脑梗康复一例的讨论
当前，还没有精力学习和总结脑梗的康复问题。因为在“辩治病案”格式部分，介绍了一个正在治疗的病人，想就这个病案讨论一下相关问题，想到什么谈什么。在基层，很难分清中西医，西医常识是不能回避的问题，也尽量介绍个人的认识和处理方式。尽管不求系统，还是编一下序号，便于讨论。 这是大家都熟悉的常见病，我在这里抛砖引玉，希望引起对于具体问题的讨论，共同学习，提高水平。
韩** ，男，59岁，本村农民 160726初诊。 病史：素体健壮，重体力劳动，除了腰部曾经摔伤，间有外，极少看病。三年前发现血压高、血糖高，未做复查和治疗。12天前，上午发现左下肢无力，下午恢复。次日上午再次出现左下肢无力，行走稍嫌缓慢，其余正常。嘱其住院。入院诊断、，脑梗，开始治疗。入院当时，可以自行上楼梯，次日早晨出现左半身，腿部稍能活动，上肢无动作。住院11天，经我同意出院回家治疗。
血压：124/82；空腹血糖6.2；左上肢可以抬起45度，手3、4、5指可见稍微弯曲。下肢可以勉强站立，不能迈步，下车回家时须两人扶持才可拖动行走。饮食睡眠正常，5天未大便。舌暗苔白。未诊脉。
带药：拉西地平片1*bid，格列吡嗪5mg，bid，二甲双胍片0.5，tid，阿司匹林100mg,qd；托氟他汀，三种活血化瘀中成药。
形体壮实，长期高血压、高血糖维持重体力劳动。以短暂脑缺血起病，终至中风。虽然72小时内随时可以加重，怀疑入院后降压、降糖、抗凝、扩张血管，有可能加重脑梗程度。
7.26日西药减量。降压药拉西地平减为早上一次，降糖药减二甲双胍片为0.25，tid；所带中成药减量吃完为止。输液：丹参20ml，胞磷胆碱0.5+VC1.0+coA。一天一次。
7.27日，开始吃中药汤剂。7.28日，开始电针。
中风，中腑、中经络。气虚血瘀证兼腑气不畅。
虽然没有整体气虚症状，但是既然，属于气不能充左半身，有气虚病机。腑气不通属郁。拟补气通腑。
黄芪15，白术20，甘草10，山萸肉15，仙灵脾15，枳壳15，厚朴15，大腹皮15，生莱菔子15克。
3剂，三煎混合，日两服。
7.30，（出院前曾经三次电针，左半身十几个针，通电半小时）。
28日下午开始来所电针：左手背两针、前臂伸侧两针，连接为两组。先密疏波诱导2分钟，后间断波每组约8分钟。两组交替，共36分钟。针点每日更换。
下肢可以缓慢***行走，从大门上台阶回家。上肢抬高至90度，手指可以握拳到中指距离大鱼际1厘米，伸指超过半曲位。大便通畅。
8.1，手功能，可见拇指、食指单指小范围活动，半握拳，半伸掌，两天无进步。下肢继续改善，没有膝后翻足内翻，足尖稍低垂，抬高胯部代偿，可以***、缓慢步行，上厕所，上台阶，步态尚可。
带药拉西地平完，换替米沙坦片20mg，qd；托氟他汀完，换辛伐他汀（价格问题）。
中药吃完3剂，换方：
黄芪30，山萸肉20，仙灵脾15，甘草10，桃仁15，赤芍15，炒土元15，桂枝15，木瓜15，枳壳15克。三煎日两服。
第一，接诊问题
脑梗，从影像说，当地早期的CT，一般轻度脑梗，在48小时内不显影。现在，大部分可以见到影像学改变。改变不明显者，我只能根据报告寻找具体部位，单独看片有困难，也没有兴趣深究。
临床表现，有的单次发病后，三天之内以至后来直到康复，没有明显发展。部分，去医院时，仅仅是，或者肢麻，医生告知脑梗，住院治疗，次日突然半身瘫痪不能动。尽管医生事先讲的清楚，还是有找医生麻烦，愤恨而转院者。
因此，近年来，我一般都不早期接诊。例如，有的病人已经出现轻瘫表现，也答应次日去医院检查，要求我先输液“控制”！我不会答应，理由是到底是脑梗，还是小灶出血，没过机器不能用药。这个回答虽然符合医理，更主要的是避免上述情况，输液后次日加重，至少损害信誉。也见过极个别病人，住院半月，准备出院，突然偏瘫再次加重的，毕竟我本人没有遇到过，说明概率很低。
