69、发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方
茯苓四两 人参一两 附子一枚(生用,去皮,破八片) 甘草二两(炙) 干姜一两半
上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。
这一条不好理解,因为仲师给的脉证太少了,很难通过当下的病情情况来判断,但茯苓四逆汤又是临床上很重要的一首处方,还需要认真对待。
我们通过一个病例来理解这首处方:那是一名女性,34岁,2020年12月11日第一次找我看诊。减肥后出现发狂症状,西医诊断为精神分裂症,家属描述“虚弱无力,身形异常瘦弱,剥橘子的力气都没有,吐了几天……身体健康状态极其差”,望诊可以看出:身形消瘦,面色没有光泽,眼神呆滞,整个人是昏昏欲睡的状态,舌尖发红,舌苔白厚。
病家整个表现都是阴性症状,只有发狂、舌尖红是阳性反应,这个病家我就选用茯苓四逆汤来治疗。服药一周后,家属描述“说话有点力了,眼睛(实际是眼睑)下垂改善很多,能睁的开眼睛了,没那么困了,精神清醒很多,胃口增加,白天睡的不多,晚上睡眠改善很大,一晚睡到天亮,晚上不用小便了”,治疗上还是茯苓四逆汤为主,根据其他情况略有调整。以后病家的身体状态、精神状态稳定逐步好转,采用茯苓饮、当归芍药散、金匮肾气丸等处方随证施治。
通过这个病例,可以明确茯苓四逆汤是针对阴性疾病的,出现的烦躁等精神问题跟前面61条的干姜附子汤证一致,都是阴性烦躁,不过茯苓四逆汤还有明显的虚弱以及水湿问题。严格而言,本方是太阴病处方,也就是身体内部虚弱不足,同时精神不安。
再回过头来通过条文来认识这首处方:“发汗,若下之,病仍不解”——又发汗,又用下法,疾病还没有解除。这跟28条的行文方式类似——“服桂枝汤,或下之,仍……”,也是用了走表的药物,再用下法,疾病仍然存在。28条是有水饮的,可以推测本条也存在水饮。61条“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠……”也是使用了下法、发汗法,只不过误治的顺序不同,61条出现了烦躁的精神问题,本条也有烦躁,两者也类似。通过互参学习,可以简单断定,69条的茯苓四逆汤证是阴证的烦躁,并且有水饮。
茯苓四逆汤属于四逆辈,也就是四逆汤一类的方剂,同类的还有甘草干姜汤、干姜附子汤、通脉四逆汤、理中丸、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤等,这都是针对太阴病的,也就是里阴证。
茯苓四逆汤的常用剂量:茯苓12克 党参3克 黑附子9克 干姜6克炙甘草9克,五碗水泡四十分钟,熬剩下三碗,分三次温服。
有话要说...