刘尚义男女科证治经验

国医大师刘尚义教授从医50余载，擅长临床各科疑难杂症，治疗男女科疾病经验丰富。临证重视肝、肾、脾胃，男子以补肾填精为要，女子以调肝养血为先，主张“男药女用”“女药男用”。早年师从“葛氏疡科”第七代传人赵韵芬，系统学习疡科疾病的诊治，将外疡科的诊疗思路及用药经验运用膜病治疗，又将膜病理论运用于女科诊治，匠心独运，自成一体。

肾藏精，男女生殖根于肾

男女生殖生育根于肾，肾藏精，滋培天癸、冲任。《素问》上古天真论篇载女子“七七”、男子“八八”，揭示男女之生、长、壮、老、已无不关乎肾，其生殖从发育、成熟至衰竭，由肾所主而不离五脏。

《周易》云：“天地氤氲，万物化醇。男女构精，万物化生”。乾属阳，动则刚健，主万物的创始；坤属阴，静而柔和，司万物之生成。乾为父，坤为母，阴阳和合，刚柔相摩，以使万物生育无穷，而男女生育繁衍亦如此。《褚氏遗书》曰：“男女之合，二情交畅，阴血先至，阳精后冲，血开裹精，精入为骨，而男形成矣；阳精先入，阴血后参，精开裹血，血入居本，而女形成矣”，揭示了“阴阳合而有子”的过程，蕴含生殖动力学的问题，即言男精女血之勇怯、强弱、和合问题。

刘尚义教授指出：“观察熊猫生育繁殖力低下与老鼠生育繁殖力极强的主要原因在于精子动力与卵子吸引力的问题，以类推之于人的繁殖同样存在动力学问题，应当考虑卵子对精子吸引力够不够强，或是男方精子的速度够不够快及撞击卵子的力度够不够，治疗当增强卵子的吸引力，对精子提速，增强精子对卵子的撞击力，精卵相吸则易受孕”。针对男精女卵虚弱不足，补肾育卵，补肾壮精。补肾之中又当分阴阳，或补阴以配补阳，或补阳以配补阴，阴中求阳，阳中求阴。阴阳同补之中，又十分重视阳气，盖“生化之权，皆由阳气”，常佐用仙灵脾、仙茅、巴戟、肉苁蓉等阳药补肾，促生化之机，助赞育之功。

临床中除精卵虚弱不足而不孕外，因精卵不和或不合而不孕者甚多，或孕而不育、育而不寿、屡有胎堕者，往往与男精女血是否气和、是否合一有关。《黄帝内经》曰：“阴阴和，故能有子”，阴阳气“和”，阴阳“合”一，主张男女同治，调和男女阴阳之气，其治不离肾，兼及瘀、痰、郁、体质，使之寒温适宜，气血充和，胞宫胞脉胞络通利，精卵“合”“和”，孕而能育，育而能寿。概而言之，生育生殖问题，与精卵质量、生殖通道、精卵交合的动力学、精卵是否同气、物候环境、男女的婚孕年龄与择时受孕等因素密切相关。但其根本，男女生殖生育根于肾，生殖盛衰取决于肾。生育生殖之疾，当立足于肾，补肾赞育、补肾壮精、补肾助孕、补肾促卵、补肾抗衰、补肾育寿。

调经治肝，治肝必治气治血

女子属阴，以血为本。女科之治，首重调经。调经之重，重在调肝。叶天士云“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，调畅情志，故“治女子必治肝”“治肝必治气”“治肝必治血。

《医道还元》曰：“肝胆二经，清和荣畅，血脉流贯于八方，魂亦安其宅处，自无血亏、血燥、血逆及妇人血崩、血淋等症”；进一步指出，妇人“以产育端凭此宫之荣畅为根本也”。因“震属木则在人为肝，巽亦木在人则为胆。此乃藏魂之区，亦即宰血之区。所以人肝经有损，而魂为之不宁，血为之日减，胆经一散，则魂亦不能宅处，且有危迫之象”。若“肝木凋零，则血为之亏，血亏则精亦损……若妇人血亏者，其病则更多端，或难产，或难孕，或月信后而腰痛，及腹里作疼，或犯崩淋，或月信不收，或产后眩晕，甚而言鬼说怪，种种灾愆，不通毕述。所以肝木亏损，男子固忌，女人更忌”。可见，妇人经、孕、产等疾患无不与肝相关。调摄方面，“人当调养震巽之木，七情有节，六欲不生，自然不伤不残，而肝胆为之安固也”。治疗上，一是“本宫有郁，则当先清除”；二是“肝木之凋者，固当大培木本”。

