方证相对医案解读——刘渡舟医案
方证相对医案解读——刘渡舟医案
方证相对医案解读——刘渡舟医案刘观涛
曾治一病人，李某，女，53岁。诊其脉缓软，舌淡苔白。每天都有两三次发热、汗出，患病已一年。查其饮食、二便、睡眠皆佳。
曾按阴虚治疗，服药二十余剂无效。
条条大路通罗马，本医案可以从“从辩病机入手”、“从辩方证入手”、“从辨病症入手”进行辩证论治。
一、“从辩病机入手”进行辩证论治。
本案从病机角度，属于气虚、血虚、津虚、虚寒、虚热；气滞、血瘀、水湿、实寒、实热？
从脉舌症状的整体而论，发热、汗出为热证。虚热还是实热呢？脉缓软，舌淡苔白，当为虚证。
那么，虚热证，包括气虚之热、血虚之热、津虚之热[即阴虚]。到底是哪一种呢？
若是气虚，则脉虚，且重按中空无力；若是血虚、津虚，则脉虚，且细；
无舌红苔少，故可排除津虚。在气虚和血虚两者之间，更倾向于气虚。因为若是血虚则为舌质白，而非苔白。
综合而言，辨证为“气虚”证。气虚证的方剂包括厚朴生姜半夏甘草人参汤、桂枝汤等。
对于发热汗出的病症而言，桂枝汤更加合适，故选择桂枝汤为本病案处方。刘渡舟先生遂用桂枝汤原方，只服二剂则热止汗不出。
另：“从辩病机入手”进行辩证论治，如上是从“虚证”的角度切入。也可以从“热证”的角度切入，进行逐步排出，最后锁定一个或一类最适合的方剂。
二、“从辩方证入手”进行辩证论治。
脉缓软，舌淡苔白，（一年内每天都有两三次）发热、汗出，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
饮食、二便、睡眠皆佳，病人无其他明显症状。
对于这个疾病，如果熟悉《伤寒论》的医者，有可能蓦然想起《伤寒论》原著中的一段原文：
《伤寒论》第５３条：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。
《伤寒论》第５４条：病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
所以，如果医者“记住张仲景的原话，做到脱口而出，背诵如流”，就能够很轻易地根据“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者……宜桂枝汤”而直接用桂枝汤治疗。所谓是“有感而通，一拍即合”。
也容易由患者阵发性发热汗出，饮食、二便尚可，联想到《伤寒论》的条文““太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
桂枝汤比较符合病症，桂枝加附子汤也可算符合。若脉偏沉，可用桂枝加附子汤。
对于这种辩证方法，刘渡舟先生认为是“按图索骥，照猫画虎，近于临摹，但毕竟迈进了仲景的辩证大门。”
当然，刘老也提出更高的要求：“伤寒论既有辩证论治的学问，也有辩证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分、粗精之别。”
对于刘老在其著名的《方证相对论——兼论辩证知机》一文中所提到的“辩证知机”，笔者个人的理解是：
对于伤寒论的临床应用，如果只满足于“按图索骥，照猫画虎”，则会大大缩小伤寒论的应用范围，极大妨害经方的灵活运用。而应该进入“辩证知机”的高层次，这样才能达到“融会贯通，会之一意”。
比如，对于《伤寒论》第17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”刘老从中辩证知机，认为这里所说“酒客”的病机不是喝酒嗜好，而是因嗜酒容易产生的“湿热”病机。如果酒客患有太阳中风，但却没有湿热表现，那么，没有必要拘泥于《伤寒论》条文上的“不可与桂枝汤”，完全可以给这个酒客患者用桂枝汤治疗。反之，如果患者不是酒客，但这个人湿热素盛，那么当他得了太阳中风病时，照样不能用桂枝汤。
具体到刘渡舟先生的这个病案，如何对其“辩证知机”呢？上面笔者已经进行了解答。
因为这个病案非常典型，特征症状非常明显，所以，通常只要记住伤寒论原始条文，就可以一步踏入方证（药证）的终点，而不必借助于病机的“舟筏”。但也一定要在辩出方证之后，针对方证的病机，与脉舌症状进行复核。
有人会说，这么简单、清晰的病症，用得了那么小题大做吗？
