路上也可以看出来，实际上这两个方子并不是纯粹的补肝方和泻肝方，实际上他们是叫做补泻兼施的，只不过一个以补为主，一个以泻为主。

那么除了小补肝汤小泻肝汤之外，它后面马上记载了大补肝汤和大泻肝汤。那么大补肝汤是什么样的配伍原理，实际上在《辅行诀》里也是说的很清楚的，首先它记载的是大补肝汤的适应症，治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽喉，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方。也就是说按照《汤液经法》图的理论，出现这种症状表现的患者，也是属于肝虚症的这个症状表现，只不过它不仅仅是肝虚，它这个时候还合并了心火的问题，出现了心火虚，也就是肝虚合并心虚的这样的一个病症特点，那么从这个角度我们就可以得出来，大补肝汤也好，我们就可以得出来什么呢，就是小补肝汤、小泻肝汤实际上治疗的都是本脏的疾病。我说小补肝指的就是肝，小补肺指的就是肺，小补脾指的就是脾，但是我大补肝汤和大泻肝汤我指的不光是本脏，我还治疗本脏的子母脏。那么从补肝的角度来说，因为子能令母实这样的一个理论关系，所以我在补肝的同时要补心，我指的是肝，肝木的子脏心火和肝木是通着的，那么等会看大泻肝汤，大家就会发现它实际上是肝木和肾水同治的，就不光治的是肝木，还要治肝木的母脏肾水，所以也就是说大小的汤的关系实际上就在于我治疗的疾病，它它是一个本脏还是一个已经传遍到子母脏。那么从大补肝汤这个组方上我们就能看出来，它实际上用了还是两个辛味药，一个酸味药，一个甘味药就是补肝的组合它是拿过来的，桂枝、干姜湛江、五味子和大枣。那么同时它还加了三个药，这三个药是用来治心的，是用来补心的，所以他用了两个咸味药，一个是旋覆花，一个是代赭石，一个苦味药就是竹叶。所以两个咸一个苦，它也是顺时针的，是用来补心的，那么两个辛一个酸一个甘，它也是顺时针的，是用来补肝的。

也是顺时针的，是用来补心的，那么两个辛一个酸一个甘，它也是顺时针的，是用来补肝的。所以大补肝汤实际上是以辛味和咸味为主，一边补着肝，一边补着心，同时辅以酸味和苦味来泻肝、泻心，同时再加上甘味药，这样就形成了一个补泻兼施、以补为主的肝心图。如果我们把大补肝汤放到《汤液经法图》里，实际上就是这样的一个展示的形式。顺时针补肝木，顺时针补心火，就是这样的一个配伍形式。

那么为什么我们不把这个药味放到其它的脏腑去，原因就在于在解释理论渊源的时候，我们是肝心同治的子能令母实这样的一个关系，是用来解释子母脏病症的这样的一种理论关系，所以我们没有把它拿到其它的脏腑去，那么这个是大补肝汤的这样的一个配伍结构。

那么讲完大补肝汤，我们再来看大泻肝汤，在这个图里用红色，全表示出来了，那么首先大泻肝汤是治肝，但它不仅是治肝，还能治肾，因为母能令子虚，所以治肾就是治肝，所以这个汤的治则治法就是在泻肝的同时泻肾，那么泻肝用什么味？泻肝用酸味，这里写的很清楚，就是图里画的。

那么泻肾用什么味，泻肾用甘味，这个地方画的也很清楚，所以我们可以看到在大泻肝汤里面，首先用到了两个酸味药，一个是枳实，一个是芍药，然后用到了一个甘味药，所以酸味药是泻肝的，甘味药是泻肾的。接下来我们用到了一个辛味药，是在泻肝的同时略微有补肝的作用，用到了苦味药，它就是在泻肾的同时也会有一些补肾的作用，同时用到了一个咸味药来润肾，所以我们说这就是大泻肝汤的这样一个配伍的原则，那么有的老师可能会问说我是随便选一个酸味药，就能泻肝吗？关于这个问题实际上是这样的，因为酸味泻肝，所以我们整个酸味药都能泻肝，但是不同的肝实证有不同的症状表现，有的肝实证可能以腹痛为主，有的肝实证可能以这种情绪不好而愤怒、易怒为主，那么有的肝实证还可能以胸胁痞满为主，就是不同的肝实症，症状表现可能不一样，所以我们在选择酸味药的时候，我们在组方的时候不仅要考虑药味，还要考虑功效，这个也是我们需要注意的。

还有讲到这，可能大家会有疑问，为什么大黄是咸味的？大家可以看，我在解释大泻肝汤的时候，枳实和芍药是按酸味解释的，其实现在我们药店里的枳实也不是仅仅只有酸味的，对吧？芍药是以酸为主的，是白芍，赤芍也是以苦为主的。那么最典型的比较突兀的地方是大黄，现在是咸味，大黄为什么是咸味？现在我们都说大黄是苦寒药，大黄怎么又是咸味？实际上这个就是我们刚才提到的在《辅行诀》里面，陶弘景从《汤液经法图》里拿过来的，关于中药药性的记载，它是按照五行属性来记载的，跟我们现在的四气、五味和归经是不一样的。

那么在那25味药经里面，在五行属性的记载里面，大黄是属火的，大家可以翻到前面的幻灯片去看，那么大黄是属火的，为衔接属火，所以大黄是一个咸味药。那么我们实际上也从历代的本草记载里面去尝试找一些大黄是咸味的依据，比如说我们的大黄有一个别名叫做火参，其实现在我们很少用了，对吗？我们用的多的可能叫将军、川军还用的多，但是火参命名我们很少用的，但是大家想，一个中药能够叫做什么参，同时前面能够赋予火属性的话，那么是不是就说明它的五行与火关系比较密切呢？有可能，对吗？另外在《药性论》里记载我们大黄的药性叫苦甘，但是苦甘和咸也不一样呀，是，苦甘和咸不一样，但是按照《汤液经法图》的理论，苦甘是化咸的，那么苦甘化咸是这样的一个文化和理论中的内容，所以这个是不是会跟咸有关系呢？我们可以继续再探讨。

另外从大黄的功效上来看，大家可以看到《本经》里面记载的功效“下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”，实际上这些功效都与它的咸味是相关的，另外它能“通利水谷，通利水道”这样的一个功效实际上也与咸味是有关系的，所以我们说大黄的咸味是有可能的，另外大黄的水煎液，大家也可以去尝一下，真实滋味并不苦，这可能也是我们的一个依据。

但是我们希望大家也要明确，就是现在我们的五味，我们在研究药性的时候，五味与功效的关系叫啥关系？学术圈给它起了个名字叫做离合关系，汽车的离合器叫离合关系，啥叫离合关系？有的时候它们是一致性的，五味就是真实的滋味，有的时候又是不一致性的，它叫功效药味，是吧？不是它的真实滋味。那么我们就设想那个年代，在我们拿到的中药都是药精的这样的一种机缘生长环境，这样的一些自然状态下，那么它的真实滋味是不是和它的功效药味是相符的呢，只是说后来因为我们演变的原因，我们的机缘的原因，我们的种不纯等等这样的一些原因，所以它的药味发生了一些变化，是不是这样的一个情况，也可以继续探讨，那么但是不管怎样，从大黄的咸味，实际上我们就想告诉大家，如果大家真的想把《汤液经法图》看懂，或者说我在临床上用《汤液经法图》的话，我一定要按照传统的中药的五行属性来定中药的药味，否则的话这个方子你放在这个图里就是乱的。