民医讲汤液经法第9讲：肺脏病方
日期：10.10.02
肺脏病大小补泻四方
赤脚民医(404993129)19:22:28
大家晚上好。今天是周末，继续向大家汇报一下学习汤液经法的体会。
今天汇报的内容是肺脏病方治。
赤脚民医(404993129)19:25:27
小泻肺汤：主咳喘上气，胸中迫满，不可卧者。方：葶苈子，大黄，芍药各三两。以水三升煮取二升，分二服。喘定止后服。
这个是治肺实的基础方。
第一层，组方结构。葶苈味咸，属火。大黄味咸，属火。芍药味酸，属金。是二火一金结构，二火以泻肺，一金补肺，二泻一补，泻中有补，是名泻肺汤。
第二层，方证药证。本方所列证，即是方证，同时主要都是葶苈的药证。葶苈为君，大黄为臣，芍药为使，无佐药。主病者为君，所以这个方证主要是葶苈这个君药的药证。
因为迫满，有急迫，轻度的急迫，可以用芍药，严重的，就得用甘草了。这里还不是很重的迫满，范围还小，所以用芍药。
同时，这个方证有或见证，文中省略了。就是大便坚，肠腑不通。肺与大肠为表里，在这个肺邪实的病中，往往会兼见大便硬。这个胸中迫满，不是阴气上逆的迫满，是痰水之邪充实于胸肺区域的迫满。所以，不禁芍药。用芍药在防止葶苈大黄泻之太过，在泻中寓补，敛一下肺。
一般的轻证来说，咳者，是干姜五味细辛这个铁三角证。
喘是厚朴杏仁证。这里因为是有迫塞的现象了，有形的实邪了。气道阻塞不通了，所以用葶苈这个峻药通利一下。
这条条只是讲了一个证象，在临床上，什么样的时候会见到呢？不管什么病，只要有这种情况，确实很实很重的，就有用的时候。
如肺痈，往往就表现为胸中迫满的证候。在治疗的时候，往往要用这个方子先打开通道，气道不利的情况解决了。然后再用桔梗甘草汤，或千金苇茎汤。
服此方之后，会大下痰水混浊之物。不管是否有便秘，大黄都可以用，只是量上调整一下。
因为肺与大肠为表里，里病表治，通腑气以为肺邪打开出路。所以用大黄。
以前在临床上，治疗肺痈往往是用葶苈大枣泻肺汤开路，服一二剂后，再服桔梗甘草汤或苇茎汤。现在看一下，这个方子更好一些。
现代用量，葶苈的量一般是10克，重的15克。
大黄是同煎，不可后下。这个煎的时间不是很长，只是三升煮取二升。
毕竟这是个峻猛的方子。所以说，喘定止后服。余证未除的，可改用桔梗甘草汤。等。
第三层，病因病机，这是时方理论，可以参看各家注释。此处从略。
下面一个方子，大泻肺汤：主胸中有痰涎，喘不得卧，大小便闭，身面肿迫满，欲得气利者。方：葶苈子，大黄，芍药各三两，炙草，黄芩，干姜各一两。以水五升煮取二升，分再服。
这个大方，是在前面基础方上，又多出了一些见证，所以是加味而成。还是那个规律，在基础方中加大黄甘草芍药干姜黄芩这五味药。重复的不再加。这是示例。
这个证候比较复杂了。痰水郁解过久，郁而化热，肺系有热了，这个证没有明确示出，从加黄芩可以看出。同时胃系有中寒，所以见涎出，这是清涎，当以温药和之。
这个迫满的范围也大了，不只是胸中，而且是身面肿，肿胀而满，皮肤很紧。
同时气道更为不通利，呼息不畅。这个本是杏仁证，或杏仁厚朴合证。但是这个是痰实所结而阻塞气息之通道，一般用杏仁也难以解决问题了，所以用峻药葶苈。这个是葶苈证。
这个方子也不是长服方，服几副，急迫证缓解了。可以续服茯苓杏仁甘草汤。再随兼证加几味就可以了。如吐涎沫，加干姜，清涎发凉的，再加细辛，或合吴萸等。这只是示人以法。临床在于随证活变。
