活血化瘀解毒利水法治疗乙肝后肝硬化失代偿期

《肝硬化中西医结合诊治方案( 草案) 肝硬化中医证型标准

①水湿内阻证：胁下痞胀或疼痛；脘闷纳呆，恶心欲呕；腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹；下肢浮肿；大便溏薄；小便短少；舌苔白腻或白滑，脉细弱。

②淤血阻络证：腹大坚满，按之不陷而硬；肋下积块( 肝或脾肿大) ；胁痛如刺，痛处不移；腹壁青筋暴露；舌质紫暗，唇色紫褐或淤斑淤点；头、项、胸腹红点赤缕；面色黎黑或晦；舌下静脉怒张；大便色黑；脉细涩或芤。

活血化瘀解毒利水法

赤芍15g、生黄芪20g、泽兰10g、泽泻25g、路路通10g、丹参15g、柴胡10g、大腹皮15g、白茅根15g、白花蛇舌草30g、半枝莲15g

辨证加减：水湿过重，可加桂枝，合茯苓、猪苓通阳利水；湿热重者，加用栀子、茵陈清热利湿；腹胀甚者，加砂仁、木香等行气消胀；胁满胀痛甚者，可加郁金、佛手等加强疏肝解郁之力；便溏者可加炒扁豆、炒薏仁等健脾利湿；大便色黑、有出血倾向者，可加三七、侧柏叶、茜根等止血化瘀；脾阳虚甚者可加干姜、附子以温化水湿、振奋脾阳。

方中用赤芍为君，丹参、路路通为臣，活血祛瘀、消坚软肝，活血而不伤正，补血于活血之中，行气于活血之中，不仅解气分之郁结，还能行血分之瘀滞，并能改善肝内微循环，扩张血管，从而达到瘀化水行，腹水可消的目的；黄芪扶正固本、健脾益气，以制水之中源，柴胡疏肝解郁、利胆消炎，并在此基础上加用泽兰、泽泻渗湿利水，利尿消肿；白茅根清热凉血，利尿导热下行，其性虽寒但却不伤脾胃，清热利水而不伤阴，同时还能有效预防出血；大腹皮化湿行水、理气宽中，促进肠蠕动，排出气体和水分，抑制肠道内毒素移位，缓解胃肠道瘀血状态，减少内毒素血症的发生。蛇舌草、半枝莲清热、利湿、解毒。从药性归经分析，予味甘入肝经之品，补益肝肾；与咸、寒药物配伍，清热而软坚；与入血分、气分之品配伍，取其舒肝以化淤，祛淤以和肝络之功；与入膀胱经、大肠经、小肠经之品配伍，以达到利水消肿，行气宽中之效；与入肝经、脾经、肾经之品配伍，调肝不忘和脾，滋水以养肝木，从而达到充实虚损之脏、遏制脏腑之间疾病不良转变的目的。

众药合用，共奏活血化瘀，解毒利水之功效。全方有攻有补，攻补兼施，标本兼治，疗效确切，可起到抗肝炎病毒、改善肝脏微循环、改善肝纤维化、调节免疫、恢复机体阴阳平衡的作用。

1、中医学对乙肝后肝硬化失代偿期的认识

1）中医病名的认识

中医文献中并无肝硬化病名，根据肝硬化不同程度的病理变化和主要的临床特征，可归属于“ 黄疸’ ’ 、“ 胁痛"、“ 积聚” 、“ 臌胀’ ’ 等疾病范畴。肝硬化代偿期一般认为归属于胁痛、积聚、黄疸范畴。关于胁痛，《灵枢．五邪》云“ 邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内” ；《素问．脏气法时论》日“ 肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒” 。关于积聚，《难经．五十五难》云“ 故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者阴气也，⋯⋯聚者，阳气也，⋯⋯故以是别知积聚也” ；《类证治裁．积聚》云“ 诸有形而坚而不移者为积，诸无形而留止不定者为聚⋯⋯"。关于黄疸，《素问．六元正纪大论篇》记载“ 溺黄赤，安卧者，黄疸⋯⋯目黄者日黄疸"；《灵枢．论疾诊尺》篇“ 身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也"。

