【刘保和：抓主证-治腹痛】精
刘保和：抓主证治疗腹痛
左少腹疼痛：桂枝茯苓丸；
右少腹疼痛：少腹逐瘀汤；
脐上疼痛：旋覆花汤；
脐下疼痛：金匮肾气丸；
脐中疼痛：当归芍药散；
脐左疼痛：四逆散；
脐右疼痛：奔豚汤。
桂枝茯苓丸
夺命丸（《妇人大全良方》卷十二）、牡丹丸（《普济方》卷三五七）、夺命丹（《校注妇人良方》卷十二）、桂心茯苓丸（《张氏医通》卷十五）。
桂枝 茯苓 牡丹（去心）桃仁（去皮、尖，熬）芍药各等分
上药五味，研末，炼蜜为丸，如兔屎大。
对血液流变学的影响 《中成药研究》1986（5）：24～26，实验表明，静脉注射或口服本方，能明显降低全血比粘度，全血还原比粘度，血浆比粘度，纤维蛋白原浓度，增加红细胞电泳速度。实验发现，该药显效于静注、口服两种给药途径，前者作用快，后者作用持久。且口服降低血浆比粘度的作用特强。
活血化瘀，缓消症块。治妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上；月经困难；经停腹胀痛；难产；胎死腹中；胞衣不下；产后恶露不尽而腹痛拒按者。
每于空腹时服1丸，不知，加至3丸。
方中桂枝温阳通脉，芍药养血和营，桃仁破血消症，丹皮活血散瘀，茯苓益气养心。以蜜为丸，取其渐消缓散之义。
少腹逐瘀汤
小茴香（炒）7粒 干姜（炒）0.6克 延胡索3克 没药（研）6克 当归9克 川芎6克 官桂3克 赤芍6克 蒲黄9克 五灵脂（炒）6克
小茴香七粒炒、干姜二分炒、元胡一钱、没药一钱炒、当归三钱、川芎一钱、官桂一饯、赤芍二钱、蒲黄三钱生、五灵脂二钱炒。水煎服。
活血祛瘀，温经止痛。治少腹积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者。
水煎服。
本方所治证属小腹寒滞瘀积，或妇女冲任虚寒，瘀凝内阻，血不归经所致。方中当归、川芎，赤芍活血散瘀，养血调经；小茴、干姜、官桂散寒通阳，温暖冲任；蒲黄、五灵脂、延胡索、没药活血祛瘀，散结定痛。诸药相配，共成化瘀散结、温阳散寒、调经止痛之功。
少腹逐瘀汤取《金匮要略》温经汤之意，合失笑散化裁而成。方用小茴香、干姜、官桂温经散寒、通达下焦；延胡索、没药利气散瘀，消肿止痛；失笑散(蒲黄、灵脂)活血通瘀，散结止痛，其中蒲黄生用，重在活血祛瘀，灵脂用炒，重在止痛而不损胃气；当归、川芎乃阴中之阳药，血中之气药，配合赤芍用于活血行气，散滞调经。全方气血兼顾，温通兼行。历经数代医家验用，具有活血祛瘀、温经止痛的作用，被誉为“调经种子第一方”。
本方临床应用广泛，还可以治疗先兆流产、崩漏、带下、肠粘连、肠套叠、卵巢囊肿、老年前列腺增生等。
少腹逐瘀汤能调节肠蠕动，促进肠道气体排出；有较明显的镇静、解痉、止痛功效，尤能抑制红细胞和血小板聚集功能，溶解血栓，降低血液粘稠度，改善血液循环及血液的理化性质，增强吞噬细胞的吞噬功能，促进炎性病灶的消退及增生性病变的软化和吸收。
少腹逐瘀小蔷香，芎归桂花与干姜，延胡灵脂蒲黄没，祛寒化瘀效力强。
旋复花汤
旋复花9克 葱14茎 新绛少许
理气通阳，活血散瘀。治肝着，胸闷不舒，甚或胀痛，用手按捺捶击稍舒，喜热饮，妇人半产漏下，脉弦大。
用水600毫升，煮取200毫升，顿服之。
金匮肾气丸
金匮肾气丸，出自汉·《金匮要略》。本方又名“八味肾气丸”。
干地黄8两240克、山茱萸4两120克、山药4两120克、泽泻3两90克、茯苓3两90克、牡丹皮3两90克、桂枝1两30克、炮附子1两30克。
制成蜜丸，每次服15丸(6克，可加至25丸(10克)，酒送下，每日2次。临床应用可改为汤剂，水煎服，每日2次，各药剂量按比例酌减至汤剂常用量。
补肾助阳。
主治肾阳不足证，症见腰酸脚软，少腹拘急.小便不利或小便清长，烦热不得卧而反倚息，舌质淡而胖，脉虚弱。
临床主要用于治疗慢性肾炎、支气管哮喘缓解期、前列腺增生症、男性不育症等病症。
1.慢性肾炎：金匮肾气丸加味治疗50例，以临床症状消失，尿检蛋白、潜血均转阴为治愈结果：临床治愈41例，好转7例，无效2例，总有效率96%。(《陕西中医》2010年第5期)
2.骨痨(骨结核)：用金匮肾气丸内服，每次9克，口服2次或用本品原方水煎服治疗骨痨能取得较好疗效，其中一例患病3年，经抗痨、镇痛、封闭及中药治疗半年多未见好转的骨结核病人，服药40天诸症减轻，服药3个月诸症悉除，能自理生活，X线复查原病灶修复有骨桥形成，未见新的骨质破坏，随访多年未复发。(《中国中医药科技》2007年第2期)
