1.桂枝芍药知母汤:焦树德医案
葛某,男,26岁,2001/12/19日初诊。
主诉:腰骶部疼痛伴僵硬1年余,加重1月。
病史:1年余前,患者自感腰骶部疼痛,畏寒喜暖,伴晨僵,在当地医院查ESR:60mm/h,CRP:911mg/dl,抗“O”正常,HLA)B27(+),骶髂关节CT示:符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前,因天气转寒,感症状加重,遂来就诊。
来诊时:患者腰骶部疼痛,痛连颈项,腰直僵硬呈板状,弯腰、后仰均受限,喜暖怕凉,畏寒肢冷,四肢乏力,面色无华,舌淡苔白,脉沉细弦。
临床诊断:肾虚督寒证。
治法:补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。
处方:
桂枝12g,赤白芍各12g,知母15g,骨碎补18g,
补骨脂12g,川牛膝10g,泽兰15g,川断18g,
炒杜仲20g,金狗脊35g,地鳖虫9g,鹿角镑6g,
防风12g,炙麻黄6g,干姜9g,制附片12g,
羌独活各12g,透骨草15g,自然铜(先煎)6g,焦神曲10g,
白僵蚕12g,伸筋草30g。
二诊:服药12剂后,患者欣喜来报,诉病情好转八成,能从事一般家务活动,舌淡苔白,脉沉细略弦,尺脉弱,仍守上方加减。
二诊处方:
桂枝15g,赤白芍各12g,知母15g,骨碎补20g,
补骨脂12g,川牛膝10g,泽兰15g,川断20g,
炒杜仲25g,潼蒺藜12g,金狗脊40g,地鳖虫9g,
鹿角镑9g,防风12g,炙麻黄6g,干姜10g,
制附片12g,羌独活各12g,透骨草15g,自然铜(先煎)6g,
焦神曲10g,白僵蚕12g,伸筋草30g。
三诊:服药30剂后,患者诉腰骶部疼痛基本消失,能前弯侧弯,后仰自如,四肢有力,连续行走1公里而不感觉累,舌苔厚白,脉沉滑细略数。效不更方,加苍术12g,炒黄柏10g二味。
四诊:服药30剂后,患者腰骶部未再疼痛,活动自如,时有腰部微酸略痛,已恢复农业劳动,以上方3剂共为细末,每服3g,每日2-3次,温开水送服,以巩固治疗。
按语:《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温文欲吐,桂枝芍药知母汤主之”原方以祛邪为首务,兼顾养阴。用于此患者主要取其祛风除湿、温经散寒之用,结合此患者畏寒喜暖,伴晨僵等阳虚证象,以及强直性脊柱炎总为先天肾阳虚衰,督脉失温的辨病认识,故方中伍有温补肾阳、强筋通督之药。
方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气,散寒除湿,化瘀壮腰膝;骨碎补、补骨脂、熟地补肾阳暖丹田,填精补血壮筋骨;川断、杜仲补肾壮腰强筋骨;川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血;金狗脊、鹿角镑补督脉养精血,羌独活、防风祛督脉之风;川牛膝又兼能引药入肾。如此标本兼治,顾而显效。
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