肝硬化失代偿期除了可归属代偿期的疾病范畴外，还可归属臌胀范畴。《素问．腹中论》日“ 帝问日：有病心腹满，旦食不能暮食，此为何病?岐伯日：名为臌胀⋯⋯"：《灵枢． 水胀》云“ 帝问日：臌胀如何?岐伯日腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也"；《金匮要略．水气病》日“ 肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通” ；《症因脉治．卷一．内伤胁痛》谓“ 内伤胁痛之因，或痰饮、悬饮凝结两胁，或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，⋯⋯皆成胁肋之痛矣” 。臌胀，在古医籍中又称“ 蛊胀"、“ 蜘蛛蛊’ ’ 、“ 单腹蛊"、“ 气鼓’ ’ 、“ 血鼓” 等，名称虽异，实为一病，故《伤寒杂证保命歌》日“ 诸书所谓蛊胀。水胀、血胀之病，名虽不同，其实则一也"。

2）病因病机

①瘀血内阻

肝为藏血之脏，疫毒留于肝脏，隐伏血分，常表现为一种“ 瘀毒"之证。“ 初病气结在经，久病血瘀入络” 为叶天士络病理论的核心，其对多种慢性病，尤其是乙肝后肝硬化有重要的临床指导意义。瘀毒停聚，妨碍正常气血运行，气滞血瘀，留于胁下，形成瘤积，正如“ 恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下"；疫毒侵犯机体，肝脾功能失调，疏泄失职，脾失健运，气滞湿阻，升降失司，浊气充塞，脾胃运化失职，瘀血停积；或因肝脾损伤，气血生化乏源，气虚则推助无力，血虚则脉道枯涩，血行不利；或因脾气虚弱，不能制约血液，血液溢于脉外，均可形成瘀血。姜春华认为肝硬化主要由于肝络窒塞，血瘀气滞结为痞块所致，病情发展至晚期，可成臌胀，治疗时以活血化瘀的下淤汤化裁；吴圣农认为本病主要病机在于肝脾症积内结，瘀血络痹，水液不能下注膀胱，从而导致腹大脐凸，实属“ 血不利则为水"。因其病在水而其源在血，故化瘀当是利水之关键，治以活血化瘀；徐光福提出慢性肝病络病说的基础为“ 毒损肝络"，认为外毒首先损伤肝络，诱发血行瘀滞，产生内毒，内外毒相兼为病，肝络之行阴阳、通营卫功能失常，致津凝为痰、瘀血互结，而逐渐发展为肝硬化；林宗广以中医理论为指导，认为肝硬化的共性病机当为淤血阻滞、水湿逗留，不同脏腑虚损的个性病机包括有脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚等；王玉润认为肝硬化的主要病位在肝，其病机本质是血瘀气滞、肝络阻塞，治疗当以行气通络、活血化瘀为基本大法。肝脏假小叶形成、纤维组织增生，从而导致肝内血管网减少、异常吻合支形成、肝内血管分布改变，诱发肝功能不全，并出现门静脉高压等并发症，与中医理论瘀阻经脉、肝郁血瘀、肝损及脾病机颇为一致。

