五、超声引导下血管穿刺相关并发症的预防
血管穿刺置管是一项临床基本技能，操作的成功率取决于患者解剖结构、合并症及操作者水平等。随着可视化技术的发展，特别是超声技术在临床麻醉、重症医学中的使用，超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多,超声被誉为现代医生的“第三只眼睛”。为进一步规范该技术应用，2012年， Care 杂志发表了《超声引导下血管穿刺的国际循证建议》，对发表于1985年至2010年间检索到的229篇英文文献，通过循证医学方法予以评价，根据研究设计、结果一致性及证据直接性，进一步规范超声引导下血管穿刺。
《超声引导下血管穿刺国际循证建议》的制定专家组由17位成员组成，专家组在荷兰阿姆斯特丹（世界血管穿刺大会2010年6月15日）和罗马（国际大会暨会议2010年10月8日）讨论并制定该建议。专家在每次会议前先起草规范，作为随后讨论的和评估的基础。每一项建议的制定均由专家按照证据等级进行投票确定。本文对该指南予以解读。
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一、超声引导下血管穿刺的规范定义
超声引导置管（-）被定义为在针穿刺皮肤之前用超声扫描来确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的血管穿刺过程。超声协助置管（- ）是指，在没有超声即时引导的情况下，用针穿刺之前，用超声扫描来确定目标血管的存在及其位置。超声血管内定位（ of ）这是用超声成像描述来确定导引钢丝和导管在目标血管内的正确位置。我们也可以理解为，超声能够检测到导引钢丝和/或导管的错误位置。
超声引导中心静脉置管（- ）期望中心静脉导管头端位于上腔静脉的下部或上腔静脉与心房交界处。对于某一个特定的患者用超声引导的中心静脉置管，没有特定的推荐其具体的位置。常用静脉置管通路有颈内静脉，腋静脉，头臂干，锁骨下静脉和股静脉。外周上肢血管如贵要静脉、头静脉、肱静脉也会被用到。动脉易于用超声检测在于其搏动和低压缩性。超声辅助动脉置管（- acess）被定义为通过超声动脉成像来确定其位置与通畅性，然后在无即时针引导下进行动脉置管。
血管穿刺并发症（lar ）是指血管置管主要并发症包括误入动脉或静脉穿刺，出血，气胸，气道压迫和神经损伤。这些并发症可在超声引导下得到显著降低。穿刺针定位（ ）包括穿刺针平面内定位和穿刺针平面外定位，其中穿刺针平面内的定位是指在超声扫描范围的平面内拥有穿刺的完整路径。穿刺针的平面外定位是指穿刺针仅仅一部分在超声成像的范围内可见，其它部分均在平面之外。
超声血管成像（aging）包括横向血管成像和纵向血管成像，横向血管成像就是用超声扫描血管的短轴。纵向血管成像就是用超声扫描血管的长轴。超声评估血管（ of ）是指用超声评估目标血管即超声扫描所有临床相关血管穿刺点以在置管前确定最佳的位置。这种对目标血管的临床处理还可以评估血管的大小，深度，通畅性，气道塌陷与否和邻近重要结构。
二、超声设备的推荐建议
超声血管成像的临床优势在于，它能在穿刺前显示拟穿刺血管及周围结构。有证据显示，新型超声技术、方法和穿刺针，可降低血管穿刺的并发症。超声成像能确认中心静脉导管尖端的正确位置。尽管多数研究集中于颈内静脉置管，新近研究提示超声成像亦有助于提高股静脉和锁骨下静脉置管的安全性和有效性，降低主要并发症。超声设备的推荐建议参见表1。
