沈绍功教授临证经验汇将(27)沈绍功教授主讲

论 治巧配(一)论治是辩证的归宿，治病的终端。由三个层次组成：最高层此是基本原则，又称"治则"，对于临床治疗有指导意义择其要着有8个治则：早期治疗， 治病求本，轻重缓急，扶正祛邪，因势利导，以平为期，三因制宜，配以调护。中间层次是汗、吐、下、和、温、清、补、消8个治疗大法。最近层次是具体的治 法，有36则补虚法和45则祛邪法，如解表发汗法，清热泻火法，调和肝脾法，补气温阳法，滋阴养血法。治疗大法和具体治法，统称治法。这些法呢一步一步给 大家介绍，这一部分讲的是常规治疗，论治必须得注意这三个层次尤其补虚的36治则和泻实的45个治则。这是常规，先讲常规，然后就讲巧配。中医治病常规是 对口的，能有疗效。你用好了36则。用好了45则，一般也有疗效。当然为了扩大疗效，提高疗效，必须还有辅助的巧配。讲这个36或者45治则，里面也是要 讲重点的。重点讲了，治则好理解，方剂次要的，是个样板。对不对?关键里边的主药，起关键作用的主药，这个假如不给你讲，你主药没掌握好，这直接影响疗 效。所以上午这一部分，主要给你讲常规的治则，里面关键的用药。下午就讲巧配，36则。虚证啊，虚证啊是临床多见的一个证。内伤杂病啊，虚证占十之八九， 这话并不过头。虚证呢，《内径》里讲了："虚者补之"，虚证的要补，补法呢?一共有六个。(一)补气法。气虚呀，补气直接治疗。气虚什么证?昨天讲辩证的 时候你应当反映过来了。什么症?舌苔薄白，舌质淡，脉沉细，一个什么主症?气短，这就是气虚的主症。它的方子就是四君子汤。(人参、白术、茯苓、炙甘草) 里面主药就是用参，参啊！对气虚是个好药，但有两条，第一条呢，最好不用人参，更不用红参，因为它补气当然很热。现代的人啊，上火的很多，气补上来了，火 也上来了，特别的副作用，所以有条件最好用西洋参。西洋参明显的补气不上火，就是贵一点，它避免了上火，假如没有条件，经济条件差的，那还不如用党参或太 子参，当然量一定要大些，便宜了至少用15g以上。参啊是补气虚里面的主药，临床当然补气还有很多药，最关键的药就是仙鹤草，临床大夫都疏忽了。补气他治 气虚，谁都会治，问题是治完了以后，没有效怎么办?是气虚，用了补气的药，是用了四君子汤，还是没效，这临床很常见呀！这里面就要注意两个问题，一个就是 巧配，下午告诉你怎么配；第二个就要用特殊的药，别人不用的你用了就出奇制胜，这仙鹤草就属于特殊的药。内科大夫都以为止血，实际上仙鹤草是补气的好药。 第二个就扁豆衣，现在没有了扁豆衣，用5g，现在可以用10-15g的白扁豆来代替。说这棉花根呀，这个中药书里没有的，是治疗崩漏的正规规的一个草药， 但是棉花根呀，取之不尽啊，用30g。全根，益气健脾都用。参类是主药，后面三个是特殊用药。千方百计取得疗效啊，要用各种措施。但你不能着急，不能一锤 子都用，都用上了就着急了。假如再没有效呢?你就没办法了。治病呀，千万不要说是包治，可惜那都是吹牛，广告的，你能包的了嘛?所谓有效你包他，只能包他 的药，你包不了环境，你包不了心态，更包不了他饮食，你这个都制控不了你吹这个牛干嘛?所以一定不要看病的时候说过了头。说过头了，万一不行，病人就很恨 你，吹牛大夫。当然上门诊要衣冠端正，胡子要刮掉，头发要疏好，否则你不讲究这个边幅呀，号脉的时候病人就会想了，说是个医者还是个犊者。什么叫犊者?宰 猪宰羊的。杀鸡宰牛的他不放心啊。这个很重要，衣冠端正很重要。第二绝对不能和病人开玩笑。抽上烟，叼个烟，开玩笑，你是医生吗?绝对不是医生了。对不 对?所以呢要很认真很谨慎。病人一见你就肃然起敬，病就好了三分。第二个讲话不要过头，放心吧，三付药就能好，你吹牛，这叫，能好得了嘛?你能管得了他的 情绪?你能管得了气候变化?你能管得了他的饮食吗?这个都是未知数，你只能管药效。