②疫毒侵袭

《素问．六元正纪大论篇》日“ 溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为肿” ，最早提出了黄疸的机理为暑湿热毒之邪发；《瘟疫论》所言“ 其年疫气盛行，所患者重，最能传染，即童辈皆知言其为疫。至于微疫，反觉无有，盖毒气所钟有厚薄也"；巢元方《诸病源侯论．水肿篇》“ 此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，⋯⋯，名水蛊也’’；《诸病源侯论．水毒侯》“ 山谷溪源有处有水毒病，春秋辄得"，指出因虫毒所伤，晚期内伤肝脾，升降失常，清浊相混，可致鼓胀；周仲瑛认为乙型肝炎慢性期，症状隐伏，病程较长，病势缠绵难愈，久之湿热酿毒，药物难以短时奏效。其病理的主要环节就是“ 瘀毒” ，基本治疗大法当为化瘀解毒；张秋云认为“ 毒邪” 来源两个方面：一为内生之毒。毒邪壅滞，肝气不疏，阻碍气机，煎熬津液，津液代谢失常，可化生痰湿之毒；气机不畅，或毒损肝体与肝用，疏泄失常，气滞血瘀，若瘀久不祛，又与湿热疫毒相结合，则可化生为瘀毒；二为外感湿热疫毒( 乙肝病毒及其变异株) 。若湿浊蕴久不化，则会酿生痰湿之毒；若寒性体质，或湿邪偏盛，损伤阳气，或因过度使用苦寒药，蕴久成毒，此为寒毒；若因体质因素，或热邪偏重，久之则蕴结成毒，此为热毒。病毒本身并非是肝纤维化的直接原因，但当病情发展到慢性肝炎时，病毒反复或持续损伤肝组织，肝纤维化可转变成较明显的病理学特征，甚至可以发展成肝硬化，故肝纤维化的始动因素当为疫毒表现出湿热内伏血分并产生瘀毒之时。

③湿浊凝聚

徐氏认为湿邪为本病的主要病因，分为外湿与内湿，饮食不节，脾失健运而生为内湿，感受六淫之湿邪为外湿；许氏认为臌胀的病因病机为外感湿热，由表入里，内阻中焦，郁而不达，湿热交蒸肝胆，肝失疏泄；或嗜肥甘辛辣厚味之品，损伤脾胃，气机不畅，运化功能失职，内生湿热，气血运行不畅，水不得泄，而为臌胀；陆氏认为肝硬化腹水由于病程缠绵，脾肾俱虚，湿浊内停，气水互结，郁久而化热，从而出现腹大如鼓，小便不利，大便泄泻或便秘难解，在本虚之中多伴有湿热蕴结肠腑之实证，其本质当为本虚标实：王氏认为肝硬化腹水多为肝积失治，肝脾功能受损，失于疏泄，气血运行不畅，肾与膀胱气化不利，气滞血瘀，水湿停聚，郁久化热，湿热相搏所致；薛氏认为臌胀病因病机为情志不舒，嗜酒，饮食不节，损伤肝脾肾三脏，导致胁痛、黄疸迁延不愈，湿热内蕴，气滞血瘀，三焦失司，水邪泛滥；李佃贵认为浊邪在肝硬化的发生发展过程中，即是病理产物，又是致病原因；肝硬化是由于浊毒内侵、正气亏虚所致；徐氏认为本病大多因长期嗜酒导致使肝脾严重损伤，脾虚复感湿热毒邪，久羁不除；或胁痛、黄疸、积聚反复发作迁延不愈所致；肖氏认为肝硬化腹水的病机关键在于内生湿热，蕴结三焦，三焦决渎失常，气化不利，从而影响气、血、水的正常运行，三者相互搏结，停聚腹中，而致本病；何氏认为肝硬化是湿邪浸淫的结果，乙肝病毒属湿邪范畴，湿邪内侵则伤及先天，从而产生免疫耐受，其病机当为肾阴肾阳的不足，免疫耐受使肝脏受到乙肝病毒的长期侵害，发生肝脏的慢性损害，最终导致肝硬化的产生。