需要切记的是，超声探头和血管之间的空间位置关系，可以定义横向或纵向血管成像。在超声影像下，穿刺针成像被认为是穿刺针长轴与超声波束平面的位置关系，而确定为平面内和平面外。因此，超声引导下血管穿刺会存在下述可能：平面内穿刺针与血管垂直或平行、平面外穿刺针与血管垂直或平行。
当血管位于横轴时，穿刺必然位于平面外。同理，穿刺平面内的血管时通常见到的是血管的长轴。经验丰富的操作者可能会联合应用这些技术，把穿刺针保留在平面内而调节血管成像倾斜的角度，来寻求一种非常具有挑战性而又最优化的穿刺路径。尽管有些操作者应用平面外横向成像，但是这不可能每次都正确，因为在横轴的平面内进行穿刺，颈内静脉有可能会被刺破。
静脉穿刺以往多采用体表标志定位技术，使用超声成像时可能并不需要单独进行解剖标志定位。在影像学上，骨骼、肌腱为高回声结构，呈现为“亮”图像，脂肪、血管为低回声结构，表现为“暗”图像，参见图1、2。此外，超声引导下穿刺还可以提高经上肢外周静脉中心置管（PICC）成功率（图3）。
图1从患者头部的上方观察经过右颈部血管的横断面影像。颈动脉（C）与右颈内静脉（RIJ）相邻。高分辨率超声和可视穿刺针，可有效分辨此类平行结构。椎动脉（VA）后方的动脉是甲状腺颈干（锁骨下动脉的主要分支）
图2从患者右侧观察腋窝内血管的横断面。该区域深度为4cm。腋静脉（AV）紧靠腋动脉（AA），胸壁和胸膜（PL）在其下方。腋动脉的重要分支胸肩峰干（TAT）屈曲跨越腋静脉。臂丛神经（BP）通常紧靠腋动脉。高分辨率的超声和可视穿刺针可有效避免错误的穿刺。
图3从下向上观察患者右上肢肘部弯曲与腋窝中点位置的横断面影像。该区域深度为2.7cm，肱动脉（BA）与被部分压缩的贵要静脉（BV）（小箭头所示静脉）和神经丛（大箭头）伴随。高分辨率的超声和可视穿刺针有助于准确定位。
高频探头适用于表浅血管，因其具有更高的图像分辨率，可分辨清楚相邻的神经和小动脉分支。高频探头也是新生儿和幼儿中心静脉置管的较理想选择。低频探头主要用于包括肥胖患者在内的较深目标血管的成像。此外，多普勒成像作为高级的超声技术，并不能显著提高血管穿刺的成功率。
三、超声引导下血管穿刺在新生儿和儿童中的应用
在儿科应用超声引导下血管穿刺的临床经验晚于成人。超声引导下静脉穿刺，可降低穿刺失败率（总次数和首次尝试），提高穿刺速度和减少操作相关并发症。然而，对于新生儿和儿童行超声引导下血管穿刺相对于成年人，需要更多的训练时间和经验积累。新生儿及儿童超声引导下血管穿刺的推荐建议参见表2。
新生儿颈内静脉穿刺具有挑战性，截至目前尚无大样本研究证实超声引导下穿刺的优越性。因此，该指南未对新生儿颈内静脉穿刺的超声引导给予推荐建议，但专家组认为在常规和困难情况下利用超声引导穿刺是有益的。新生儿及儿童行中心静脉置管是一项精细又存在潜在风险的过程。建议在操作后迅速使用超声设备探测可能危及生命的潜在并发症。
大多数情况下，超声可对锁骨下静脉直至头臂静脉成像。纵向观察上述血管，需要清晰观察到穿刺针尖和针身。超声引导下锁骨下静脉穿刺，必须对血管和锁骨建立更长的视角，操作者需要处理锁骨声影。在短距离盲穿过程中，必须要严格对齐针身与针尖。在小儿和新生儿中，尤其要注意观察臂丛并对其保护。新生儿股静脉较难使用超声探测。相较于颈部组织，腹股沟区域的回声要弱很多。行股静脉穿刺时，需在股动脉水平接近腹股沟韧带的区域进针。不过，按压下腹部有利于股静脉穿刺。若血管仍未见充盈，应怀疑髂静脉血栓形成可能。
