医院安全隐患报告制度

为加强医院安全管理，预防重大事故对医院和患者造成的伤害，不断提升医院的医疗质量和管理水平，增强医务人员的风险防范意识，鼓励医院全体员工参与病人的安全管理，不断提高医院管理质量，特制订此制度，请遵照执行。

一、目的

1．增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障在院患者的健康和安全。

2．通过鼓励报告医院的安全隐患，鼓励全体员工参与病人安全管理，不断提升医院的医疗质量和管理水平。

3．收集安全隐患事件的信息，进行趋势分析和个案分析，发布警示信息，提出整改建议，通过持续质量改进，实现医院的安全目标。

二、原则

建立安全隐患报告制度要坚持行业性、义务性、保密性、鼓励性、真实性和公开性的原则。

1．行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、院感、后勤保障、和安全生产等相关责任部门。

2．义务性：医院各科室、部门和个人有参与的义务，提供信息报告是各临床医技科室和报告人的义务行为。

3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，各受理部门和管理人员将严格保密。

4． 非惩罚性：报告内容不作为对报告人及其科室或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5．真实性：保证信息的可靠性。

6.公开性：安全信息在院内相关部门公开和公式，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、安全隐患定义与范围

1．安全隐患是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。

2．安全隐患内容涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和医疗设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。

四、报告程序和处理流程

1．当发现安全隐患后，由报告人或科室填写书面安全隐患报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，重大事件、情况紧急者应在处理的同时及时上报相关职能部门。

2．医疗有关内容报告医务科，护理有关内容报告护理部，医院感染有关内容报告医院感染办，药品不良反应报告药剂科，医疗器械和医疗设备有关内容报设备科，公共设施有关内容报告总务处，治安消防有关内容报告保卫科。

3．职能部门接到报告后主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室。立即调查分析事件发生的原因、影响因素并制定改进措施。

4．各相关职能部门每月将接到的安全隐患报告汇总后上报给分管院领导，并提出整改建议，整改落实情况列入科室综合目标管理考核和年终的科主任考评内容。

5．如遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件由当事科室负责人及职能部门直报院长、书记。

五、奖励机制

每年由医院对安全隐患报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报院长办公会通过。

1．对收集到的安全隐患信息进行分析，提出好的建议被医院采纳的，给与表扬与奖励。

2．对及时整改和持续改进的部门和个人给予表扬与奖励。

医疗风险防范及应急处理预案

为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》 ，制定医疗风险防范及应急预案。我院各医疗及相关医技科室必须严格执行。

防范预案

一、总则

1.医疗.医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立.完善并落实各项规章制度。

2.各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享.特殊急救设备共用的原则，医务处有权根据临床急救需要进行调配。

3.全体医务人员要有大局意识，科室之间.医护之间.临床医技之间.门诊与急诊之间.门急诊与病房之间应相互配合。

4.严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为．

5.禁止在诊疗过程中.手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题．

6.严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。

7.任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。

二.加强对下列重点病人的关注与沟通：

1.低收入阶层的患者。

2.孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。

3.自费患者。

4.在与医务人员接触中已有不满情绪者．

5.预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。

6.本人对治疗期望值过高者。

7.交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。

8.发生院内感染者。

9.病情复杂，可能发生纠纷者。

10.住院预交金不足者。

11 .已经产生医疗欠费者。

12.需使用贵重自费药品或材料者。

13.由于交通事故有可能推诿责任者。

14.经他人介绍者。

15.患者或家属具有一定医学知识者。

16.艾滋病患者。

三、常规要求

1．已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。

2．所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。

3．各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。

4．合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用。

5．重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

6．输血时必须进行HIV、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。

7．各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30 分钟内出具结果（个别检查项目除外）。急诊患者床旁X 线检查20 分钟到位，30 分钟出（口头）报告。急诊患者床旁B超检查20 分钟到位，10 分钟出报告。

8．药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

四、特殊要求

1．流产手术前必须进行B 超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。

2．儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。

3．各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症．禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。

4．介人治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份导管室保留。

5．凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。

6．涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。

五、病历书写

严格按照《 医疗事故处理条例》 、《 中华人民共 和国执业 医师法》 、《 病历书写规范》的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

（一）住院病历

1．病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。

2．科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。

3．病历书写者必须认真对待病案室签反馈的信息，及时对病历进行完善。

4．住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成。

5．主治医师必须在48 小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。

6．急诊病人入院3 天之内．门诊入院病人7 天之内必须有副主任医师查房，并在病历中体现。

7．住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。

8．主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。

9．科主任的终末病历签字必须在病历出院上架之前完成。

10．死亡病历讨论必须在一周之内完成。

11．手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。

12．抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。

13．各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

14．避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。

（二）门诊病历

包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。

1．保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。

2．处方书写必须符合规定。

3．门诊病历及检查．图像资料由病人保管。

4．节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。

六、收治病人

1．病人实行急诊优先．专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

2．对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。

3．凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。

4．病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。

七、三级查房及会诊：

1．查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。

2．对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房1-2次。

3．对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。

4．杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。

5 ．对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。

6．急会诊必须在15分钟内到位。

7．涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。

八、术前讨论

1．2类以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。

2．禁止以术前讨论代替三级查房。

3．非计划再次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务科参加。

九、病人的知情同意内容如下：

l．目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。

2．检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

3．手术中需留置体内材料。

4．医疗费用的情况。

5．手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。

6．手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。

7．术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。

8．分娩方式的选择。

9．对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。

10．危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

11．输血、造影、介人、气管切开、化疗等。

12．新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。

13．其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。应急处理预案。

一、发生医疗事故争议时，启动本预案。

二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

三、由医务科会同科主任共同查找原因。

四、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。

五、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。

六、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《 医疗事故处理条例》 所规定的病历内容。

七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。

八、如患者死亡，如对死亡原因有争议的，应建议患者家属在48小时内尸检，病历上应有记录。

九、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。

十、当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。

十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

十二、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

本预案自公布之日起试行，由医务科负责解释。

本预案法律及部门规章依据：

1．《 中华人民共和国执业医师法》

2．国务院《 医疗机构管理条例》

3．国务院《 医疗事故处理条例》

4．卫生部《 病历书写暂行规定》

5．卫生部《 医疗机构病历管理暂行规定》