丹溪云：“经水者，阴血也。阴必从阳，故其色红，禀火色也。血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞，气清则清，气浊则浊”、“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁”。女子属阴，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞，气滞则血亦滞，气血郁滞而不流通，则女子之经、孕、产、乳以及带下诸疾丛生，妇人内伤杂病如头痛、胃痛、胁痛、郁证、不寐等，亦多由肝失疏泄、气血郁滞所致。

临证用药，调气为先，方首贯以：

常用小方药对，如当归与川芎、佛手与郁金、川楝与延胡索、蒲黄与五灵脂、百合与乌药，既可疏肝调经，亦可治胃治乳。

脾主带脉主约束，阳明司冲主开阖升降

女子之经、带、胎（孕）、产（乳汁），虽由先天肝肾精血生化，却赖于后天脾胃气血充养。经、带、胎、乳，是否“以时下”与安守本位，取决于脾胃。

《黄帝内经》云：“太冲脉盛，月事以时下”。叶天士云：“凡女人月水，诸络之血，必汇集血海而下。血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕，经不调，冲脉病也”，又云：“冲任血海，皆属明明主司”。冲为血海，为月经之本，血由水谷而化，胃为水谷之海；冲脉隶属阳明，阳明者胃（肠）也，故胃（肠）为冲脉之本，即为月经之本。经云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治”。故而月水是否守信，关乎脾胃中州。脾胃为气血生化之源，气血化源富足，冲脉血充，月水如潮汐之有信，故“脾主信”。若脾伤不能为胃行其津液，胃伤不能受谷而化精微，气血乏源，冲脉失充，月水失调。临证常配以黄芪、党参、白术、茯苓、苍术等坐镇中州，补益脾胃。

脾主带脉，约束有力；阳明司冲，开阖有度，升降有常，则可守信，经、带、胎、乳应时以下。月经期，冲脉充盛，下行为经血（红）；排卵期，带脉充盛，化生锦丝带（白），润泽滋养胞宫胞脉，司氤氲生育之机；妊娠期，任脉充盛，血以养胎固胎，瓜熟蒂落，孕满娩出；哺乳期，血上行化为乳（白）。年幼精血未充，年老精血枯竭，故红白经带不见或少见，不可孕，亦不能乳。若带脉失约，离于本位，开而不合，升降失常，则见崩漏倒经、带下白崩、胎漏胎堕、乳泣等。若充养不足，或阖而不开，升降失常，则闭经、无带（无排卵）、难产、无乳等。临证首辨虚实，虚则补之，实则泻之。

男子以补肾填精为要，女子以调肝养血为先

男女以精血为基，重在肝肾。在内之肝肾精血，上以荣养须发，中以滋润乳房，下则填补男精女血。在上之胡须、喉结、乳房，在下之卵巢、阴囊，男女生理之上下显隐不同，以别阴阳。胡须、腮腺、甲状腺、乳房、卵巢、阴囊，对称分布于身体两侧，肝胆循行，肝病及肾（生殖），或肾病及肝。

男子当补肾，以填精为要。男子以肾为先天，肾藏精，司封藏，主生殖；男子之用，源于肾精；男子之疾，多关系肾。临证用药：

女子首调肝，以养血为先。女子以肝为先天，肝藏血，为血海；女子之用，源于肝血；女子之疾，多关乎肝。临证用药，常用：

男药女用，女药男用

《黄帝内经》首载男子“八八”、女子“七七”。《褚氏遗书》曰：“男子为阳，阳中必有阴，阴之中数八，故一八而阳精升，二八而阳精溢。女子为阴，阴中必有阳，阳之中数七，故一七而阴血升，二七而阴血溢”。张景岳言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。阴中寓阳，阳中寓阴，阴阴互含、互化、互根、互用。故而临证主张“男药女用”“女药男用”。