④正气亏虚

黄疸经久不愈，湿邪留恋，气血阻滞；或久疟不愈，痰湿凝滞，脉络瘀阻；或感染血吸虫，虫阻经脉，气血运行不畅，均可导致肝硬化。在肝硬化的整个发生发展过程中，本虚贯穿始终。《素问．通评虚实论》“ 精气夺则虚"；李中梓提出“ 邪气日昌，正气日削” ；《医门法律．胀病论》云“ 凡由痛痕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀” ；孙一奎《赤水玄珠．鼓胀》云“ 是肿满之极，起于下元虚寒也” ；《张氏医通》亦云“ 积之成也，正气不足，而后邪气踞之” ；张氏 认为本病主要由于肝、脾、肾三脏气阴亏虚，酿生湿热，疫毒内侵，脉络瘀阻，发为本病；李氏等对乙肝后肝硬化120例患者进行中医证型分类，测定血清肝纤维化指标，结果提示阳虚型组的血清学指标水平低于阴虚型组，从而提出，肝硬化其主要病机是肝阴虚损，其病态时多为阴血不足，体阴而用阳；王绵之认为肝硬化的发生发展是由于正气虚弱，肝脾受损，气滞血瘀，瘀阻肝络所致，诚为正虚之处，便是留邪之地。

正气存内，邪不可干，毒邪是肝硬化的外在因素，正气亏虚是其内在因素，瘀血、水湿、湿热既是病理产物，也是主要病理因素。故本病的病机，首先在于肝脾功能失调，气机不畅，气滞血瘀，日久累及于肾，肾与膀胱气化不利，水不得泄，气血水交阻于腹中，相互搏结；而气滞、水肿、血瘀又可损伤肝脾肾三脏，致三脏受损，气血阴阳虚衰，此乃本病之本，虚衰所致的气滞、血瘀、水停乃其标，故本病初期多实，后期，即肝硬化失代偿期时，肝脾肾三脏同病，气血水相互交结，本虚标实，虚实夹杂，本愈虚则标愈实，标实则更助本虚，从而形成虚实夹杂，本虚标实的慢性肝病过程。

肝硬化在不同的阶段，病因病机不尽相同，总而言之皆为本虚标实、虚实错杂之候。治疗原则应在辨明本虚标实，虚实夹杂的基础上，确立攻补兼施之法。在代偿期抓住毒、湿、虚，瘀，尤其是瘀，多以治肝脾为主；在肝硬化失代偿期，肝脾肾三脏皆损，抓住气、水、血各自偏重，以治肝、治脾、治‘肾为主。若偏重气滞血瘀、水饮者应以祛邪为主，补虚为辅；若偏重肝肾阴虚、脾肾阳虚者应予补虚为主，祛邪为辅。总之，治疗时应泄实不忘虚，补虚不忘实，切忌一味攻伐，导致正气亏虚，邪恋不去，从而延误病情。

2、辩证论治

金氏治疗肝硬化，以四逆散为基本方，肝肾阴虚型治以解郁活血、滋养肝肾，用本方和一贯煎加黄精、茜草、白茅根；湿热重型治以清利湿热、疏肝运脾，用本方加炒白术、茵陈、郁金、鸡内金、茯苓、生麦芽；有腹水者清热利湿消腹水，以四逆散加猪苓、泽泻、白茅根。

韩氏运用中医理论辩证论治肝硬化36例，以真武汤加减治疗脾肾阳虚型；用柴胡疏肝散加减治疗气滞湿阻型；以六味地黄丸加减治疗肝肾阴虚型；用茵陈五苓散加减治疗湿热蕴结型。

周氏采用中西医结合治疗肝硬化腹水60例，辨证分为气滞血瘀型、脾肾阳虚型、湿热内蕴型、肝肾阴虚型四型：所采用的相应治法分别是：活血行气、利水化瘀，常以调营饮加减；行气利水、温补脾肾，五苓散合附子理中汤加减；攻下逐水、清利湿热，以茵陈蒿汤合中满分消饮加减；活血化瘀、补益肝肾，以膈下逐瘀汤合一贯煎加减；对照组以西药保肝、利尿、对症支持治疗为主，结果提示治疗组总有效率90％，明显优于对照组50％，具有显著性差异；《中医肝胆病学》认为肝硬化腹水除临床常见的分型外，因久病入络，因此尚有肝脾络痹型，治络法用药宜轻不宜重，以不伤正气为度，有轻可去实之妙。对腹痛腹胀、肝脾络痹、腹壁青筋暴露、二便不爽之证，多选用炙蜣螂、炙地鳖虫各3g研末，以起化湿通络、养肝和脾之效。

