“无为而治”思想在中医临床的妙用

中医临床中的“无为而治”思想主要包括两层含义：一是保护机体自身生理机能，顺应自然规律、休养生息，处理好“正邪”关系；二是疾病发生发展中要顺应自然规律、在疾病恢复阶段要扶助正气，做到用药适时、适量、适度，处理好“药病”关系。值得注意的是，“无为而治”不是患者消极懈怠对待病情或医者过度强调疾病程度而引起患者焦虑紧张，而是应该通过正确的科普和科学的防病养生观念，来保持身心健康。

“无为而治”体现在中医因、机、证、治的多个方面，通过正确地认识人体生理和疾病的核心病因病机，并采用精准的方法进行辨证，有助于最终实现顺应自然的处方用药，此为完整的中医“无为而治”应用法则。

处理“邪正”关系

以“无为而治”思想处理好“正邪”关系，勿伤自然，应该保护正气，注重养生，这也是中医“治未病”思想的重要体现。具体包括“顾护正气，宝命全形”和“祛除邪气，给邪出路”两个方面。

顾护正气，宝命全形

《黄帝内经》言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，在健康无恙时注重保护正气、防止邪气侵袭，是中医“治未病”思想的第一要义。具体来讲，风为阳邪易袭阳位，寒为阴邪易伤阳气，湿性趋下，燥邪干涩，火邪趋上，暑性升散，六邪致病各有特点，在养生防病时应该注意阴阳寒热的平衡，并结合“三因制宜”思想，在节令变化或寒热交替时注意饮食选择和衣着加减。

另外，饮食不节、劳逸过度、七情内伤等都是常见致病因素，形成合理的饮食习惯，不应进食生冷油腻食物，寒热荤素及营养搭配合理；张弛有度，不过度劳累或被外界音色所累；情绪舒畅平和、静心养气都是保持机体健康的重要方式。

祛除邪气，给邪出路

中医学以“汗、吐、下、和、温、清、补、消”为治病八法，其中“汗、吐、下、清、消”是直观的祛邪方法，“温、补”则是扶正祛邪的重要法则。研究发现《神农本草经》中对邪气有治疗作用的药物有89味，这些药物对邪气的治疗作用分为两部分：一是直接祛除邪气；二是通过补益气血或温阳化湿等功能达到祛邪效果，可见“给邪以出路”是中医药治疗的重要法门。

笔者总结了“祛邪五径”临证法则，即在处方用药时以“祛痰浊、微发汗、通大便、利小便、调血分”为径。

①祛痰浊

中医之“痰”是因脾、肺、肾多脏腑气机失调所引起的黏腻、秽浊、流散性病理产物，同时也是致病因素，分为实痰和虚痰。其治疗应祛痰化湿或健脾燥湿，或采用祛痰序贯四步法：第一步竹茹、竹沥水清热涤痰；第二步茵陈、泽泻化湿祛痰；第三步海藻、昆布祛痰散结；第四步生龙牡、海蛤壳化痰软坚。又因为痰瘀互结日益成为复杂的致病因素，笔者提出化瘀序贯四步法：第一步石菖蒲、郁金行气化瘀；第二步川芎、丹参活血化瘀；第三步地龙、水蛭剔络化瘀；第四步三七、鸡血藤奇药化瘀。如此则痰湿得化。

②微发汗

《素问·阴阳应象大论》言“其在皮者，汗而发之”，故而对于病邪在表或半表半里者，采用汗法可以迅速驱邪外出。对于太阳表实证，《伤寒论》第35条言：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”对于太阳表虚证，《伤寒论》第12条言：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”故而用麻黄、杏仁、桔梗等宣肺解表；桂枝、白芍、甘草等养阴合营；柴胡、黄芩、半夏和解表里，是通过汗法驱邪外出的主要方法。同时，中医认为血汗同源、血能载气，发汗过度会引起气随津脱、津枯血燥，出现气短乏力、口干口渴等症，甚至导致亡阴亡阳的危重病变，故而应该使用微汗法，而不可过汗、大汗。正如《伤寒论》桂枝汤方后注中所言“微似有汗者益佳”。

③通大便

《素问·五脏别论》言“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，人体正常代谢所产生的糟粕应该从大便而解。宿食停留，腑气不通，会引起脾胃枢纽升降失常，气血运化无源，产生腹胀腹痛、胸满膈胀等疾病。而通利大便，可以有效帮助机体糟粕排出体外，同时有利于热邪、痰湿从大便而解。如癫痫、躁狂、焦虑等痰湿热邪蒙蔽清窍的疾病，通过泻下通便法可以祛邪开窍。