治男子常用女药，以养阴之品以填肾精而助阳生化，取“阴中求阳”之义，即“女药男用”。治男子肾阳虚损、肾精不足等证，阴药阳药同用，如熟地黄、山萸肉、黄精、当归，配以威灵仙、仙灵脾、仙茅、巴戟天、韭菜子、肉苁蓉、鹿角霜等阳药，阴药填补精血以促精生，阳药温煦普照以助精化，阴药阳药相伍，精生精化，健康活泼，生机昂然。

治女子常用男药，以补阳之品助冲任胞宫生长之机而阴血得以滋长，取“阳中求阴”之义，即“男药女用”。临证以桑椹、黄精、熟地黄、制首乌等补肾养血、调养冲任，佐以仙灵脾、仙茅、巴戟天、肉苁蓉等阳药，主温，主开，犹如温箱育卵，促进女子之卵泡滋生、发育、成熟及其成功排出；亦如万物得春夏温热之气息而复苏繁茂，利于经血滋生、充盈而月经调畅，利于子宫承载，乐于孕育，女子胞宫得阳药温煦而其孕育生长之机不息。对于幼稚子宫、子宫发育不良、卵子发育不良、卵子不能排出、宫寒不孕、月经量少、带下、痛经、闭经等属寒、属虚、夹湿、兼痰之症可用阳药治之。刘老治疗月经不调，善用阳药，重视调肝，在补血活血、滋养肝肾的基础上常辅以理气、祛湿、化痰等法。

膜病万千，主以肤药，风药为使

重视整体宏观辨证论治女科疾病，也重视局部微观辨证女科疾病。将女科疾病纳入“膜病”范畴，在膜病理论指导下，借助现代科技检测手段，“望”女性生殖系统膜的形、色、神、质、态，将女科膜病从“肤病”来辨治。

女性生殖系统之膜，如幕、如隔、如藤、如蔓，随处异形，呈节段性分布，由外至内被覆于外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢，各守本位，各司其职。形成窍、道、口、腔、管、巢，与外界、腹腔相通，又相对密闭，宛如屏障、河道、温箱或土壤，有御邪护内、育卵受胎、交通输送等作用，具有密闭性与通透性、节段性与整体性、本位性与异位性、变异性与转移性、周期性和阶段性的特点。如子宫内膜，随不同年龄阶段，或经、孕、产、乳的不同时期，其增长程度不同，其作用不一；若过度生长，或滋生不足，或离其本位，异位他处，或粘连闭合，或萎废不用，或感邪受损，增生变异，恶变转移，均为膜病。

女科之疾，多由外感、饮食、情志、劳倦等所致，而风邪所伤甚多。“风为百病之长”，无孔不入，无处不到，随处而息，往往兼夹寒、湿等邪气随窍而入，久而衍生热、虫、痰、瘀、毒、虚。临床表现为膜红膜痒、膜疮膜疖、膜烂出血，或粘连闭合，或萎废不用，或溃久不敛，溃陷不生，或病久变异，衍生息肉、结节、囊肿、癌瘤等，可见于月经不调、崩漏、倒经、闭经、痛经、带下病、不孕症、胎漏、癥瘕等病证。膜病万千，主以肤药，风药为使，常用荆芥、防风、升麻、柴胡、羌活、地肤子、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕等。

初病在膜，久病及络，幕（膜）络一体，膜络同病，当膜络同治。膜络在内属阴，营之所居所守，除养血活血以外，配以角质类、虫类药搜剔络中“伏邪”，如蝉蜕、僵蚕、土鳖虫、水蛭、穿山甲、鳖甲等；膜以脾胃生化之气血为基，若膜络虚损、溃陷不复者，首重脾胃，补益气血，培土生金，生膜养膜，方用四君、八珍、十全大补、人参养荣等。“在内之膜如在外之肤”，肤药疗膜病，用外疡科之消、托、补三法论治膜病，并结合女性生殖特性与整体辨证观，外治法内治法并举。一例前庭大腺脓肿案，前期常规穿刺引流、抗菌消炎，反复不愈，刘老予以疡科药线插入脓肿，并以托毒排脓之中药内服而治愈。

验案举隅

膜病案（妊娠血尿）：患者某，女，30岁。2013年6月25日来诊。血尿2年，加重1个月，早孕50天。2年前因“血尿、双下肢浮肿”在西医诊为“急性肾小球肾炎”。2013年元月来诊，尿常规：BLD（+++），红细胞420个，PRO（+++）。以二至丸加味调治4个月余，血尿、蛋白尿、水肿消失，食辛辣或运动后偶发。刻下症见：肉眼血尿1月，孕50天。面白，乏力，双下肢浮肿，舌红，苔薄黄，脉细弱无力。尿常规：BLD（++++），红细胞1 100个，24小时尿蛋白总量57.8g/24h。患者甚为焦虑，请求保胎。

