任之堂师徒问答录最新章节

郁金、香附同用治肝气郁结大家都知道。但是具体在怎样的情况下使用，怎么和柴胡、乌药等药物区别运用，我心里却还没底。

今天天气寒冷，又下着小雨，病人来得断断续续。我趁着没人的间隙问老师：“临床郁金、香附怎样具体运用？”

老师说：“如果患者左关脉郁明显，同时又看到舌两边有齿痕，说明肝胆气血瘀滞严重，这个时候就可以用郁金、香附。”

我心里觉得很奇怪：“齿痕舌不是脾虚的表现吗？”如果没记错的话，大学时期的教科书一直都是这么写的啊。

老师解释道：“舌两边主肝胆，舌边齿痕是肝经气血郁滞的表现。脾虚以舌质淡胖为主要表现。当然，肝郁患者多有脾虚，所以很多时候，齿痕舌和淡胖舌是同时出现的。”然后老师还叫我回去翻翻秦伯未写的《中医临证备要》看。后来我找到这本书，果然书中“舌症状”条目下写得很清楚：舌边缘凹凸不平如锯齿状，为肝脏气血郁滞。真是感谢老师，一句话帮我走出多年的认识误区！

“香附通行十二经，善于理气解郁，但是性偏燥，燥性伤阴，能损肝血，所以我常常会加一味当归养血润燥，制约香附的燥性。因为肝为刚脏，喜润恶燥，且如果肝血不足，也会影响肝气的疏发，所以临床上治疗肝郁，理气的同时还要养肝血，否则越理气病人肝血越伤，会变得越郁闷烦躁。而郁金味苦性寒，质重而坚硬，能损胃中生气，脾胃虚弱的患者要注意搭配党参、白术或者淮山使用。”

典型的肝郁脾虚舌象　（见彩图6）

“那如果不用当归用白芍可以吗？”旁边的张宇问。

“怎么搭配可以灵活运用。如果患者性子很急，或者有腹痛的话，就可选择用白芍。如果患者肝郁得厉害，肝火重的话，可以加虎杖。如果同时伴有脸上长斑的话，可以加玫瑰花和红花。”老师答道。

“那柴胡和郁金、香附怎么区别运用呢？”

“柴胡主升，能升提少阳气机，还能祛除少阳邪气，外感引起的少阳证用柴胡，气机下陷可以用柴胡，阳郁化热也可以用柴胡。郁金、香附主散，主要用于肝经气血郁滞。” ZcYFYKkGd0QWBTo0jsuBLXEU05PS15GT1Qq3Q3XtHOnqoufoB7xy+DBeZWEid1GQ

一个6岁的小女孩，因为“咳嗽痰黄、流鼻血、大便干燥”前来就诊。

家长对老师说：“小孩子怕喝苦药，药能不能开得好喝一点，不然小孩子喝不了。”

这确实是个问题，尤其小儿科医生会经常碰到。所以，给小孩子处方的时候，除了辨证用药以外，还要根据药物的性味选择味道口感好的药物。民国儿科名医徐小圃就特别重视这一点，那些特别难喝的药如黄连、龙胆、独活等他都很少用。

老师诊毕后点点头说：“可以，那就开好喝的，一点都不苦的。”然后处方：

木蝴蝶 12克 凤凰衣 15克 木贼草 10克 炙桑白皮 10克 桑　叶 15克

炙甘草 6克 柴　胡 6克

我在一边暗自思索：老师开的这个方子是什么意思？怎么看起来感觉有点凌乱，没有章法的感觉。

这时候老师仿佛知道我的心思似的，转过头来问我们：“木蝴蝶有什么功效啊？”

“清咽利喉。”我随口答道。

“不完全对。”老师说，“清咽利喉是木蝴蝶的功效之一，但是如果只知道用这个药来清利咽喉的话，那就是大材小用了。木蝴蝶还有一个很重要的功效，它能疏肝和胃，一味木蝴蝶的功效和小柴胡相当，而且它味甘，不苦，小孩子容易接受。”

“木贼草有通表理气的作用，用在这里就相当于桔梗、枳壳、木香一样。”老师继续解释道。

听老师这么说，我想起《必效方》中有个方子，用麻黄、凤凰衣两味药治疗久咳不止。于是我问老师：“麻黄也能宣气，和木贼草怎么区别？”