3.男性不育症：加味治疗少弱精子不育症42例，与枸橼酸氯米芬(克罗米芬)、肌苷治疗21例对照，以配偶受孕为痊愈，以虽未受孕但精子密度、数量、活力、活动率以及畸形率均正常为显效，精子功能检测虽不正常，但精液常规检查有群级间改善为有效，疗程90日。结果：治疗组痊愈18例，显效15例，有效4例，总有效率88.10%；对照组痊愈4例，显效3例，有效5例，总有效率57.14%。(《医药论坛杂志》2007年第22期)
金匮肾气丸是为肾阳不足之证而设，故以补肾助阳为法，“益火之源，以消阴翳”，辅以利水渗湿。方用桂枝、附子温肾助阳，熟地黄、山茱萸、淮山药滋补肝、脾、肾三脏之阴，阴阳相生，刚柔相济，使肾之元气生化无穷；再以泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮擅入血分，伍桂枝可调血分之滞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常。
临床应用以腰酸腿软、小便不利或反多、尿舌淡胖、脉虚弱而尺部沉细为辨证要点。畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量；若用于阳痿，可加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力；痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。
早期文献报道金匮肾气丸可治疗糖尿病、糖尿病神经源性膀胱、高血压、低血压、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、尿路感染、遗尿、神经衰弱、自发性气胸、白内障、阳痿、更年期综合征、功能性子宫出血、席汉综合征、不孕症、神经症、骨质增生症、荨麻疹、口腔溃疡、复发性口疮等证属肾阳不足的病症。
实验研究表明，金匮肾气丸具有抗衰老与促智的功效与作用，还能提高免疫功能，增强性腺功能，提高性激素水平以及促进骨痂。
金匮肾气治肾虚，熟地淮药及山萸，丹皮苓泽加桂附，引火归原热下趋。
当归芍药散
六气经纬丸（《元和纪用经》）。
当归三两(9克)，芍药一斤(30克)，泽泻、川芎半斤(15克)，茯苓、白术四两(12克)。
上六味，杵为散。
抗贫血作用 《中药通报>1957（1）：42，本方有明显治疗贫血作用，各组成生药及混合制剂中均含有叶酸、复合叶酸、烟酸碱和维生素H等抗贫血成分，其中以当归、川芎、芍药含量最高。
疏肝健脾。主妇人妊娠，肝郁气滞，脾虚湿胜，腹中疠痛。现用于妇女功能性水肿、慢性盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、妊娠阑尾炎，以及慢性肾炎、肝硬化腹水、脾功能亢进等属脾虚肝郁者。
每服6克，温酒送下，一日三次。
本方主治妇人肝虚气郁，脾虚血少，肝脾不和之证，重用芍药以敛肝止痛，白术、茯苓健脾益气，合泽泻淡渗利湿，佐当归、川芎调肝养血。诸药合用，共奏肝脾两调，补虚渗湿之功。
据《元和纪用经》所载，本方原用于养生，能"祛风，补劳，养真阳，退邪热，缓中，安和神志，润泽容色；散寒邪、温瘴、时气。安期先生赐李少君久饵之药，后仲景增减为妇人怀妊腹痛方。"
当归芍药散
当归芍药散，出自汉·《金匮要略》。本方又名“当归芍药汤”“当归茯苓散”。
当归三两(9克)，芍药一斤(30克)，泽泻、川芎半斤(15克)，茯苓、白术四两(12克)。
上为散。每服方寸匕，酒和服，一日三次。现代临床应用多改散为汤剂，水煎服，每日2次。
调血养肝，健脾利湿。
主治妇人妊娠或经期，肝脾两虚，腹中拘急，绵绵作痛，头晕心悸，或下肢浮肿，小便不利，舌质淡，苔白腻者。后又用于纠正胎位。
方中重用白芍柔肝木而缓脾土，养血敛阴，柔肝缓急以解腹中之痛；当归养血和血活血，川芎活血行气，川芎、当归合用散寒止痛；白术、茯苓健运脾气，使气血生化有源，气血盛则易流通，不生壅滞。
本方临床应用广泛，还可以治疗经前期紧张综合征、产后小便难、白带过多、眩晕、血管神经性头痛、高血压、心绞痛、泌尿系结石、脑血管性痴呆等。
现代药理研究证实当归芍药散主要有调节下丘脑一垂体一卵巢轴功能，改变血液流变性，抑制血小板聚集，改善微循环，抗炎等作用。