④利小便

《素问·汤液醪醴论》言“开鬼门，洁净腑”，《金匮要略》言“诸有水者，腰以下肿，当利其小便”，通利小便是水湿肿满、小便癃闭等疾病的有效治法。韩学杰提出，利小便有二法，当水液在里或在下停聚，伴有水、湿、痰、饮等病理产物，以小便不利为主症时，以利水为主；当血虚津燥、排便无力为主时，不可单纯利小便，应该辅以补益正气，正如《伤寒指掌》言“若大病后，汗下后，津液内竭，故不利。若强利之，则水愈涸，必纯用养阴生津之品，则津液复而水道行矣，痢亦然”。

⑤调血分

《温热论》云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，其中“凉血”指重用苦寒之品，釜底抽薪、凉解血分伏热；“散血”指以丹皮、赤芍、生地等活血养阴。中医刺络放血法在湿疹、带状疱疹、儿科扁桃体炎、发热等内外科疾病中发挥重要作用。《素问·阴阳应象大论》所言“血实宜决之”即为此意。

可见，正确的祛邪法是遵循邪气致病规律、治疗疾病的有效路径，对于以邪实致病为主者疗效显著。反之，当以上疾病失治误治，不能及时引邪外出或闭门留寇导致病邪内郁，常引起神昏谵语、高热不退、皮肉溃烂等危重症，是与机体抗病的天然机制相违背的。但是，对于虚证为主、亡血失津、阴阳亏虚的患者应该适当慎用，或采用攻补兼施法，以免伤正，违背了“无为而治”顺应自然的根本要义。

处理“药病”关系

以“无为而治”思想处理好“药病”关系、“勿碍病情”。辨证时应该注重把握核心病因病机，正确认识脏腑、经脉、三焦、气血津液的生理病理表现，是辨证准确的前提。正如《金匮要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”在处方用药时注重四气五味、君臣佐使，把握药物偏性、“以偏纠偏”，使因、机、证、治相一致，才能准确辨证论治，使五脏安和、阴阳平衡。正如《伤寒论》第58条言：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”

辨证准确

宏观来讲，辨证论治的方法实则是“道法自然”的方法，不直接治病，不直接针对某种病因，不治而治、“无为而无不为”最终却治愈了疾病。这是中医学的特色和优势，也是中医学的科学思想所在。微观来讲，辨证论治是医者基于望闻问切四诊资料，发挥主观能动性去辨析核心病因病机的“有为”步骤，是顺应疾病演变规律从而实现治疗“无为”的关键环节。

道法自然，辨脏腑经脉。《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之……心苦缓，急食酸以收之……脾苦湿，急食苦以燥之……肺苦气上逆，急食苦以泄之……肾苦燥，急食辛以润之。”在情志方面，怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。因此，应该顺应五脏形志之苦乐。《素问·营卫生会》言“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，正确认识三焦的生理病理特点，明确“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的法则。经络、气血津液的生理病理表现同样是辨证的基础。

精确辨证以“无为”用药。如全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师沈绍功认为，“辨证要准，主症要精”，提出以主症为核心，加数个兼症来形成对病因病机准确的认识。如主症为失眠，兼见心悸健忘、乏力纳差就是“心脾两虚证”。又如胸闷痞满，口黏乏味，纳呆脘胀为主症，兼以恶心呕吐，头重身困，就可确立为“痰浊闭塞证”。

用药适宜

中医有多项治疗原则，如早期治疗、治病求本、标本缓急、正邪兼顾、三因制宜等，已在病因病机等部分予以阐述。本部分主要针对具体的处方用药，讨论临床应该遵循的用药原则，通过合理、规范地用药，从而实现“因-机-证-治”的最后环节，给出契合患者病因病机的治疗方案。

善用引经

易水学派张元素创立了“引经报使”理论，他认为取各药性之长，使之各归其经，则效专力宏。《医学阶梯》所言：“汤之有引，如舟之有楫。”用药应注意引经，主要包括两点：其一，分部引经，上行者用升麻、桑枝、姜黄、葛根、柴胡、蝉蜕、石菖蒲，用量宜轻；下行者用川牛膝、桑枝、木瓜、独活、车前草、泽泻、生薏苡仁，用量宜重。其二，分脏引经，川黄连、炙远志、琥珀入心；川楝子、薄荷、菊花、柴胡入肝；砂仁、干姜、法半夏入脾；桔梗、橘红、桑白皮入肺；黄柏、肉桂、川牛膝、益智仁入肾。