老师说：“麻黄主要成分在茎髓，它的节比木贼草明显，茎不如木贼草中空。麻黄宣发阳气外出力强，善解表，气机有升无降。它的节明显，又走肺经，因此还善治关节疾病，力大雄厚，能达于骨节之间。木贼草中空直长，因此长于通气，能令气机上下内外通行，而有桔梗、木香、枳壳同用的功效，但没有解表的作用。直长又善引气达于上焦，因此用木贼草可以引清气达于上窍而能治耳鸣耳聋、头晕等疾病。”

“木贼草通气止咳效果好，而且药性平和很安全。有个当地医生就经常用木贼草30克来治疗孕妇咳嗽，效果非常好。另外，还有人专门大剂量使用木贼草来治疗高血压，也常常收到奇效。”老师是生怕我们没学到东西，巴不得把所有知道的都告诉我们。

木贼草擅长于通气，某种程度上相当于西药的扩血管药物，气机舒畅，血管压力减轻，血压就能降低。这个倒是不难理解。但是，什么情况下能用木贼草降压，大剂量使用用量该是多少呢？杜姐向老师提出了我心中的问题。

“我也专门向他请教过这个问题，但是人家不肯说。真要用这个思路治疗高血压的话，只能自己慢慢摸索了。”老师苦笑着答道。

听老师这么一番解释，我发现原来这木蝴蝶、木贼草、凤凰衣搭配，治疗小儿咳嗽实在是匠心独运。

原来，凤凰衣是鸡蛋壳的白色内膜，它体轻色白通于肺气，能包裹保护蛋清，有收敛肺气的作用，凡是久咳不愈者，用之均有良效。它亦常常用来收敛疮口。它和木贼草搭配，一敛一通，使得肺气宣发肃降如常。木蝴蝶也是色白能入肺，它形如蝴蝶一般薄而轻盈，故善走上焦。临床亦常用来敛疮，说明也有收敛肺气的作用。更重要的是用在这个搭配中疏肝和胃，令中焦运转，有小柴胡汤一样的功效，与小儿肝常有余，脾常不足的体质十分合拍。三药合用，敛降宣通舒解兼具，且药力轻宣柔和，与小儿娇弱的脏腑气机特点相宜，故用之则肺行宣降之令，中焦行运转之职，咳嗽自然能愈。

而方中桑叶、炙桑白皮同用清泻肺热并能通导大便，柴胡疏解少阳之气，炙甘草味甜调和药味。整个方子立意明确，搭配严谨。

3天后，这个小患者回来复诊。家长告诉我们，小朋友吃了药后，咳嗽好转很多，一天只偶尔咳一两声。但是今天在学校吃了水果以后，咳嗽又反复了。这真是患者不忌口，医生忙断手啊。老师很生气：“我反复跟你们强调不要吃冷的东西和水果，偏不听，这样子病怎么能好的了呢？”家长唯唯表示知错。老师狠训一通家长后开方，就在原方基础上加少量干姜和小茴香暖胃肠祛寒湿。 ZcYFYKkGd0QWBTo0jsuBLXEU05PS15GT1Qq3Q3XtHOnqoufoB7xy+DBeZWEid1GQ

疏通肠道在临床中的重要性相信大家都很清楚。老师通肠泄浊，有时候用肠六味，有时候用附子、大黄，有时候重用白术，还有的时候会用当归、鬼针草、桑叶等等。到底如何区别应用呢？趁着今天病人相对较少，我向老师提出了这个问题。

老师回答道：“这些药物各有各自的特点，用得好可以事半功倍，用得不对，则有可能会适得其反。”然后，老师将这些常用的通肠药物列出来，给我们一一讲解。

当归： 长于补血，用于血少肠道失于濡养，肠膜干枯导致的大便干结难排。当归含有油脂，药品以油性好的为佳，如果是很干没有油性像干柴一样的，质量就不好，润肠通便效果也差。我们临证时可以根据脉象来判断，如果脉摸上去细而弦的话，那就说明是血少不濡。但是最准确而又简单易行的方法是看患者的指甲，如果指甲上像瓦楞一样的竖纹很多的话，则说明肝血亏虚严重，这种便秘患者就可以重用当归。老师告诉我们，有个长期便秘的患者，在很多地方都看过，用了很多方法效果都不好。老师看到他手指甲上的瓦楞纹十分严重，就给他在辨证的基础上重用当归至50克，效果就十分的理想。

指甲上有瓦楞样的竖纹　（见

白术： 性偏温燥，能健脾胃，化水湿。用以治疗便秘，始见于《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”可知白术能用来治疗因为水湿内盛，脾虚不能运化水气，致津液不足，而出现的大便干而秘结。我们临床上如果看到患者长期大便干结，同时舌体又很胖大，这个时候就可以重用白术来通便。白术量可用到60克到100克，效果才好。