这里的大小便闭证。是二个证，一个是大便秘，这是大黄证。另一个是小便闭，是点滴不通，不是一般的小便不利。或是小便不利，那是茯苓证，或泽泻等。
这个小便闭，是水道堵塞不通了。肺主通调水道，主治节嘛。通调水道者，葶苈之能。所以，这个小便闭是葶苈证。同时，我们看到，黄芩在这里也发生着助葶苈的作用。黄芩主逐水、下血痹。这是黄芩的体，不是其用。是本经里讲的。本经讲体嘛。要实现这个用，就有给他一个条件。或者是与其它药配伍，或用特殊制法。等。
黄芩与葶苈配伍，主逐水。与芍药配伍，可以下血痹。没有这个配伍条件，单纯使用黄芩，并没有这个效能。
喘不得卧，这个不得卧，是痰水为患的提示。因为卧时则痰水就涌向肺了。立坐时，痰会被控在下面，证状得以缓解。我们看小青龙汤等证，都有这个情况。甚到肾气丸证都会出现这种情况。不得卧提示有水。
这个汤液经法里处处都是用具体的见证来表达用药法式，而不是象后世那样用抽象的所谓病机来分析。分析一大通之后呢，才想到用药，一个一般病机对应着无数的药，选哪一个呢？往往蒙的成分要多了。把古人千百年总结的用药经验置之不用。
因为很多原则性的东西在前几讲中都介绍过了，所以不再重复，这样可以快一些讲。关于经法法系的有关内容，自行参看前几讲。
小肺补肺：主汗出，口渴，少气不足息，胸中痛，脉虚者。方：麦门冬，五味子，旋覆花各三两，细辛一两。以水八升煮取三升，日三服。
第一层，组方结构。这个以五味子为君主，麦门冬为臣辅，旋覆花为佐监御使，细辛为使役卒徒。
五味子酸属金，麦门冬味酸属金，旋覆花味咸属火，细辛味辛属木。二金以补肺，补中有泻，旋覆之咸以泻肺。君药之所克者为役使之徒，细辛为使。
这里需要说明一个地方，在诸书中把麦门冬误做属土了，与山药的位置弄错位了。这里明确一下。山药味甘属土，不是金。
第二层，方证药证。
汗出，口渴，少气，这三个证是五味子证。五味子证：汗出口渴少气，面翕然如醉状，冲气盛者。
麦门冬证：其人蠃瘦，枯瘦如柴，咽喉不利（合半夏），咳而有血者。
旋覆花证：气噫，咽中介介塞者，胸中结痛，咳痰不利，呃声不止，善悲，时悲泣，脉结者。
细辛证：胸中闷痛，涎多者，咳逆，头苦痛，手足冷而脉细者，下有陈寒者。禁烦热，烦渴，眩冒等。
我们根据这四味药的药证来看一下这个方证，就一目了然了。这就是经法法系的特色：从具体药证来分析拆解方证。而不是从抽象的病机出发搞那些腾云驾雾的东西。
方证中的胸中痛，这个显然就是指的闷痛，所以这是细辛证。这里只有五味子证和细辛证。麦门冬做为臣药辅助五味子，主汗出口渴少气。这二味药加人参就是生脉散，生脉散的主证里也必然地包含了这二味药的药证。所以，从药证入手，就可以顺着找出方证。这是抓主证的一个方法。很多老中医看病速度很快，就是这个秘密。没时间去做抽象的病机分析，直接抓主证，就是从药证入手，集药证而成方证，或提示出方证。
旋覆花的药证，在条文中是应当有的，因为不突出，省略了。不然在后面的加减方中，就不会倍量了。所以，本方证中隐藏了一个咳痰不利这个证。如果咳痰不利，比较突出，脉结者，则倍加旋覆花为五两。有的书上臆测地改为六两，那是错误的。要是六两，就与麦味平量了，就无所谓补肺汤了。量变到一定程度会引起质变。古方这个量变引起质变的关节点把握得很好。后世乱蒙一气乱改一通，给改乱了。