当归芍药散川芎，茯苓白术泽泻同，主治妊娠腹痛症，疏理肝脾有奇功。
四逆散
甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡 芍药各等分
上四味，捣筛为细末。
对平滑肌和心血管系统的作用 《泸州医学院学报》1980（2）：9，四逆散复方对巨噬细胞机能有较明显的促进作用（P<0.005），对兔肠管有明显抑制作用和抗痉挛作用，可升高血压，使心肌收缩力加强，心搏加快。认为四逆散对上述平滑肌及心血管系统的作用，与其中所含枳实有关。
疏肝和脾，解郁透热。治少阴病，阳郁于里，致患热厥；以及肝失条达，气郁致厥，手足厥冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重，脉弦细。
白饮和服3克，一日三次。
咳者，加五味子、干姜，并主下利；悸者，加桂枝；小便不利者，加茯苓；腹中痛者，加附子；泄利下重者，加薤白。
本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。
奔豚汤
甘草2两，川芎2两，当归2两，半夏4两，黄芩2两，生葛5两，芍药2两，生姜4两，甘李根白皮1升。
益元气，泄阴火，破滞气，削其坚。疏肝清热，降逆止痛。主由惊恐恼怒，肝气郁结，奔豚气上冲胸；肝胃不和，气逆上攻，胁助疼痛，噫气呕呃。腹痛，往来寒热。肾之积，发于小腹，上至心，如豚奔走之状，上下无时，久久不己，病喘逆，骨痿，少气，其脉沉而滑。胸膈胀闷，时觉气上攻冲，或口苦咽干，舌苔由微黄，脉弦者。
奔豚气《辽宁中医》（1978；4：36）：潘某某，男，50岁，工人。八天前遇事突然惊恐，遂致阵发性气从少腹上攻心下，剧痛难忍，伴有腹胀，失眠，饮食不下，平均每二小时发作一次，一次持续5-30分钟，发作时有气从少腹上冲心胸，心下闷乱，恶闻人声，时时欲呕，手足厥冷，痛楚欲死，痛甚则大汗出，神志蒙昧，但发作后诸症消失，一如常人。住院经用西药镇痛剂、解痉挛、输液等对症治疗无效。患者面色不华，舌苔白厚有裂纹，脉濡弱无力。诊断为奔豚气。症脉合参，治以疏肝解郁，下气缓急，和血调肝，清热平逆。以奔豚汤加减：葛根20g，半夏15g，生姜10g，当归15g，芍药15g，川芎15g，黄芩15g，甘草10g，牡蛎50g，苍术15g。服药三剂，发作停止，稍有打呃腹胀，遵上方去生姜，加陈皮20g，厚朴20g，继服三剂，诸症悉退而愈。
以水2斗，煎取5升，温服1升，日3次，夜1次。
忌海藻，菘菜、羊肉、饧。
①《金匮要略编注》：此因肝胆风邪相引，肾中积风乘脾，故气上冲胸而腹痛。厥阴受风，相应少阳，则往来寒热，是以芎、归、姜、芍疏养厥明、少阳气血之正，而驱邪外出；以生葛、李根专解表里风热，而清奔豚逆上之邪；黄芩能清风化之热；半夏以和脾胃而化客痰，俾两经邪散，木不临脾而肾失其势，即奔豚自退。②《古方选注》：君以芍药、甘草奠安中气，臣以生姜、半夏开其结气，当归、芎入血以和心气，黄芩、生姜甘李根白皮性大寒，以折其冲逆之气，杂以生葛者，寓将欲降之，以先升之之理。③《金匮要略法释》：奔豚汤为小柴胡的变方。陈逊斋老师认为，方中生葛，系柴胡之误。葛主汲升，水逆上犯，决不宜升提；李根白皮以治热性奔豚；归、芎、芍以和肝镇痛，黄芩清解肝胆之热；姜、夏和胃降水逆。
刘保和腹诊方证运用四则
作者： 彭智平 赵家有 中国中医科学院
腹诊乃为中医四大诊法“望、闻、问、切”中切诊的内容，在七版教材《中医诊断学》中属于按诊的内容。七版教材对按诊定义为：按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、疼痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。
关于运用腹诊法诊查疾病，早在《内经》、《难经》中就有记载，如
《素问·至真要大论》说：“诸胀腹大皆属于热……诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。”
《灵枢·百病始生》说：“其著于膂筋在肠后者，饥则积见，饱则积不见，按之不得。”
《难经·五十五难》 说：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”