但是白术性偏温燥，他是通过化脾胃痰湿为津液而达到濡润大肠的目的来通便的。如果脾虚但是没有湿邪的话，用白术反而会燥伤津液，损伤脾阴，大便会更加干结难排。所以，对于那些舌体很瘦很细，舌质红绛的患者，即使大便干结，同时又有右关脉濡弱，这时候也不能用白术来通便。

舌体胖大，说明体内水湿重

老师还告诉我们：“如果是舌体胖大同时水湿很重，舌面很水滑的话，这时候用炒白术效果好；如果是舌体胖大，但是舌苔又偏燥一些的话，这时候用生白术效果会更好一些。”

肠六味（猪甲、红藤、鸡屎藤、火麻仁、艾叶、苦参）： 其中猪甲善下行排浊。红藤通肺与大肠气，鸡屎藤长于化肠积，红藤、鸡屎藤是藤类，又能通肠中经络。火麻仁能润滑肠道。艾叶、苦参一寒一热，一升一降，能化肠道湿浊。所以这个药物组合，寒热平调，面面俱到，凡是长期的顽固性的便秘，兼见左寸脉不足的，都可以使用。

焦三仙（炒神曲、炒麦芽、炒山楂）： 痰瘀浊食积聚，阻滞中焦，导致中焦运转无力，也可以导致便秘。所以凡是便秘兼见右关脉郁，舌下静脉曲张明显的，就可以用焦三仙。

大黄、附子： 大黄性寒，质重，力沉不浮，能泄至高之热。附子辛而大热，能壮丹田之火。所以用于便秘兼有上热下寒的效果好（具体辨识方法请参阅“调和寒热阴阳的半夏泻心汤”篇）。或者因为肠道寒气郁闭阳气，以致阳郁化生痰热，寒热胶结导致的便秘也可以使用（具体辨识方法可参阅“邪实阳郁之活用麻黄附子细辛汤”篇）。

鬼针草： 野外到处都可以看到，它结的果一簇簇的，像针一样，能钩住人的衣服。别名又叫“盲肠草”，善治肠炎，用之能扫除肠道垢积。同时它还能除下焦湿热，善治泌尿系感染疾病。它水陆两通，水浊并除，是一味难得的好药。肠道有湿，大便黏而难排的时候就可以用它，效果比胡黄连还要好，但是价格却比胡黄连便宜得多。真是价廉物美。

火麻仁： 凡是仁都多油，能润滑肠道而通便。临床上见大便不通，同时又兼有左寸不足的患者，说明小肠不通的同时心气也弱，这时候单用通大便的方法不行，因为肠道通了以后，心阳得以宣发，反而会走泄心气。如果单独使用补心气的方法也不好，因为小肠不通，心气不能下行，纯补反而会产生郁热。这种情况下，用火麻仁配合红参、银杏叶来通便，效果就好。平时使用的时候还要注意，火麻仁有滑泄的作用。记得我曾看过好几个脉弦亢上越而大又兼有便秘的老年患者，用济生肾气丸吃了效果还不错，但是一旦加上火麻仁，患者就会出现腹泻便溏。所以对于一些下焦元气不固的患者最好不要使用火麻仁来通便。

桑叶： 性凉而润，能入肺经，疏散肺经风热。用于肺火亢，大便干结，见右寸脉亢越的患者。而且桑叶药性平和，治疗老年人便秘的时候，可以用来取代大黄，效果不差，而且更加安全。老师告诉我们，有一次，他看到一个老人家长期便秘，但他又不想看医生不想喝药，就自己坚持用桑叶泡水喝。老师问他：“你这样自己用药，不怕出问题吗？”老人家说：“怕什么，桑叶安全得很。你看那个蚕，天天都吃桑叶，不但没事，还长得白白胖胖的。”老师无语。后来随访发现，老人家坚持用桑叶泡水喝以后，大便变通畅了，人也好好的没有什么不舒服。可见这桑叶药性是比较平和的。老师临床应用，用量一般都是20克。而且桑叶用来治疗肺火亢导致的月经提前或者崩漏，以及脱发等，效果都不错。实在是一味好药。

车前子： 车前子是一味通淋利湿的药物，但是它非常的滑腻，油脂很多，所以也能用来通便，只不过用量要大，一般用到30克，才会有通便的效果。临床上如果看到大便干同时又有小便涩痛的患者，用这个药物效果就好。但是要注意的是，车前子利湿，大量用以及久用有可能会伤及阴血，这时候要搭配点活血养血的药物，如丹参等才行。