如果本病例“病人脏无他病，时发热，自汗出”，而且发热时间在日将暮时，脉实（非脉缓软），那么，是否可以用桂枝汤呢？
“时发热，自汗出”既可以出现在太阳病，也可以出现在阳明病，阳明病里热同样可以出现时发热、自汗出，难道也可以用桂枝汤治疗吗？（喜欢套用伤寒原文的医者，可以在《伤寒论》第240条找到佐证：……如疟 状 ， 日 晡 所 发 热 者， 属 阳 明 也 。 脉 实 者 ， 宜 下 之 ； 脉 浮 虚 者 ， 宜 发 汗 。 下 之与 大 承 气 汤 ； 发 汗 宜 桂 枝 汤 。）
如果是阳明病的“时发热，自汗出”，又该如何鉴别呢？发热时间在日将暮时，而且应该是阳明病的脉（脉大、脉数、脉实，注意：脉浮除了反应表征，还可以反应热证）。由此可见，阳明病的“时发热，自汗出”不但可以用伤寒条文里的大承气汤治疗，也可以根据具体脉证用白虎汤、小承气汤、调胃承气汤来治疗。
在临床中，疾病的全部症状绝大多数难以和《伤寒论》原文“严密无隙”地对应，所以，就需要我们必须打破“套用条文”的投机取巧办法，深入分析探究病机，这才是伤寒论应用的高境界啊！
再举例说明：假如此病案为“时发热、不汗出”（原病案中的汗出，变为不汗出），那么，又该如何治疗呢？如果再“按图索骥，照猫画虎”就不灵了，因为原文上没有给出特别明晰的**。只能依靠“辩证知机”：
时发热为桂枝汤证，不汗出为麻黄汤证，故可用桂枝汤、麻黄汤的合方。
而桂枝汤、麻黄汤的合方有桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤，到底最终该选择哪一个呢？
这要看“无汗”的麻黄汤证之多还是少，如果无汗证即麻黄汤证多，达到“身痒”、“面有热色”（病机为：欲出汗而出不来），那么就是麻黄汤证多的桂枝麻黄各半汤；而如果无汗证没有”达到“身痒”、“面有热色”（病机为：欲出汗而出不来），那么就是麻黄汤证少的桂枝二麻黄一汤。
因此，笔者在此呼吁：学用伤寒，初级阶段当然可以“按图索骥”，正如日本古方学派，遇到“所见之症状（而不是所辨之证侯）”与方药相合，则放胆使用，甚至与辨证论治冲突也可置之不顾。但到了高级阶段，则一定要“辩证知机”，透过个别、典型的症状表象，探索普遍、本质的病机之证。唯其如此，才能够“以一当十，一通百通”。
而对于病案的解析，笔者强烈反对一味援引伤寒条文的投机取巧做法，甚至希望未来的医者以不引用任何伤寒条文、只探究病证病机为最高境界（或者引用条文只是附在病机分析之后，作为参考的辅助资料而已）。刘渡舟先生曾经公开撰文：“自《伤寒论》问世以来，医坛学子，无不一口同音，攻读其辩证论治而已（笔者猜测，刘老此处所说辩证论治，当是特指“按图索骥”而非辩证知机的辩证论治）。对此，余大声疾呼，是则是矣，论其义则隘矣，犹未尽仲景之传也。我认为证之微妙之处，则在于“机”。”
刘老之论，深得吾心矣！
著者按：请参见刘渡舟先生《方证相对论——兼论辩证知机》一文，具体见《刘渡舟伤寒临证指要》一书（学苑出版社）
三、“从辩病症入手”进行辩证论治。
还可以按照病症进行辩证，比如：
从“发热”切入，可以分为：虚热：气虚热、血虚热、津虚热、虚寒（逼出假）热；实热：气滞热、血瘀热、水湿热、实寒（逼出假）热。我们可以逐条排查，上文已有叙述，此不赘言。
从“汗出”切入，可以分为：气虚汗、血虚汗、津虚汗、虚寒汗、虚热汗；气滞汗、血瘀汗、水湿汗、实寒汗、实热汗。我们可以逐条排查。有人会提出疑问：你列举得太“大而全”了吧？比如说，哪有血虚、血瘀汗出？归脾汤就是血虚引起的汗症；而血瘀汗出，被清代名医王清任发现，他在《医林改错》中对于汗证的治疗说到：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”——可见，对于从病症入手的辩证论治，一定要涵盖基本辩证的全部，借用一句大家熟悉的话：“宁可错杀三千，不可漏掉一个”。实际上你只需要对“病性的虚实气血津平寒热，病位的营卫表里半上中下”这16项辩证元素及其组合进行排查即可，实际上是“宁可遍查十六，不可漏掉一个”。
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