当前,还没有精力学习和总结脑梗的康复问题。因为在“辩治病案”格式部分,介绍了一个正在治疗的病人,想就这个病案讨论一下相关问题,想到什么谈什么。在基层,很难分清中西医,西医常识是不能回避的问题,也尽量介绍个人的认识和处理方式。尽管不求系统,还是编一下序号,便于讨论。 这是大家都熟悉的常见病,我在这里抛砖引玉,希望引起对于具体问题的讨论,共同学习,提高水平。
韩** ,男,59岁,本村农民 160726初诊。 病史:素体健壮,重体力劳动,除了腰部曾经摔伤,间有外,极少看病。三年前发现血压高、血糖高,未做复查和治疗。12天前,上午发现左下肢无力,下午恢复。次日上午再次出现左下肢无力,行走稍嫌缓慢,其余正常。嘱其住院。入院诊断、,脑梗,开始治疗。入院当时,可以自行上楼梯,次日早晨出现左半身,腿部稍能活动,上肢无动作。住院11天,经我同意出院回家治疗。
血压:124/82;空腹血糖6.2;左上肢可以抬起45度,手3、4、5指可见稍微弯曲。下肢可以勉强站立,不能迈步,下车回家时须两人扶持才可拖动行走。饮食睡眠正常,5天未大便。舌暗苔白。未诊脉。
带药:拉西地平片1*bid,格列吡嗪5mg,bid,二甲双胍片0.5,tid,阿司匹林100mg,qd;托氟他汀,三种活血化瘀中成药。
形体壮实,长期高血压、高血糖维持重体力劳动。以短暂脑缺血起病,终至中风。虽然72小时内随时可以加重,怀疑入院后降压、降糖、抗凝、扩张血管,有可能加重脑梗程度。
7.26日西药减量。降压药拉西地平减为早上一次,降糖药减二甲双胍片为0.25,tid;所带中成药减量吃完为止。输液:丹参20ml,胞磷胆碱0.5+VC1.0+coA。一天一次。
7.27日,开始吃中药汤剂。7.28日,开始电针。
中风,中腑、中经络。气虚血瘀证兼腑气不畅。
虽然没有整体气虚症状,但是既然,属于气不能充左半身,有气虚病机。腑气不通属郁。拟补气通腑。
黄芪15,白术20,甘草10,山萸肉15,仙灵脾15,枳壳15,厚朴15,大腹皮15,生莱菔子15克。
3剂,三煎混合,日两服。
7.30,(出院前曾经三次电针,左半身十几个针,通电半小时)。
28日下午开始来所电针:左手背两针、前臂伸侧两针,连接为两组。先密疏波诱导2分钟,后间断波每组约8分钟。两组交替,共36分钟。针点每日更换。
下肢可以缓慢***行走,从大门上台阶回家。上肢抬高至90度,手指可以握拳到中指距离大鱼际1厘米,伸指超过半曲位。大便通畅。
8.1,手功能,可见拇指、食指单指小范围活动,半握拳,半伸掌,两天无进步。下肢继续改善,没有膝后翻足内翻,足尖稍低垂,抬高胯部代偿,可以***、缓慢步行,上厕所,上台阶,步态尚可。
带药拉西地平完,换替米沙坦片20mg,qd;托氟他汀完,换辛伐他汀(价格问题)。
中药吃完3剂,换方:
黄芪30,山萸肉20,仙灵脾15,甘草10,桃仁15,赤芍15,炒土元15,桂枝15,木瓜15,枳壳15克。三煎日两服。
第一,接诊问题
脑梗,从影像说,当地早期的CT,一般轻度脑梗,在48小时内不显影。现在,大部分可以见到影像学改变。改变不明显者,我只能根据报告寻找具体部位,单独看片有困难,也没有兴趣深究。
临床表现,有的单次发病后,三天之内以至后来直到康复,没有明显发展。部分,去医院时,仅仅是,或者肢麻,医生告知脑梗,住院治疗,次日突然半身瘫痪不能动。尽管医生事先讲的清楚,还是有找医生麻烦,愤恨而转院者。
因此,近年来,我一般都不早期接诊。例如,有的病人已经出现轻瘫表现,也答应次日去医院检查,要求我先输液“控制”!我不会答应,理由是到底是脑梗,还是小灶出血,没过机器不能用药。这个回答虽然符合医理,更主要的是避免上述情况,输液后次日加重,至少损害信誉。也见过极个别病人,住院半月,准备出院,突然偏瘫再次加重的,毕竟我本人没有遇到过,说明概率很低。
我这个村子,除了个别儿女在外有钱的,大多数住院十天左右来找我,要求回家治疗。本例也是如此。患者儿子来问,是否可以回来治疗。我问;几天了?答:9天。我说:回来吧,住的时间越长,错过恢复的最佳时间,效果就很差啦。医生推到周一才让出院的,所以住了11天。农村人讲究人情,个别患者发病后直接在家治疗,需要反复对病人和家属强调这种可能性。
从康复速度和结局来说,中度(个人标准)偏瘫病人,个人经验大约在一周至三周明显,此后恢复的速度和程度逐渐减慢。所以住院一个月回家者,虽经努力治疗,效果不会像病人和家属期望的那样好。因此我一再强调,已经不错啦,不要期望太大,只能是有所改善,预防复发为主。 因为多数比较重者,在恢复高峰期回家,所以有明显的康复效果,也因此有利于我的声誉。对于外来三个月以上者,除非病人愿意吃点中药,我一般不会认真接诊。
三个烧饼的故事
我曾经问过乡里的几个年轻医生,你们听说过三个烧饼的故事吗?他们回答:没有。
我戏言:哈哈!你们这些医生是怎么当得,连三个烧饼的故事都不知道,怪不得买卖疲!