桔梗、枳壳、杏仁： 这是清代名医陆润养的经验，凡是老年人便秘，百药不效的，都可以考虑用这个药物组合。我自己在临床也经常使用，效果的确不错。这其中，桔梗、枳壳开通上焦气机，杏仁降肺气，很平常的药物组合，为什么适用于老年人便秘呢？以我自己的观点来说，人中年以前，气机整体以宣发向上为主，从中年以后，气机就以下降收敛为主了。人到老年，就像一年之中到了秋天和冬天。所以老年人气机大多偏于收敛，肺气过于收敛，大便就会不通，这时候用枳壳、桔梗将肺气打开，用杏仁将肺气通下来，就能解决便秘问题。

一个44岁的男性患者，排便困难，大便干硬，像羊屎一样，而且一周才拉一次大便，期间大便偶尔会稀溏不成形，同时还伴有尿频，尿急，小便涩痛，腰酸痛。症状反复已经有两年了。

老师诊毕后，摇摇头说：“你这个病不好治。”

老师很少这么说的。我赶忙抓紧时间给患者摸脉，发现他双寸脉不足，双关尺脉沉弦，脉象整体下陷，脉气疲弱无神，动力不足。

再看患者舌头，舌前端偏红，后端近舌根处偏白，舌根部舌苔偏厚而腻，舌根中间部位可见裂纹。舌面整个给人一种光莹而少津液的感觉。舌底静脉稍曲张，舌形偏细小。

“这个患者应该怎么分析呢？”我问老师。

“他的脉象疲弱无神，是阳气不足。舌面少津而偏光滑，舌根有裂纹，舌体偏小，说明精血不足。舌上部偏红，根部偏白，说明上焦有郁热，肠道有寒浊。舌下静脉曲张，说明体内有瘀血。这种情况属寒热虚实错杂，很不好治。”

“患者大便有时干结，有时溏稀是怎么回事？”我问道。

“患者精血不足，肠道不濡，所以大便干结。脾虚严重，有时脾胃受寒湿侵袭，脾虚无法运化，水湿直接注入大肠，就会导致大便稀溏。”老师答道。

舌体小，舌面少津，说明精血

“脾虚大便干结，这时候可以重用白术来通便吗？”我问。

“不行，像这种舌面光，舌体小，津液不足的患者不能用白术来通便。因为患者虽然脾胃虚弱，但是身体并没有痰湿邪气。白术是通过化痰湿为津液而达到通便目的的。这个时候用白术的话，无痰湿以供白术运化，白术温燥之性会耗损体内原本就不足的阴精，反而会导致便秘加重。”

“便秘伴有上热下寒，可以用附子和大黄来泻浊通便吗？”我问。

“附子、大黄攻逐力量强大，会伤津液导致肠道更干枯，要配合养脾阴的药物才能使用。”老师继续解释说，“还有车前子也不能用，因为车前子渗利伤阴，用之则肠干，也不能用火麻仁，因为火麻仁滑泄，不宜于脉气不足的患者。”

“那应该怎么治疗呢？”

“先把中气扶起来，让中焦运转，中焦脾胃健运，气血生化，正气充足，浊气自然能运化排出。”老师说完，开方如下：

黄　芪 50克 桂　枝 15克 白　芍 20克 大　枣 5枚 生　姜 15克

淮山药 40克 炒神曲 15克 炒麦芽 20克 炒山楂 30克 大　黄 10克

附　子 10克 鬼针草 20克 肠六味 （猪甲　5克、红藤　20克、鸡屎藤　30克、火麻仁　20克、艾叶　5克、苦参　5克）

方中用黄芪建中汤［黄芪、桂枝、白芍、大枣、生姜、淮山药（代饴糖）］扶中益气升阳，其中淮山还是平补肺脾肾阴精的佳品。配合焦三仙（炒神曲、炒麦芽、炒山楂）运转中焦。用大黄、附子、鬼针草、肠六味通肠泄浊。其中，鬼针草善于清膀胱热，用于治疗小便频急涩痛效果好。

最后，老师告诉我们，临床上我们用桂枝、白芍这两个药的时候要知道，白芍长于敛阴，桂枝长于通阳。所以，当以发汗为目的的时候，桂枝用量要比白芍大些；当以养阴为目的的时候，白芍用量要比桂枝大些。 ZcYFYKkGd0QWBTo0jsuBLXEU05PS15GT1Qq3Q3XtHOnqoufoB7xy+DBeZWEid1GQ