栀子大黄汤治疗心系重症经验
栀子大黄汤治疗心系重症经验
何庆勇
近年来， 随着人们饮食结构的改变， 临床上热蕴血瘀型心系疾病（如冠心病） 患者越来越常见， 笔者在“读经典，做临床”的学习中，尝试采用《金匮要略》的栀子大黄汤加味治疗心系重症（冠心病心力衰竭、冠心病不稳定型心绞痛） ， 取得了令人满意的临床疗效，现举医案二则以供同道参考。
一、栀子大黄汤加味治疗冠心病心力衰竭
例 1： 患者， 女，79 岁，2012 年 7 月 11 日 入院。主诉： 胸闷、憋气反复发作 12 年，加重 2 d。 现病史：患者于 12 年前出现胸闷，憋气，到某院就诊，诊断为冠心病，经抗血小板聚集、 扩冠等治疗后病情好转出院。 之后仍反复发作， 休息数分钟后缓解。 2009年 10 月 患者因胸闷、 憋气、 头晕再次就诊， 心电图示： 窦性心律，心率 38 次· min－ 1 ， Ⅲ 度房室传导阻滞，交界性逸搏，完全性右束支传导阻滞， ST － T 改变，诊断为冠心病、 心律失常、 Ⅲ 度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞， 建议到上级医院安装起搏器。 患者遂于我院就诊，并于 2009 年 10 月 12 日 行永久性双腔起搏器植入术，2009 年 10 月 15 日 出现起搏器心室电极感知起搏不良， 结合胸片透视， 明确起搏器电极移位， 考虑心室电极穿孔， 于当日 行起搏器复位术。 其后予以扩冠、 调脂等治疗后病情好转出院。 患者出院后坚持服药治疗， 病情控制一般。 2012 年 7 月 9 日 出现胸闷、 憋气加重， 双下肢轻度水肿。 刻下症： 胸闷， 憋气， 背部疼痛， 咽干， 口苦，头晕，夜间不能平卧， 时有憋醒， 偶有咳嗽， 咳少量白黏痰， 时有腹胀， 纳可， 眠差， 小便黄赤， 夜尿频，大便干，日 1 ～2 次。 既往史：慢性支气管炎病史18 年；高血压病史 8 年， 血压最高可达 190 /80 mmHg，现服硝苯地平控释片 30 mg， 日 1 次， 血压控制不佳；右乳腺癌术后 5 年。 查体： 血压： 150 /72 mmHg。 神清， 体形偏胖， 口唇紫绀， 右侧乳房缺如， 右侧胸廓有一约 20 cm 的手术瘢痕，愈合良好，双肺可闻及少量湿啰音， 心率 92 次· min－ 1 ， 心音低顿， 心律齐， 心尖部可闻及 3 /6 级收缩期吹风样杂音。 双下肢轻度凹陷性水肿。 舌暗红， 有瘀斑， 苔黄腻， 脉细数。 辅助检查： N 末端脑钠肽前体（NT － proBNP）498． 7 pg· mL－ 1 。 诊断： 胸痹—热结血瘀。 西医诊断：冠心病心力衰竭、 陈旧性前壁心肌梗死、 心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞、 完全性右束支传导阻滞、 永久性双腔起搏器植入术后、心功能Ⅲ 级； 高血压病 3级；慢性支气管炎； 肺部感染； 乳腺癌术后。 治疗：西医治疗给予对症的抗感染、 降压、 扩冠等治疗。中医治疗，治则为清热活血化瘀。 方药为栀子大黄汤加减： 栀子 10 g，淡豆豉 10 g，枳壳 10 g，酒军 4 g，桔梗 10 g，红花 15 g， 瓜蒌 30 g， 茜草 15 g， 厚朴 10g，薤白 15 g。 水煎服，日 1 剂，分 2 次早晚服用。 服用 3 剂后，患者胸闷、憋气症状缓解，但仍时有咳嗽，且咳嗽时易发头晕； 后背无疼痛； 无口苦、 咽干； 尿频，大便调。 继续服用原方 6 剂后， 患者已无胸闷、憋气，无夜间憋醒， 白天汗多， 后背疼痛已愈。 偶有咳嗽，无痰，偶有头晕，夜尿 2 ～ 3 次，大便日 2 次， 成形。 效不改方， 继续服用原方 5 剂后， 患者诸症消失，顺利出 院。 随访 3 个月 ， 患者胸闷、 憋气未见复发。
二、栀子大黄汤合升降散与栀子豉汤治疗冠心病不稳定型心绞痛
例 2： 患者， 女，78 岁，2012 年 1 月 23 日 初诊。主诉： 间断胸闷、气短伴心慌 1 年余， 加重 1 周。 现病史： 患者 1 年前出现胸闷、气短， 伴心慌、头晕， 无视物旋转、与体位变化无关， 先后就诊于多家医院，行冠状动脉造影术示： 冠状动脉狭窄约 50% （具体不详） ，诊为冠心病， 予对症治疗（用药不详） ， 症状未见明显好转。 2013 年 1 月 16 日 患者因食用油腻食物呕吐后，出现胸闷、 气短伴心慌加重， 呕吐物为胃内容物，量少，头晕，汗出，自服速效救心丸 30 min后，症状未见缓解， 就诊于我院急诊， 予硝酸异山梨酯注射液、丹参酮Ⅱ A 注射液治疗后，未见好转遂转入我科。 刻下症： 胸闷、 气短， 偶有心慌， 活动后加重，烦躁， 全身乏力， 怕热， 易汗出， 以头部为著； 干咳，口 干， 口 黏， 纳少， 食后腹胀， 伴呃逆， 无反酸。