太阳病篇之热证方及临床鉴别
今晚讲几个伤寒论错综复杂的热证方，及临床鉴别应用。（2022.3.17）
先发一个三年前医案
王某，大年三十临晨两点过就诊，女，三岁，感冒一天，出现咳嗽喘急，半夜突然高烧，有时说胡话，无汗，口渴，三日未大便，精神尚可，看舌苔不配合，脉浮滑数有力。处方：麻杏石甘汤合升降散，加桑白皮连翘银花。麻黄4杏仁4甘草3石膏10僵蚕4蝉蜕2姜黄2大黄4桑白皮6连翘4银花4，一副，四天量，一天吃三次。服药两次出汗，大便通，咳喘减轻。再服两次体温恢复正常，咳嗽愈，停药。这个肺炎初期，用中药一两天就治愈了，全家人得以安心过个好年。照以往经验，输液要五天以上才会好，所以家属对西医失去信心，孩子一发烧就找我抓中药。先讲讲麻杏石甘汤。
第63条：
发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
此邪热雍肺证，不可更行桂枝汤，是告诉你，不是太阳中风兼喘，鉴别桂枝加厚朴杏仁汤。无大热，是没有阳明里大实里大热。汗出而喘，这句用来鉴别麻黄汤，小青龙汤，小青龙加石膏汤。此证也有大热，是邪热雍肺出现的汗出而喘，常常和后世的时方相配，如银翘散、升降散。治疗经验：
麻杏石甘汤，可以治疗风温，风温：头项强痛与伤寒同，惟不恶寒而渴以别之，表里俱热，用麻杏石甘汤解表清里。既然是表里俱热，为何还要用麻黄辛温燥烈之药？后面还会专门讲。
麻杏石甘汤，汗后可以用它来平内热，下后可以用它来透留恋之伏邪。前两天讲了热郁胸膈证，用栀子豉汤来宣透，还说了，在胸膈以上的热，都可以用宣透法来宣透热邪，也不单是栀子豉汤，比如升降散、凉膈散，荆芥连翘汤，麻杏石甘汤等等。
肺热病，特别某些慢性肺热病，肺炎、肺痈、肺癌等等，长期用清肺药，肺上的热没有清除，倒把身体其他部位搞寒了。就是忽略了宣透法。一味的去清热。
麻杏石甘汤，就是一个宣肺热的好方子。不管他有没有表证，不管他脉浮还是脉沉，不管他有汗还是无汗，只要不虚，属实热，都可以用麻杏石甘汤，宣透肺上的郁热。
记住上面这句话，以后你不管遇到什么肺癌肺炎肺痈，只要属实热，就大胆的用，只要注意麻黄用量，一般3—4克，配合石膏20—30克。一者，麻黄配石膏宣透在里之热邪。二者，不管肺癌肺痈肺炎，最初多是感寒邪，最后郁而化热。当然，只针对实热，虚热例外。不要把麻黄想的那么可怕，不要把麻黄看作是单纯辛温发汗药。
麻黄有三个作用，一是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，就需要和桂枝相配伍，如麻黄汤。要想充分发挥它的透热宣肺平喘、宣透肺热的作用，那就和石膏相配伍，如麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配伍，如越婢加术汤。
鉴别：
麻黄汤：纯表寒大青龙汤：表寒大于里热麻杏石甘汤：表寒小于里热白虎汤、白虎加人参汤：纯里热。这是太阳伤寒从寒到热发展的一般规律。以此来决定麻黄和石膏的比例。麻杏石甘汤的三个主要症状：热，喘，汗。葛根芩连汤也有相同的三个症状：热、喘、汗。葛根芩连汤之燥，不是治温病的方子。麻杏石甘汤之麻黄，专于达表，与葛根芩连汤之葛根和中发表不同，麻杏石甘汤之石膏甘润，与葛根芩连汤之黄芩黄连苦燥不同，同是凉解表里，同是表热汗出而喘，注意鉴别。
第34条：
太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
病机：
注意第一句，太阳病，桂枝汤，医反下之。太阳中风，邪在肌腠，当用桂枝汤解肌。误用下法，邪由肌腠内陷于中土脾胃，故下利不止。邪气仍欲从肌腠外出，故脉促、喘、汗。邪热入里从阳化热，脉促主热主阳盛，促是快，促而有力，表邪也未解，肠热迫肺而见喘，里热逼迫津液外出而见出汗，治疗应该因势利导，而施以升发，使内陷之邪外达而散，下陷之邪上举而出。葛根从里以达邪于表，从下以托邪于上，黄芩黄连味苦，苦能坚之，坚毛窍而止汗，坚肠胃而止泻，辅以甘草，苦甘化阴，补中土而调脉道，变促脉为和缓。鉴别：