但你一定给病人讲，我千方百计给你想办法，一千个方，一百个记，病人心 理就踏实了。第一个气虚不行，你还有100个方呢！用这个方法稳住病人，但你后面也有根据呀！你后面没有底数，光吹牛，就一个四君子汤，后面没有第二道 了，你怎么体现千方百计?那么就一个一个来，比如补中益气用了不行，就用我这三个特殊的药，这个特殊的药不要全用，一次用1-2个。另外中药方子很奥妙， 同样一个方子改一个剂量，效果不一样；加一个药减一个药，效果不一样。这个在临床上多见，多这个情况。你比如说咱们讲的这个老先生，两次脑梗，半身不遂， 他腿脚就不灵活了。书上讲的用什么方子?都离不开这个方子，王清任《医林改错》的补阳还五汤，对不对?补阳还五汤。当然这个老先生我没给他用补阳还五汤， 为什么?苔腻。苔腻的就用温胆汤，给他化痰，祛痰里面我给他加了化瘀的药，就痰瘀同治。舌苔净的，完全可以用补阳还五汤。好多学生也用了补阳还五汤， 说："老师不行，效果不好"。我一看，没有到位。为什么没有到位?补阳还五重点就补气活血，补气的重点药，就是黄芪。生黄芪他用了30g，认为这个量到位 了。我一看这个病人的脉特别的沉细，非但气短，而且乏力，气虚已经比较重了。对不对?我一加加黄起到90g，一个补气药不够，对不对?再给他加党参 30g，120g的补气药，吃了7付药，效果就来了。你看别的药没动，就加了一个分量，加了一个药，效果来了，很神奇呀！这是中医治病的一个方针。所以气 虚的病人别着急，这三个特殊的药加一个加两个，看看效果怎么样?效果不行再用我巧配的办法，用一个用两个，这么一步步来，总是会有效果的。千方百计呀，这 样病人踏实了，绝对不要说你放心。唯一要说的就是癌症病人。你放心，话要说过头，话要说过头啊！我治了一个北京的个体户，第三位的个体户，72年就下岗 了，开始倒表，从沿海拿表，10元钱的表能卖到100-200，慢慢的倒车，大使馆淘汰下来的车，他给他收回来了，通过海关，然后在二手车市上卖出去，再 买化工原料，当年最紧张的就是做塑料的化工品，地下买过来，高价卖出去，一倒，富了。北京的有钱人基本上都在北京，因为要买就得官商结合，全发了，第三 位。36岁，尿血，无痛性尿血，才36岁呀，一个月止不住。友谊医院看完了人家医生就讲了，说："刘老板你没有吃过的东西赶紧吃，没有去过的地方赶紧去， 估计这年到头了你也到头了"。哎呀！悲观失望。通过朋友介绍找我来看病，当年是36岁，现在58岁了。人也残了，坐在沙发上起不起来，说："沈教授你救我 一命吧"。这么负担重，我就给他开了一个方子，什么方子?基本方讲了就是滋肾通关方。滋肾通关就是知母、黄柏3：1，加上止血。止血药里面就用个白茅 根，30g的白茅根，30g的芦根再加上三七粉和琥珀粉，但是这老板有钱，你怎么这么糊弄他，一付药才十了块钱，我不信呀，对不对?我又给他找了犀牛角， 牛角粉1g犀牛角粉，1g人工牛黄粉，这个都加不加无关紧要，就是要取信与他，一看给我好药，贵药，心态平衡。我给他说了一句话，我说："刘老板，我给你 开7付药，这个7付药止不住你的尿血，我一生不行医了，干别的去"，说明没工夫。他听了特别放心。吃了3付药，贵人助我，尿血止住了，止住尿血了，神了！ 为什么?一边靠我的药，一边意疗，让他没有退路，绝对增加信心。其实我哪有这个把握呀！膀胱癌，哪有7付药就把膀胱的血止住了?我是为了配合疗效给他进行 意疗，然后这个定心丸，讲得斩钉截铁，没有后路，没有退路了。当然估计我心好，贵人助我，止住了。特别高兴，结果呢，巩固一个月。一月以后呢，他有胃溃 疡，把胃切了，切了五分之四。这么有钱的老板，每天吃什么呢?酱油煮点白菜，酱油煮点豆腐来吃。你赚钱图什么?亏不亏呀！我说："刘总你赶紧说呀，治胃中 医特别有效"。我给你开胃口，最后我给他开了一个月的药，用的什么?就是温胆汤加蒲公英。公英呀，因为切了胃以后他胃发炎，对不对?然后呢吃了一个月，胃 口大开。