治疗用药应注意适量、适时、适度三个原则

一是适量用药。《素问·阴阳应象大论》言“壮火食气”“少火生气”，过用黄芪、人参等补益药物容易造成气机不利、气郁化火，产生发热、胃痛、心慌心悸、口干口渴等症。有学者提出，小剂量柴胡有升举阳气之功，中剂量有疏肝解郁、调畅气机之功，大剂量有和解少阳、解表退热之功，过量久服有“耗气伤阴”之嫌”。因此，升散阳气、活血化瘀、芳香理气类药物不可多服久服，以免伤阴耗气，形成神疲体倦、胸闷气短之弊。《景岳全书》言：“虚者可固，实者不可固；久者可固，暴者不可固。当固不固，则沧海亦将竭；不当固而固，则闭门延寇也。”《儒门事亲》言：“若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪已交驰横骛而不可制矣。”故过用或误用收涩药容易闭门留寇，形成“实实”之弊。有研究表明，苦寒药物对胰蛋白酶的抑制应是“苦寒败胃”机制的重要内容之一，而不仅局限于抑制胃蛋白酶、损伤胃黏膜等作用。故应该避免过用苦寒伤胃。此外，过用温热药易引起血败肉腐，形成疮疡溃脓病变。《素问·五常政大论》言“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九”，应该慎用有毒药物，讲究药物四气五味、升降浮沉和毒性，并采用先煎、久煎、火炙等煎煮、炮制方式减毒增效。

二是适时用药。及时解决“急则治标，缓则治本”的矛盾，在疾病初期及时救治，是“未病先防”思想的体现。同时要注意中病即止，在治疗有效后根据邪正程度选择用药时间，以正盛邪除、正进邪退为度，对于龙胆草、白头翁、肉桂、附片等寒热属性较强药物的应用，尤应重视。

三是适度用药。要善用君臣佐使配伍法则，合理选择药物剂型和服法。外用药物有助于直达病所，内服药物有助于标本同治。丸药缓图可以免于疾病复发，主要以滋肾柔肝、补养脾胃为主，通过补阳气及先后天之本，来提高防病康复能力。一般需要服用2~3个月。在药物配伍中应该重视反佐，可以减少副作用，如温热药中少佐蒲公英、连翘、黄连、黄柏、栀子、丹皮、白花蛇舌草等寒性药物，寒凉药中反佐高良姜、川椒、肉桂、乌药、细辛、小茴香等温热药，亦可防止药物服用时出现寒热格拒等现象，如寒药温服、热药冷服等，均可提高疗效。

注意事项

患者勿予轻视

“无为”不代表消极懈怠、讳疾忌医。缺乏对疾病的客观认识或逃避诊治的行为都是不可取的，因此应该树立正确的就医、诊疗观念。学习正确的养生保健方法，在疾病已经出现时应该给予重视。

医者勿误患者

医者应该进行科普，可以帮助患者树立正确的思想。同时应该在告知病情的同时给予合理的建议，而不能单纯引起患者的恐惧情绪。对患者进行疾病流行病学、生活方式、饮食方式、情绪调整等知识的普及，可以帮助患者树立战胜疾病的信心，并且增强对医生的信赖，提高患者依从性，从而取得更好的疗效。

价值意义

以养代治

“无为而治”，顺应自然，可以保命全形，延长寿命。通过保护机体本真，减少疾病发生频率、持续时间或病症程度。同时减少外界对机体的刺激和伤害过度；帮助辨证准确，取效益佳，对于失眠、焦虑抑郁等疾病，可以更好地防治。并且减轻医疗负担，形成全民养生的健康观念。

形神和谐

通过锻炼、生活调养，可以实现情志和谐，安康顺遂。减轻医疗压力，将治疗压力转为养生防病的动力，形成“保健重于治疗”的新观念和新风气。总之，道家“无为而治”思想体现在中医养生观和疾病观因、机、证、治的各个方面，在生活、工作节奏过快的当下社会，具有重要理论和实践价值，值得推广。（韩学杰 任聪 中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）