葛根芩连汤：主证是里热下利兼有表证发热，急性肠炎、痢证早期兼有表证者，常用此方，后世叫协热利。桂枝加人参汤：里虚寒下利兼有表证发热，也叫协热利，注意与葛根芩连汤鉴别。葛根芩连汤，治下后出现发热、喘、汗、下利，要与少阴阳虚证下后出现的发热、喘、汗、下利鉴别。少阴阳虚误下之后，阴气往下脱出现下利，阳气往上脱出现喘。阳气外亡出现肌表发热、汗出，你看，症状一模一样。这是少阴病，天气不降、地气不升之危重病，应当用通脉四逆汤之类治疗，不要搞混淆了。
葛根芩连汤，可以治疗湿热下 利，没有表证发热的湿热下利也可用。可以治疗饮酒之人热喘，或咳喘病属湿热者。同样是表邪内陷而下利，如何跟时方人参败毒散鉴别？人参败毒散，同样是表邪内陷，也是发热下利，但发热不汗出，发热且伴有恶寒。用人参败毒散，即逆挽行舟之法，托内陷之邪外出而止利。人参败毒散，是表寒之邪内陷。 葛根芩连汤，上面说过了，是太阳中风桂枝汤证，误治后从肌腠内陷，这是微妙的鉴别之处。人参败毒散证没有热蒸汗出，舌苔薄白，脉可见浮，也可见沉。葛根芩连汤，是湿热熏蒸，邪气欲从肌腠外出，故出现喘、汗、脉促。临床上实在辨别不清楚，你就先用人参败毒散托一下，里有湿热加黄连陈仓米，如果不效，热像显现了，继续用葛根芩连汤善后治疗，也不算误治。
葛根芩连汤，与麻杏石甘汤鉴别了，通脉四逆汤鉴别了，桂枝人参汤鉴别了，人参败毒散鉴别了。再鉴别一个，太阳之邪内陷于少阳的方子：黄芩汤。黄芩汤是治疗太阳之邪内陷于少阳，导致太阳与少阳合病，内迫肠胃而出现下利。临床症状以太阳表证的发热恶寒、少阳寒热往来口苦咽干等证同见。黄芩汤可以清陷里之热，而达太阳之邪外出。
第172条：
太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
病机：
太阳之邪内陷于少阳，合少阳胆热内迫阳明胃肠，少阳病常常是经腑同病，有太阳表证症状，又有少阳经腑同病症状，少阳邪气重，太阳邪气轻。临床表现，除了太阳病的特征、少阳病的特征以外，最突出的一个症状就是下利。这个自下利的病机，是少阳胆热内迫阳明胃肠。治疗：
黄芩汤，清胆热。胆热迫胃，胃气上逆，加生姜半夏。黄芩汤及黄芩加半夏生姜汤证，小儿最常见。黄芩加半夏生姜汤，治太阳与少阳合病，不下利而呕，病因同上，太阳内陷之邪欲从上从表而出，出现呕吐。顺其势而利导，加半夏生姜。半夏和胃降逆止呕解少阳，生姜散邪止呕，托邪于上，辛散开其外而祛邪。 鉴别：葛根芩连汤，是太阳之邪内陷于中土，黄芩汤，是太阳之邪内陷于少阳。
第26条：
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
第25条：
服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。
注意区别这两条，都是脉洪大。有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有了邪热伤津。内有所缺，必有外求，津液被伤，引水自救，出现了大烦渴不解，用白虎加人参汤。而第25条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，是辛温的药物鼓动了气血，振奋了阳气，要祛邪气，出现了一时性的脉洪大，但不伴有大烦渴不解。还是用桂枝汤。（附注：本文由学生针草/树薏仁整理。）
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