那就到芜湖去会诊去了。也是一个芜湖市的市长，他老婆得了肝癌，化疗都头发秃了，没法活了。我就用一套治癌症的一套办法，告诉她你每天不想别 的，"念经"，供一个佛，请一个佛，念经。念经的目的不是迷信呀，让她分散注意力，脑子集中在念经上，不想到病，求生欲望，菩萨保佑，也神了，两个月头发 长上了，没事了。出去溜达吧，哎呀！刘总因为她的关系去了，到那地方神了，那面有套包，吃了两笼套包，还吃了很多东西。吃完之后我给市长在看病，他告诉 我："大哥，我又饿了"。"饿了再吃呀"！胃口大开呀，两个病都治好了，感激我，救命恩人呀！最后呀，我脑子比较灵活，在90年，我就想了，我一身功夫， 别人非常嫉妒，我得有个后路，就开始办私人诊所。我没钱啊！要买房子，要买车，要进药，钱哪儿来呀?我说："刘总你助我一臂之力吧"。好说呀大哥，你撑死 了几百万，拔我一根毫毛我就报答你了。这样我90年把私人诊所办下来了，我就有照，当然在郊区。为什么?郊区的领导都是我的病人，他巴不得呀，我送医送药 上门。想了个办法，就给我注册到，所以好多人制制不了盖国务院国徽的那个章啊！我就站住脚了，为子女留了后路了，为我自己也留了后路了。所以遇见癌症病人 必须斩钉截铁，不让他有退路，不让他有想法，能提高疗效。当然我这是个别的例子，那么神，三付药把尿血止住了，对于意疗配合肯定有好处，除此之外，绝对别 胡吹牛。当然有好些妇女，女企业家，得了更年期综合症，神了，你千万别说："放心呀，我三付药把你治过来"。治不了，她一个月给她调过来就不错了，对不 对?她得恨你，你光靠吹牛不行啊。这个也是例子，要实事求是。但你一定给病人讲，我千方百计给你下功夫，病人就放心了，对不对?而且你要客观。病人，那么 多的病人都是有效的来了，没有效都不来了。你别脑子发热，我治一个好一个不可能，那么多病人都有效不可能，人家没有疗效就不来了。所以你要想到，病人多的 时候你要想到，还有治不好的病人，还要下功夫的病。到如今我70多了，治好了那么多的病，行医。我53年就跟家里面抄方，到现在半个世纪了，对不对?但是 我还在学，因为我还有治不好的病呀！好友碰钉子的病呀！还得翻书还得学，这个一定要谦虚，虚怀若谷呀！学问无止境，好的医生也不可能100%的治好病，所 以这个很重要走很重要。专研，我到如今，好多听过我都在那讲课，我现在也在发展，好多内容你们没听过，为什么?一年长进一年，一年长进一年，而且临床劝你 们一定要细心，细心呀！明明这个偶然性，细心了就重复了，就成规律了。原来我62年在上海实习，在龙华医院，龙华医院的对面就上海市的精神病院。那年夏天 暑假，我在实习抄方，结果呢，精神病医院的病人得了肠胃炎痢疾到龙华医院看病。不经意给我讲了一句话，说："沈教授，这两天病人精神病发病少了"。病人腹 泻的很厉害，这个脑子就进去了，会不会精神病人通腑，对精神病癫痫狂有好处?这个呢，想到这一点，重复病人了，病人不腹泻的，就故意让他通腑，一个两个三 个不是100%，绝大部分有效，我就记住了。癫痫狂就要通腑，通腑后来想到，癫痫狂中医就叫痰迷心窍，痰是湿邪，下面我要给大家讲，要给它出路，通腑就给 他出路呀！啊！这记住一招，提高临床疗效的巧配，好多就这么出来了。但你一定要适可而止，你不能一味的给他泻，泻的副作用马上出来了。我们有个骗子，有个 记者叫柯云路的很出名，给他吹牛，华佗在世，当代皇帝，胡吹牛，就是用的芒硝，给病人拉肚子泻，死了好几人，判刑了。哎呀，这叫什么名字，对呀，叫胡汉 林。他就过头了，根本不懂中医，打着中医的旗号，招摇撞骗，败坏中医的名声。这个癫痫狂的病人通腑是个有效的措施，但是必须中病即止，不能老泻，3天5天 泻完了，赶紧给他缓和，泻药不吃，给他扶正，健脾胃，啊，香砂六君子汤，再吃一两个礼拜，病情还有，再给他泻，中病即止。所以临床一定要用心。偶然性，总 结了，验证了，最后成了必然性。