一提到这个旋覆花，主脉结。我们马上就会想到仲景用到的还有一味药，主脉结。就是麻子仁。这两味药有些相似，我们比较一下有利于理解。炙甘草汤中，脉结代或结促，心律不齐。这个结脉主要是麻子仁脉。这个麻子仁所主脉道不滑利，不通利。通利滑利一下脉道，就不再结涩了。像润滑油的作用一样。
但是他所主的通利只是体现在润上，并不清除脉道中的垃圾。所以作用有限。而且在脉道之外的管道中，主要是润肠道，对于胸中肺中的作用很少或忽略。而旋覆花所主之结脉。是以其咸而濡之，同时清扫出脉道中的垃圾，主要是痰水，与血药相合也清除瘀着之物。如与茜草相配时就是这样。它所主的部位要比麻子仁高，主要在上部，胸膈间痰涎水饮，及瘀着滞涩。麻仁入肠腑，旋覆入肺脏。一里一外。旋覆花下气最速，麻仁下行之势缓。这是区别。
在加减方面。胸中烦热，去细辛，加海蛤一分。一分就是一份，可以当做一两计。
胸中闷痛较重者，虽然有胸中烦热，仍然要用细辛，就是海蛤与细辛同用。这是经法用药的一个特点。后世有人非议之为寒热混杂并用，我们不去管他们。苦眩冒者，去细辛，加泽泻一分。这个不只是头眩，还有冒状，昏冒，头脑不清，如物外裹然，其发甚则不识人。就是水气的作用，在仲景的方中也有这个类似的方，就是泽泻汤，用白术泽泻二味药。白术证：头苦眩。泽泻证：苦眩且冒。咳而有血者，这正是前面介绍过的麦门冬证，就照例加麦冬二两，成五两。
苦烦渴者，去细辛，加粳米。这个烦渴与白虎汤证的烦渴一样，烦渴更重的，可以再加人参，西洋参更好。如果是贫家之人，可以用茅芦根代替。涎多者，虽然有前证，仍然用细辛。并加半夏，主要是逐中焦水气。半夏证我们最熟悉了，仲景用得非常多。突出的作用是通脾之液道，从脾横出五寸那一段。食物不走动，脾气虚，心下痞的，加人参益脾气的同时，要再加生半夏，以滑通脾之液道，则食物精微就可以走过去了。
细辛的多涎与干姜的涎相差不多。干姜主要是中寒引起的涎多，吐涎沫。细辛并主久寒，沉寒，细辛的脉是细脉，干姜的脉是沉或迟。
理中汤的涎多，有干姜，但是加半夏也更好些。不只是细辛合半夏。干姜合半夏也一样。但如果清涎太多，就要加茯苓。半夏与茯苓相合，起接励赛的作用，这个前面几讲中讲过了。不再重复。
下面，大补肺汤：主烦热汗出，少气不足息，口苦干渴，耳聋，脉虚而快者。方：麦冬，五味，旋覆各三两，细辛，地黄，竹叶，甘草各一两。
第一层，组方结构。这是在小补肺汤基础上，加上小补肾汤，去掉补肾的使药，是一个合方。在组方五法中，叫做串法。因为去掉了一味，所以不是合，是串。
第二层，方证药证。这里只讲补出的几味药证。
多了一个烦热，有了烦热的汗出就是竹味证了。竹叶证：烦热汗出，心中虚烦。
地黄证：熟地黄，主苦遗精，脐下不仁。生地黄，主虚劳失精，骨蒸羸瘦，腰痛，骨痿不可行走，耳聋，足下热，夜半咽中干痛，脉快者。
甘草证以前讲过了。所以，这个条文多出的几个证，正是生地黄的证。如果是遗精突出，就改为熟地黄。
口苦干渴，有的版本做口干，这就失去意义了。因为小补肺汤中有口渴，这里应当同时包括口渴，只加一个口干，把渴反省去了，不合文法。
赤脚民医(404993129)20:55:09
还有一些内容，因为与肾脏方的内容有重复，这里因为时间关系不讲了。到肾脏方的时候再讲。
时间到了，谢谢大家。晚安。
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