左侧肩背部阵发性疼痛， 眠差， 大便干结，3 ～ 5 d 1行，小便色黄， 夜尿 2 ～ 3 次。 既往史： 高血压病史20 余年，平素服拉西地平片、 盐酸贝那普利片控制血压，血压控制尚可；2 型糖尿病 3 年， 口服盐酸二甲双胍、阿卡波糖控制血糖， 效果良好； 血脂异常 3年， 平素服辛伐他汀降血脂； 腔隙性脑梗死病史 1年。 查体： 体形中等， 心尖部可闻及舒张期奔马律；舌暗红， 薄黄苔， 脉细弱。 中医诊断： 胸痹， 郁热， 血瘀。 西医诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病、 不稳定型心绞痛、 心律失常、 窦性心动过缓、 心功能Ⅱ级；高血压病 3 级；血脂异常；2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变；腔隙性脑梗死。 中医治则： 清郁热， 活血化瘀。 方用栀子大黄汤合升降散与栀子豉汤： 栀子 15 g，酒军 6 g，枳壳 15 g，桔梗 15 g，茜草 15 g，红景天 30 g，僵蚕 10 g，姜黄 10 g，蝉蜕 10 g，淡豆豉 15g，何首乌 15 g。 水煎服，日 1 剂，分 2 次早晚服用，6剂。 二诊： 患者诉已无胸闷、气短、心慌、烦躁， 夜间能平卧，全身乏力、 怕热缓解， 仍有汗出， 以头部为著，但出汗量较前减少。 口干、 口黏较前明显缓解，纳可，食后无腹胀、 呃逆， 左侧肩背部有轻微疼痛，大便日 1 次，成形，质不干，小便调，夜尿 2 次。 治疗继续以清郁热、 活血化瘀为法， 方用栀子大黄汤合升降散与栀子豉汤加减： 栀子 15 g， 酒军 6 g， 枳壳15 g，桔梗15 g，茜草 15 g，红景天 30 g，僵蚕10 g，姜黄 10 g，蝉蜕 10 g，淡豆豉15 g，何首乌 15 g，葛根 15g。 水煎服，日 1 剂，分 2 次早晚服用，8 剂后患者诸症消失。 随访半年，患者胸闷气短未见复发。
三、结语
栀子大黄汤出自《金匮要略》： “酒黄疸， 心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。 栀子大黄汤方： 栀子十四枚、大黄一两、 枳实五枚、 豉一升。 上四味， 以水六升，煮取三升， 分温三服。” 栀子大黄汤是张仲景原本用来治疗酒毒湿热黄疸证的。 清代尤怡的《金匮要略心悟》谓栀子大黄汤： “栀子、淡豆豉彻热于上，枳实、大黄除实于中，亦上下分消之法也。” 当代伤寒名家李克光谓栀子大黄汤主治湿热阻滞、 气机不通，热多湿少之证， 其方证是心中懊恼热痛， 烦躁不眠，大便难， 小便不利， 身黄如橘子色等［1］。 笔者在临床中常在栀子大黄汤的基础上， 改枳实为枳壳，加桔梗、茜草、红花等用于治疗热蕴血瘀型冠心病，取得了 较好的临床疗效。 方中以栀子为主药，去心中客热，除烦躁，《开宝本草》谓其能治疗“……胸心、大小肠大热， 心中烦闷， 胃 中热气”。 淡豆豉透解郁热，除烦懊； 《珍珠囊》 谓淡豆豉： “去心中懊恼，伤寒头痛， 烦躁。” 配大黄、 枳实以泻热结， 祛瘀血。 以桔梗、 枳壳一升一降， 调畅气机， 开胸散结。再配以茜草、红花以活血化瘀。 全方合用旨在清热散结，活血化瘀。
例 1 患者西医诊断属于心力衰竭， 心力衰竭是一种复杂的临床症状群， 是各种心脏病的严重阶段，5 年存活率与恶性肿瘤相仿 ［2］ 。 笔者强调的是临床中医治病不应拘泥于疾病的西医诊断， 关键要辨方证，方证对应是临床取效的关键 ［3］ 。 例 1 患者症见咽干、口苦、小便黄赤、 夜尿频、 大便干， 以及胸闷、气短、背部疼痛。 中医辨证当属热结血瘀， 舌暗红、有瘀斑、苔黄腻、 脉细数亦为热结血瘀之象。 故投之栀子大黄汤加味（栀子大黄汤基础上改枳实为枳壳，加桔梗、茜草、红花等） 以清热散结活血， 方证相应，故取效甚捷。 例 2 患者西医诊断属于不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的一种，与急性心肌梗死一样， 不稳定斑块是它们共同的病理特征； 而由于不稳定型斑块的存在， 易出 现急性血栓事件，临床上 44% ～ 72% 不稳定型心绞痛可发展为急性心肌梗死［4］。 例 2 患者症见胸闷、 气短，偶有心慌， 烦躁， 全身乏力， 怕热， 易汗出， 口干、口黏，眠差，大便干结，3 ～5 d 1 行，小便色黄，夜尿2～ 3 次。 舌暗红， 薄黄苔， 脉细弱。 四诊合参， 患者中医辨证属郁热、 血瘀。 治疗当以清郁热、 活血化瘀为法，栀子大黄汤合升降散与栀子豉汤正具此功。
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