我这个村子，除了个别儿女在外有钱的，大多数住院十天左右来找我，要求回家治疗。本例也是如此。患者儿子来问，是否可以回来治疗。我问；几天了？答：9天。我说：回来吧，住的时间越长，错过恢复的最佳时间，效果就很差啦。医生推到周一才让出院的，所以住了11天。农村人讲究人情，个别患者发病后直接在家治疗，需要反复对病人和家属强调这种可能性。
从康复速度和结局来说，中度（个人标准）偏瘫病人，个人经验大约在一周至三周明显，此后恢复的速度和程度逐渐减慢。所以住院一个月回家者，虽经努力治疗，效果不会像病人和家属期望的那样好。因此我一再强调，已经不错啦，不要期望太大，只能是有所改善，预防复发为主。 因为多数比较重者，在恢复高峰期回家，所以有明显的康复效果，也因此有利于我的声誉。对于外来三个月以上者，除非病人愿意吃点中药，我一般不会认真接诊。
三个烧饼的故事
我曾经问过乡里的几个年轻医生，你们听说过三个烧饼的故事吗？他们回答：没有。
我戏言：哈哈！你们这些医生是怎么当得，连三个烧饼的故事都不知道，怪不得买卖疲！
一个人走远路，肚子饿，在大道旁边的一个烧饼摊，买了一个烧饼，吃了觉得没有多大感觉，认为这家烧饼不好。往前走，在第二个摊上又买了一个烧饼，吃了觉得比前一个烧饼有点儿感觉，还不理想。再走到第三个烧饼摊，买了一个烧饼，吃下去，感觉很好，饱啦！这人好后悔，叫苦不迭，早知道这第三个烧饼能吃饱肚子，何必浪费那两个烧饼的钱！
常见有人吃“后悔药”，感叹“早知如此，何必当初？”而我不爱吃“后悔药”，我认为生命中的每一步都有意义，过去的一切，无论错对强弱喜怒哀乐，都是值得的，都是我生命之旅中必然（亦含偶然）的过程。烧饼一口一口一隔一个地吃才能吃饱。
这个道理对个人来说如此，对社会来说也是如此。
期盼社会进步，也不能完全否定过去和忽略过程。有的人以为好的结果是可以一蹴而就的，殊不知没有过程，也就没有结果。现在的一切都带着过去的影子，没有对历史的传承和在历史遗迹上的变革，就没有现在的进步。同样的道理，没有现在的一切微小的变革，也不会有未来的突变。量变和质变的道理很简单，可到用的时候就会忽略，就会超越必要阶段而急躁冒进，就会犯绝对化、简单化的错误。
昨天，不是遗憾；
今天，不是麻烦；
明天，不是终点。
三个烧饼的故事，用在这里，还有一层意思：
我们尽量卖第三个，不卖或者少卖第一个、第二个烧饼。虽然在实际中未必能够做到，但是我们至少应该了解脑梗患者以及其它病人，对于医生治疗效果的评价，不少人与吃烧饼者的心理感受相似！病人，家属，医生，都是以症状的改善为目标，这是无疑义的。但是，我们不应该忘记，我们治疗的是病人的“身”，争取的却是病人和家属的“心”！
心，这个方寸之地，才是我们成败得失的核心所在。
或许我们都有过这样的感受：你耗费了精力，甚至心血，可是病人认为并不理想，否认你的技术和付出。反之，你没有觉得如何，而病人却对你感恩不尽。这是客观存在的事实。
我们常常感叹，人心难测。西游记，孙悟空的老师，菩提祖师，住在西牛贺州的灵台方寸山，三星斜月洞。灵台、方寸，就是寓意“心”住的地方，膏肓之上；三星，是心字的三点，斜月就是那一竖弯勾，就是这个“心”！
岳美中老先生，写了一幅对联挂在诊室，警示自己：治心何日能忘我，操术随时可误人！
这固然高尚，但是我做不到，也不想做到，所以我就改了一下：
治心时时莫忘我，操术处处可误人！
在适当的地方、适当的时机，选择适当的，是我们用较少的付出，获得较好的效果的必要考虑。
孙老先生的《大医精诚论》固然高尚，可惜此时、此地、卑人，看做天上的浮云，可望而不可即。倒是明代名医李中梓的《不失人情论》，脚踏实地，可以做为我们明哲保身的警示！ 此患者最初应当检查左下肢血管，排除深静脉血栓，也许是静脉血栓脱落导致脑栓塞也为可知。不把脉就推论认为是气血血瘀，纯属臆断，毫无根据。 看了这个贴受益匪浅，惊叹治心时时莫忘我，操术处处可误人，治身容易治心难。
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