一个人走远路,肚子饿,在大道旁边的一个烧饼摊,买了一个烧饼,吃了觉得没有多大感觉,认为这家烧饼不好。往前走,在第二个摊上又买了一个烧饼,吃了觉得比前一个烧饼有点儿感觉,还不理想。再走到第三个烧饼摊,买了一个烧饼,吃下去,感觉很好,饱啦!这人好后悔,叫苦不迭,早知道这第三个烧饼能吃饱肚子,何必浪费那两个烧饼的钱!
常见有人吃“后悔药”,感叹“早知如此,何必当初?”而我不爱吃“后悔药”,我认为生命中的每一步都有意义,过去的一切,无论错对强弱喜怒哀乐,都是值得的,都是我生命之旅中必然(亦含偶然)的过程。烧饼一口一口一隔一个地吃才能吃饱。
这个道理对个人来说如此,对社会来说也是如此。
期盼社会进步,也不能完全否定过去和忽略过程。有的人以为好的结果是可以一蹴而就的,殊不知没有过程,也就没有结果。现在的一切都带着过去的影子,没有对历史的传承和在历史遗迹上的变革,就没有现在的进步。同样的道理,没有现在的一切微小的变革,也不会有未来的突变。量变和质变的道理很简单,可到用的时候就会忽略,就会超越必要阶段而急躁冒进,就会犯绝对化、简单化的错误。
昨天,不是遗憾;
今天,不是麻烦;
明天,不是终点。
三个烧饼的故事,用在这里,还有一层意思:
我们尽量卖第三个,不卖或者少卖第一个、第二个烧饼。虽然在实际中未必能够做到,但是我们至少应该了解脑梗患者以及其它病人,对于医生治疗效果的评价,不少人与吃烧饼者的心理感受相似!病人,家属,医生,都是以症状的改善为目标,这是无疑义的。但是,我们不应该忘记,我们治疗的是病人的“身”,争取的却是病人和家属的“心”!
心,这个方寸之地,才是我们成败得失的核心所在。
或许我们都有过这样的感受:你耗费了精力,甚至心血,可是病人认为并不理想,否认你的技术和付出。反之,你没有觉得如何,而病人却对你感恩不尽。这是客观存在的事实。
我们常常感叹,人心难测。西游记,孙悟空的老师,菩提祖师,住在西牛贺州的灵台方寸山,三星斜月洞。灵台、方寸,就是寓意“心”住的地方,膏肓之上;三星,是心字的三点,斜月就是那一竖弯勾,就是这个“心”!
岳美中老先生,写了一幅对联挂在诊室,警示自己:治心何日能忘我,操术随时可误人!
这固然高尚,但是我做不到,也不想做到,所以我就改了一下:
治心时时莫忘我,操术处处可误人!
在适当的地方、适当的时机,选择适当的,是我们用较少的付出,获得较好的效果的必要考虑。
孙老先生的《大医精诚论》固然高尚,可惜此时、此地、卑人,看做天上的浮云,可望而不可即。倒是明代名医李中梓的《不失人情论》,脚踏实地,可以做为我们明哲保身的警示! 此患者最初应当检查左下肢血管,排除深静脉血栓,也许是静脉血栓脱落导致脑栓塞也为可知。不把脉就推论认为是气血血瘀,纯属臆断,毫无根据。 看了这个贴受益匪浅,惊叹治心时时莫忘我,操术处处可误人,治身容易治心难。
有话要说...