丁光迪医案（四）
五、清咽桔甘汤洽愈慢性咽喉炎意性复发重症一例
张某，女，32岁。
初诊∶1991年10月15日。
主诉及病史∶患慢性咽喉炎多年，总感颈咽部不适，反复急性发作，症状加重。每作需一二十天，影响生活和工作。近4天来又急剧复发，咽喉肿塞，气息不利，局部干灼作痒哽痛，自感咽喉壁如撕破，不能吃干硬食物，饮食过热过冷均不适。周身不舒，形寒背冷，发热，体温38.5℃，无汗。夜分呛咳频作，妨碍睡眠。语言微有嘶音。情绪急躁。中西药欠效。
诊查∶咽喉部红肿较甚，延及上腭绯红，表皮有破损。面色赤，颧红唇赤。舌苔薄白，质淡尖赤，脉浮数有弦意。
辨证∶病属喉痹。证由风邪上犯、郁热化毒、壅塞关隘所致。但虽为新感，引动宿疾，兼夹相火，而肺肾阴伤，阴虚阳亢，脉见弦数，未许小视。
治法∶清咽解毒，先解其表，以清咽桔甘汤加味。
处方∶苦桔梗7g生甘草7g升麻7g炒牛莠子10g（杵）淡豆豉10g薄荷5g（上二味同打）炙僵蚕10g蝉衣7g马勃7g（包煎）板蓝根15g蚤休15g玄参15g地骨皮15g鲜枇杷叶10g（去毛包煎），3剂
另元明粉每日5g，水溶，频频含漱，不要咽下。
二诊∶药后得微汗，恶寒已解，发热亦减，体温37.5℃，身困见舒，呛咳亦少。但咽喉肿痛尚存。是风邪初解、热毒逗留。原议增损，侧重清咽。
处方∶原方去牛莠子、豆鼓、薄荷，加射干10g、黄芩10g、赤芍15g。3剂。元明粉水液含咽，少少咽下。
三诊∶咽喉肿痛大减，呛咳几平，饮食亦已顺利，大便通行，并得安眠。惟咽喉尚似干灼，声音未全清爽，视之咽壁红晕尚留残迹。苔薄质嫩红，脉弦已和。热毒得泄，阴未尽复，气化亦欠宣利，转为清润养阴，廓清余邪。
处方∶南北沙参各15g麦冬15g鲜芦根30g苦桔梗7g生甘草5g升麻5g炙僵蚕10g蝉衣7g马勃7g（包煎）玄参15g地骨皮15g赤芍15g络石藤10g，3剂
四诊∶诸症全平，咽喉爽利，精神亦振。据述这次是急性发作见效最爽快的。爰为清润善后。
处方∶苦桔梗5g甘草4g枇杷叶10g（去毛包煎）芦根15g煎汤代茶，3剂
【按语】慢性咽喉炎患者常感咽喉不利，干灼痒痛，易于感冒。感邪则急性发作，症状加重，成为喉痹的类证，缠绵不已，并无特效药。据临床经验，拟用清咽桔甘汤一方，屡能奏效。前人对此。早有很多议论，有的重视肺胃两经，因为"喉主天气，内通于肺∶咽主地气。下通于胃。有的强调少阴少阳;如《黄帝内经》云∶"一阴一阳结，谓之喉痹"。有的又言十二经中有十一经与咽喉关联。其因有寒有热，有外感，有内伤，而张子和强调一个"火"字，如此等等，各有所指。均具参考价值。多年临床所见，涉及肺胃与少阴少阳的病情，实为多数;而六淫中，风与火热亦为主因。因此，所拟方中原是桔梗、甘草、僵蚕、蝉衣、北沙参、麦冬、玄参、地骨皮，鲜枇把叶九味，专治慢性咽炎的，并根据临床变化，加减出入;如急性发作，即以桔梗、甘草、升麻为主药，利咽解毒，伍以僵蚕、蝉衣，增强清咽散结的作用;证由外感而起，必须先解其表，如为风热上犯，以牛旁子、豆豉、薄荷散风解表;或为风寒外束，则改用羌活、防风、荆芥，发汗散风寒，表解则病势亦缓。邪郁必然化热，热壅又易成毒，肿痛必剧，重用清热解毒之品，以蚤休、板蓝根佐升麻。共成清热解毒之功。对兼夹少阳胆火的，再增黑山栀、黄芩、赤芍，苦以泄热;赤芍可重用，能够开泄营分，以解瘀热。咽喉肿痛为甚，扁桃体亦肿者，加用射干、马勃、络石藤、金果榄、青果等一两味，甚时再加芒硝（一般多用元明粉，水溶含咽，有表证时，不要咽下），清热消肿。咽喉红肿见腐点腐斑，或生疮白头赤根，有化脓趋势的，则加用皂角刺、银花、连剂、大贝母、马勃、煅石膏等两三味，化腐消疮。有的病人兼患鼻窦炎，有脓涕脓痰的，应用白芷、苍耳子、辛夷、藿香、猪胆汁拌等一二三味。如仅咽痒为甚，则用橘红（即橘皮去白存红）、荆芥、马勃、桃杷叶一两味，散风清咽。如咽喉肿痛而痰多的，则加用法半夏、大贝母、黛蛤散、天竺黄、鲜荸荠，生莱菔片一两味，清气化痰。如情绪躁急，多疑少寐的，则加用川百合、合欢花、夜交藤一两味，养阴安神。兼见肺胃阴津受伤，咽喉干燥者，则用北沙参、麦冬、天花粉、鲜芦根一两味，生津清润。如为肺肾阴伤、虚火上炎。则用玄参、地骨皮、生地黄养阴清热∶其时可用知母、黄柏，坚阴清火。如果咽喉痒痛，局部色泛暗红，或泛晦黄，舌质暗淡，脉见弦细或浮大。大便又时溏薄，形寒肢冷，则病情大异，为阴寒之证，虚阳上浮，不能再用上述药物，宜改为温阳祛寒、引火归原方法。如炮姜、制半夏等分，为细末，醋调涂敷局部，或用盐豉捣和丸如杏仁大，含咽;或用上肉桂末、杏仁泥或甘草调和，炼蜜为丸含咽;或用蜜附片含咽均可;再以肉桂末或吴茱萸末敷贴足心，则效更佳。
总之，此病每为慢性炎症与急性发作反复进行，用药时，对前者应侧重清咽养阴，对后者侧重清热解毒。病情轻重亦大有等差，轻的可药味少而用量亦轻;重的则反是。同时，慢性者病程较长，急性者病变急重。亦应根据病情，突出重点。不要面面俱到，即在同类诸药中亦应精选品种，或交替使用，如清热解毒，可先取蚤休、板蓝根，再用银花、连翘，或射干、金果榄等，灵活变通，不要一成不变，始可提高疗效。
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