中医诊断：血证、血尿。证属：肝肾阴虚，阴虚血热，血溢脉外。治法：滋肾安胎，清热止血，舒肝解郁。仍以二至丸加减。处方：女贞子、旱莲、萆薢、六月雪、槐花各20g，佛手、郁金、荆芥炭、升麻各10g。7剂，水煎服。每日1剂。煎取400~500mL，分3~4次服。7月2日复诊：血尿、蛋白尿均有缓解。二至丸加石韦、大蓟、小蓟、萆薢、六月雪各20g，羌活、独活、荆芥炭各10g，川芎6g。7剂，煎服同前。随症增损，加入舒肝解郁、养阴护膜之剂。服药两月，血尿、蛋白尿（+），病情稳定，随诊保胎，次年顺产一健康男婴。

按：对于慢性肾病，以风、湿、热、痰、浊、瘀、毒、虚为发病机制，风邪兼夹诸邪从口、鼻、前阴等诸窍而入，杂合伤肾，肾气受损，封藏失职，藏精无权，出现血尿、蛋白尿、水肿等症，施以补肾固本、清热利湿、止血护膜、疏风宁血等法疗之。本案属膜病之血证、动病，当止血、宁血、活血、补血。患者孕前有肾炎病史，素来肝肾阴血受损，加之怀孕血以养胎，阴血更虚，阴虚无以制阳，阳损阴络，故血尿、蛋白尿加重，加之担心胎儿，忧心忡忡，情志不舒，郁而化热，血络受灼。辨为肝肾阴虚，阴虚血热，热迫血行，血溢脉外，兼肝气不舒。治以滋肾安胎，清热止血，佐以舒肝解郁。

其治疗：一是补肾固本法，肾主封藏司开阖，血尿、蛋白尿均为肾封藏失职、藏精无权，精微亏损，当补肾阴为本，以二至丸、六味丸为基本方；

二是清热利湿法，肾亏湿热迫血妄行，当疏风清热利湿，药用萆薢、六月雪；

三是止血护膜法，止血为血证第一要法，兼以清热、凉血、疏风，投以大蓟、小蓟、石韦、槐花、荆芥炭等；

四是疏风休宁法，风药疗膜病，达表透膜，搜剔络中之伏邪，理气和血宁血，药用羌活、独活、荆芥炭、升麻、川芎。膜络一体，若久病入络，非受孕之身，酌用虫类搜风逐风药，以疗膜络之疾，如蝉衣、僵蚕透膜疏风，导邪从窍而出以宁血；水蛭、土鳖虫等化瘀搜风，离经之血即为瘀，化膜络之瘀，去恶血，生新血；蕲蛇、蜈蚣、地龙搜风解毒，搜剔肾中伏邪，解除肾中余毒。本案肾病血尿与妊娠育胎互损阴血，母与胎告危，治疗棘手，刘老主治肝肾，多法并施，旨在“护膜”，护肾脏之膜，护胞宫之膜，力求血止胎稳母安。

小结

综上，刘尚义教授诊治男女科疾病，不离任、督、冲、带，关乎五脏。首重肝肾，奇经八脉隶于肝肾，指出男子以补肾填精为要、女子以调肝养血为先；重视脾胃，气血源于脾胃，脾主带脉主约束，冲脉隶于阳明，司开阖升降，关乎女之经、带、胎、产、乳；兼调心肺。提出“男药女用”“女药男用”，阴阳互济，精气互生。重视局部微观辨证，将女科疾病从“膜病”论治。一是膜络同病，重视草木类、角质类和虫类之风药，搜剔膜络中的伏邪；二是肤药疗膜病，肤为体外之表以卫护，膜为体内之表以营守，肤膜同治，将外疡科疾病的诊治思路及用药理念运用于女科膜病治疗，拓展了女科疾病诊疗思路。笔者临证用冰硼散治疗宫颈糜烂，用金黄散与活血散外敷腹部辅助治疗盆腔炎、不孕症，获效。