最后我给他错开来还给你讲那么几讲，这讲了补气的。(二)益气升提法。由于气虚下陷，气虚已经说了，这个辩证大家掌握了。 什么叫下陷呢?中医讲的下陷有两个：第一个就是慢性腹泻，泻的厉害；第二个就是内脏下垂，胃下垂，子宫下垂。气虚证加上这两个下垂，那就要用益气升提法。 当然方子大家都知道就是《脾胃论》中的补中益气汤。补中益气汤的组成：黄芪、甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。补中益气汤的主药就是生黄芪。 生黄芪呀，既能补气又能升提，另外配个升提的药就是升麻，而且里面一定要想到它的巧妙在于养血补气。血为气之母呀！所以补中益气汤我们昨天给你讲了5个组 成特点。主要的药就是黄芪、升麻和当归。你自己就可以变呀，对不对?我昨天给你举了好多例子，治糖尿病，治高血压，对不对?都可以变。方剂是个样板，告诉 你怎么组成，中药是个基础，所以我告诉你这个主药。另外补中益气汤一定不要忘了黄芪，一定要升提，升提补中益气汤治疗肺结核效果好啊。肺结核空洞的病人， 一吃补中益气就是陪土生金呀。这下面都要讲，消渴病人，刚润肺效果要差一点，这个时候你不要用升麻，升提用什么?用桔梗。桔梗抗结核，桔梗也升提呀！这就 要灵活用了，你把中药100位掌握了，啊！用的如神了，灵活的用，肯定提高疗效。我不反对现代的药理，但我反对不搞辩证专用药理，很影响疗效，在辨证的基 础上用药理，肯定提高疗效，这也是中西医结合的一个窍门。对不对?你光补气，光知道抗结核，都堆在里面，结核抗不了。先补气，一换，升麻换成桔梗，效果肯 定好。我现在讲益气生提呀，这个很有效的一个方子。就举我自身的例子，20多年前，我胃下垂，最后就吃了一个补中益气汤。但胃下垂呢，生提药改成了什么 呢?改了柴胡。里面又加了个枳壳，又加了个金樱子，这是很有道理的，枳壳对补气升提影响效果并不大，但昨天那位同仁讲，用枳实就麻烦了，破气，太厉害了。 枳壳是行气，并不破气，加在里面没影响。但枳壳有什么好处呢?收缩平滑肌，它的药理收缩平滑肌。你胃下垂平滑肌一收缩，这对胃脾肾有好处吗。对不对?为什 么用柴胡?柴胡本身升提，用了柴胡跟木和土的关系。病在胃，治在肝。为什么用金樱子呢?肾给土的关系，就益火生土吗?对不对?外面抑木扶土吗?金樱子也能 收缩平滑肌，我吃了不到两个月，胃下垂下垂两公分，下垂得很厉害，好了。这就是看准了补气升提，用中药的药理，用中医的理论，间接治疗，取消了。疗效提高 了，所以益气升提法是一个很好的法则。包括慢性腹泻，慢性泻泻呀，这个病很讨厌，不控制里面影响。你也可以用补中益气汤，对不对?它升提，你也就用柴胡； 另外也可以用葛根，葛根也可以生提；另外也可以益火生土呀，益火生土里面主要用生杜仲，来补肾生提呀！这个时候生杜仲就可以炒成炒杜仲，既能益火生土，又 能收敛，所以虚证的第二个治则很重要很常用。(三)益气固表法。用于表虚证。表虚实际上就是气虚。但它不在里，在表，所以它舌苔不一样，薄白了。但脉有区 别，是浮的，浮细。病人也气短，但是表虚，所以它一定要加两个主题。一个就是汗多，出汗多；一个就是怕风，汗出怕风。它的方子就是玉屏风散。玉屏风散的组 成；黄芪、白术、防风。里面的主要就是黄芪，生黄芪、白术和防风。生黄芪、白术的量可以大，但防风就用5g，三味药就玉屏风散。但里面一定要加两个主药的 药：一个就是浮小麦，浮小麦30g；一个就是生牡蛎，生牡蛎30g，给它收敛。你不要用煅牡蛎呀，煅牡蛎完全收敛，生牡蛎还有软坚作用，煅牡蛎你就把表邪 就收敛在里面了。假如这个病人失眠，可换成生龙骨。(四)补益心脾法。用于心脾两虚。这个就好弄了，辩证有基础好的，一个就心气虚，一个就脾气虚，脾统 学，也就是气血两虚。这个好办呀，气虚的症状加血虚的症状，这个就成了心脾两虚了，所以辩证一定要打好基础。当然它用的方子就是归脾汤。