3、中药复方

袁氏等以健脾益肝汤为基本方结合西药治疗肝硬化腹水患者62例，健脾益肝汤：黄芪、丹参、炒白术、茯苓皮、土鳖虫、大腹皮、炮甲、半边莲、陈皮、柴胡、炒枳壳、赤芍、甘草。

刘氏等以活血消水汤治疗肝硬化腹水，治疗组予此方治疗30例，活血消水汤：丹参、猪苓、三棱、泽泻、白茅根、大腹皮、土茯苓。

方氏以十枣参芪苍牛汤治疗肝硬化腹水，治疗组予此方治疗36例，十枣参芪苍牛汤：党参、白术、北芪、苍术、怀牛膝、川牛膝、防己、大腹皮。

杨氏等以散结消胀汤治疗肝硬化腹水32例，治疗组采用本方加常规西医治疗，散结消胀汤：茵陈25g、猪苓25g、茯苓25g、泽泻15g、桂枝10 g、白术30g、黄芪25g、大腹皮30g、鳖甲20g、大黄5g、土茯苓20g。

应氏以疏肝养阴利水法联合西药治疗肝硬化腹水，治疗组以本方加常规西医治疗45例：佛手、柴胡、茯苓、猪苓、车前子、石斛、泽泻、白茅根、制鳖甲、鸡内金、生牡砺、丹参。

孙氏等以拟制中药治疗肝硬化腹水40例：制附子、白术、茯苓、黄芪、猪苓、桂枝、干姜、泽泻、佛手、大腹皮、冬瓜皮、桑皮、车前子、枳壳。

全国中西医结合消化疾病学术交流会上全体委员讨论制定的《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》重新修订的肝硬化中医证型标准为：一、肝气郁结证(含肝胃不和、肝脾不调)：主要证候：胁肋胀痛或窜痛；口干口苦，或咽部有异物感：急躁易怒，喜太急；脉弦。次要证候：腹胀；纳差；暖气：食后胃脘胀满；便溏；乳房胀痛或结块；舌苔自或薄黄，舌质红。

二、脾肾阳虚证：主要症候：脘闷纳呆；腹部胀满，入暮较甚；神疲怯寒；阳萎早泄；下肢水肿。次要症候：面色萎黄或苍自；大便稀薄；小便清长或夜尿频数；脉沉细或迟；舌质淡胖，苔润。

三、肝肾阴虚证：主要症候：胁肋隐痛，劳累后加重；腰痛或腰酸腿软；五心烦热或低热；目干涩；舌红少苔。次要症候：头晕眼花；口干咽躁；耳鸣耳聋；小便短赤；大便干结：脉细或细数。

四、湿热蕴结证：主要症候：恶心或呕吐；目肤黄染，色鲜明；口干或口臭；舌苔黄腻。次要症候：腹胀；胁肋灼痛；脘闷；纳呆：大便秘结或黏滞不畅：小便黄赤；脉弦滑或滑数。

五、淤血阻络证：主要症候：腹大坚满，按之不陷而硬；胁痛如刺，痛处不移；肋下积块( 肝或脾肿大) ；腹壁青筋暴露；舌质紫暗，或淤斑淤点，唇色紫褐。次要症候：面色黎黑或晦；头、项、胸腹红点赤缕：舌下静脉怒张；大便色黑；脉细涩或芤。

六、水湿内阻证：主要症候：胁下痞胀或疼痛；腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹；脘闷纳呆，恶心欲呕：舌苔白腻或白滑。次要证候：下肢浮肿；大便溏薄；小便短少；脉细弱。