东汉末年医圣张仲景“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》……为《伤寒杂病论》”，将腹诊与方药有机地结合起来，开创了腹诊辨治疾病的先河，如《伤寒论》第138条言：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”此后历代医家各有发挥，或有专篇论述。
河北中医学院刘保和教授在近40余年临床过程中，始终秉承《内经》、《伤寒论》之旨，并对腹诊有其新的认识。他在腹诊过程中让患者仰卧，两腿屈曲，暴露腹部，主要以大拇指用力由轻到重对患者腹部具体部位进行按压，以探查是否具有阳性反应，并与脉诊和患者主诉互参，临床诊治疾病疗效突出。
刘保和善于在辨证论治的基础上抓主症，腹诊是其抓主症的一个方面，即有是证用是方。他认为在患者的复杂症状中，有二至三个症状体现了疾病的本质，将这些症状命名为主症，根据主症指导选方用药，疗效卓著。
笔者撷其腹诊方证运用4则，以观其法。
案2 脐上一寸压痛──膈下逐瘀汤加减
石某，男，32岁。2009年8月31日初诊。患者反应迟钝，时有短暂意识丧失，发时自觉头痛欲裂，颈项板滞不舒。去年5月份因昏迷入住北京协和医院，在协和医院昏迷10天，确诊为病毒性脑膜炎。询问病史，知2000年骑摩托车出车祸，当时右额头受过严重外伤，无他不适。舌暗苔薄白，脉细涩。
腹部按诊：脐上一寸压痛。
处方：桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳、香附各5克。7剂，水煎服，日1剂。
9月7日复诊，颈项板滞感稍减，脐上压痛减轻，后宗此方加减调治月余而愈。
按：《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“有所堕坠，恶血留内。”患者因外伤而致瘀血停聚于脐上，使“清阳不升，浊阴不降”，清窍失养而致反应迟钝。且肝主藏血，恶血归于肝则影响肝的生理功能，而《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主谋虑，失常则出现意识障碍。《素问·金匮真言论》说：“东风生于春，病在肝，俞在颈项”。肝血不畅可致颈项板滞不舒。脐上压痛为瘀血停聚于脐上之象，故治以活血祛瘀，消散恶血，方宗膈下逐瘀汤而取效。
案3 脐右下两横指压痛──少腹逐瘀汤加减
金某，女，17岁。2009年8月13日初诊。患者主诉痛经已3年。11岁初潮，从14岁开始即出现行经第一天小腹痛，且伴有剧烈呕吐，月经量少色暗夹有血块，经行期间小腹喜热捂，初潮后曾吃大量凉物，末次月经8月9号。舌淡暗苔薄白，脉沉涩。
腹部按诊：脐右下两横指压痛。
处方：小茴香10克，炮姜10克，延胡索10克，五灵脂10克，没药6克，川芎10克，当归10克，蒲黄10克，肉桂10克，赤芍10克。7剂，水煎服，日1剂。
8月20日复诊，右少腹压痛减轻，予原方基础上佐以生黄芪、党参类补气药，加减调治月余而愈。
按：血得温则行，得寒则凝。初潮后曾吃大量凉物，损伤阳气，而致寒与血结，寒遏胞宫，凝血成瘀，寒凝血瘀则致痛经、经色暗有血块、小腹喜热捂。胃主通降，寒凝导致胃气不降，上逆而作呕吐。故先以少腹逐瘀汤活血祛瘀，温经止痛。且《素问·上古天真论》言女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。因患者经行过早，血海未充则量少，故佐以补气养血药。
案4 脐左下两横指压痛──桂枝茯苓丸加减
闫某，女，48岁。2009年4月26日初诊。患者主诉高血压20年，伴头晕头痛，间断发作，近一年明显。刻下血压140／100mmHg，自诉血压升高在20年前产后出现。颈项后背发皱不舒，月经尚正常，时夹血块。舌淡红苔薄白，脉沉细涩。
腹部按诊：脐左下两横指压痛。
处方：桂枝、茯苓、桃仁、白芍、丹皮各10克，益母草30克，茺蔚子10克，赤芍、川芎、川牛膝各10克。7剂，水煎服，日1剂。5
月3日复诊，头晕头痛大减，后背发皱感亦减，续与原方14剂而愈。
按：此患者因产后调理不当，致瘀血内留阻于少腹，使气血运行不畅而见颈项后背发皱脐左下两横指压痛、瘀血内阻使阴阳升降失常，上部之阳不得以顺降，阳气亢于上而致血压升高，亢阳扰动清窍则头晕头痛。故以桂枝茯苓丸佐以益母草、川牛膝等活血祛瘀，平肝潜阳。
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