归脾汤的组成：白 术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣。归脾汤里面的主药：补气的主药就是黄芪，养血的主药就是当归。它里面一定要 加炒枣仁和鸡血藤。炒枣仁既能安神又能养心，因为心脾两虚，心藏血，所以炒枣仁既能养心又能安神。炒枣仁要用就用30g，量要大。第二个就鸡血藤，为什么 加鸡血藤?鸡血藤是和血养血，就是心脾两虚这是个好药。这是在临床上很多见，尤其是神精衰弱，首先就想到归脾汤，都用归脾汤。但我要提醒你，一定要看舌 苔。昨天我讲了，舌苔腻的用了归脾汤就更麻烦。它可有气虚的症状，也有血虚的症状，唯一的出现舌苔腻，你就不能用归脾汤，一用就重，一定要先用温胆汤，舌 苔退了，就换成归脾汤，会有效。就像脑血栓的病人一样，像这位老先生，都想到补阳还五汤，这是有效的方子呀，但是疏忽了舌苔，一看舌苔是腻的，用补阳还五 不行了，首先用温胆汤，这个很关键。(五)补气摄血法。用于气虚出血的症状。这种各种出血，各种部位的出血加上气虚。期许的主要症状我就不重复了，这就要 用当归补血汤。当归补血汤：黄芪、当归。这是一个很简单的方子，但是非常有效，用黄芪和当归叫当归补血汤。主要用生黄芪和当归，但是这个时候要加仙鹤草。 第一仙鹤草是补气配合生黄芪增加疗效，第二仙鹤草本身止血。第二个要加生牡蛎，30g的生牡蛎，牡蛎软坚收敛，对出血有好处。另外对心的药力来讲，牡蛎是 钙离子，西医强调止血要补钙。这个符合辩证，也符合药理。第三，一定要加三七粉，三七粉冲服3-6g，三七粉的特点，止血又和血。咱们注意呀，这血症止血 很重要，不止血，止不了血，当然止血要分好几类，有气虚的、有血热的、有阳虚的，对不对?三七粉能止血，当然一定要注意，血止住了并不一定吸收了。血中淤 血在里面，所以唐荣川，江南名医，要止血活血。三七粉在里面特别关键，血止住了又把血块给你吸收了，和血了。(六)补气固脱法。这个病就比较重了，一般是 大出血，所以你功能性出血，或者手术性出血，大出血以后，它气随血脱。气当然虚了，气随血脱了，这一定要补气，因此他用的就是《伤寒论》的独参汤，就解 了。要用人参浓煎兑服。这时病人加入昏迷了，你可以给饲管，给饲管用了以后，最好是灌肠。为什么呢?因为吸收就在乙状结肠，灌肠直接到达这个部位。不通过 胃了，比鼻饲的吸收率更高。所以病人危机了，插了一个肛管，15厘米，就到了乙状结肠。这样直接把独参汤灌进去，吸收快，效果很好。但里面要注意，独参汤 里面人参呀分量一定要大，小的不行，要用100-300g。我在广安门急诊科干了7年，这个量也是从临床慢慢总结，好多病人30g、50g不起作用，后来 狠心白人参用100g效果不错，后来想到再用人参，越大量效果越好，起一杆见影的作用，血止住了，血压回升了，所以一定要注意独参汤用到 100-300g。当然300g以上行不行，说实话，我没试过，最大量我用到300g。你也可以临床发挥，假如500g效果更好，那就你的经验，发展了我 的思路，我高兴呀！我不能嫉妒呀！你们都长进了，比我疗效好，万紫千红了，我特别高兴，那就是纸袋换了麻袋，一代比一代强；绝对不是麻袋换成纸袋，一代比 一代差。那学术萎缩了，我也没劲了，还给你们讲课干什么?所以你们要绝对创新，但要有一条，一定要在中医理论指导下，不能胡思乱想，离开中医理论胡思乱 想，非但没有效，容易出现问题。你看我出奇制胜，用了好多奇药，但是我有一条，必须得安全。我都给你讲过了，我刚毕业，63年，在北京顺义，老中医治偏头 痛，用100条蜈蚣，100条全蝎，哎呀！治疗立竿见影，我也学了，用了不到半年，我怕了，不敢用了，万一有一个吃死了，我刚毕业，我一生还要行医呢！就 拉倒了，安全第一。中医理论，你绝对可以创新，当然你碰到难题，不忙，在跟我联络，找不到我找韩博，我再给你指点，目的就是要提高疗效，要千方百计。