新生儿和儿童常需要外周静脉置管。当表浅静脉难以寻及，穿刺或预计穿刺困难时，就应考虑使用超声引导下非表浅血管的穿刺置管。用超声探测表浅血管时，可能因探头压迫血管而使成像困难。此外，超声引导下经外周静脉行中心静脉置管，要求手臂血管直径至少3mm。新生儿和儿童外周动脉细薄，推荐对此类患者常规使用超声引导下动脉置管。
四、超声引导下血管穿刺在成人中的应用
大量临床证据表明，超声引导下静脉穿刺能降低穿刺即刻并发症，提高穿刺速度，降低穿刺相关成本。目前，大多临床随机试验集中于颈内静脉、锁骨下静脉与股静脉穿刺。随着临床经验积累，全身静脉通路网络均可使用超声引导下穿刺，参见表3。
该建议不鼓励应用外科切开皮肤表层对血管穿刺置管的做法，原因是该方法效率偏低，且可能增加感染风险。对需频繁接受血管穿刺的患者，穿刺部位发生血栓几率大幅增加。若多普勒超声显示不可压缩、充血静脉丛或逆向血流时，说明存在中心静脉阻塞可能，此时导丝或导管尖端很难确保位于上腔静脉或右心房的位置。
经外周中心静脉置管作为中心静脉穿刺的替代方式，存在着定位失败可能性高、患者舒适度低和晚期并发症高发的缺陷。上述问题主要与上臂表浅静脉的可用性差，无法预测上臂静脉粗细和走向及肘部分支有关。超声引导下改良技术的引入，大幅改观了经外周静脉中心静脉置管。即便肘部表浅静脉不明显，仍可通过超声引导行经外周静脉中心静脉置管。
超声引导下动脉穿刺的研究仍然较少。现有meta分析和专家共识表明，与传统标准体表定位穿刺相比，超声引导下桡动脉、尺动脉、肱动脉和股动脉的穿刺置管更容易快捷。因此，该建议推荐对外周动脉穿刺时常规使用超声引导。此外，若不使用超声引导，不推荐在多个体表定位点反复尝试血管穿刺。
超声可即刻明确血管穿刺后潜在并发症，其优势在于床旁操作，简单易学。经胸超声心动图，尤其是进行对比增强时，是探测导管尖端是否在右心房的有效方法。其缺点是，当导管尖端位于上腔静脉时无法获得准确信息，需使用与超声引导下血管穿刺不同的探头，需要注射回声造影剂，操作者可能需要特殊培训。五、超声引导下血管穿刺相关并发症的预防
无菌技术是预防导管相关性血流感染的基础。美国疾病控制与预防中心推荐在导管置入过程中，应采用最大无菌屏障措施。使用超声引导下血管穿刺过程中，各项无菌措施应确保有条不紊的进行，包括对探头和电缆的无菌包裹，使用无菌凝胶，参见表4。
超声引导可能通过降低穿刺皮肤的次数与时间，降低中心静脉穿刺细菌污染的风险，降低穿刺区域血肿和静脉血栓形成风险。此外，与传统的体表定位法相比，超声引导下颈内静脉穿刺方法在降低感染风险中具有明显优势。
导管相关的血栓形成因素包括由于穿刺针引起的血管壁损伤，导管置入引起的血流淤滞或闭塞，导管尖端的位置，导管的材质及注射入血管内药物的性质。无论血管是部分还是全部阻塞，超声可探测到狭窄血管中的血栓。应用超声引导血管穿刺可降低血管壁损伤，有助于选择合适直径的拟穿刺血管部位。
六、总结
与之前出版的超声引导下血管穿刺的指南相比，本建议具有很多不同。本建议通过规范超声引导下血管穿刺所有术语，对包括新生儿与儿童血管穿刺给予了建议。不过，为进一步规范超声在血管穿刺中的应用，应进一步加强相关教育、培训和认证工作。总之，从现有研究及专家组建议来看，超声引导下血管穿刺因安全性与效率高等特点，应推荐用作任一血管穿刺置管操作。
作者：胡宝吉、邓小明。单位：第二军医大学附属长海医院
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