【每日一诵】伤寒论第239条
第239条
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
金·成无己《注解伤寒论》
不大便五六日者，则大便必结为燥屎也。胃中燥实，气不得下通，故绕脐痛，烦躁，发作有时也。
清·吴谦《医宗金鉴》
【注】
病人不大便五、六日，绕脐痛者，是肠胃中燥屎结无去路，故绕脐痛也。烦躁发作有时者，是燥屎秽热上攻则烦躁，不攻则不烦躁，故发作有时也。不须以小承气汤试之，直以大承气汤下其燥屎，大便利自可愈也。
【集注】
方有执曰：病人，谓凡有病之人，而证犯如此者，则皆当如此治之。此示人辨凡百胃实之大旨也。
程应旄曰：攻法，必待有燥屎，方不为误攻。所以验燥屎之法，不可不备，无恃转失气之一端也。病人虽不大便五、六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，则知肠胃干，屎无去路，滞涩在一处而作痛；烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作；又有时伏而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大便当无差矣，何大承气汤之不可攻耶！
清·柯琴《伤寒来苏集》
发作有时，是日晡潮热之时。二肠附脐，故绕痛，痛则不通矣。
清·黄元御《伤寒悬解》
胃气郁遏，无下泄之窍，故绕脐作痛。
清·曹颖甫《伤寒发微》
不大便五六日，有因津液内竭者，有因水湿内壅者，未可定为燥屎也。大肠自右至左，环出小肠之上，而适当脐之部分，故绕脐痛为病在大肠。烦者心烦，即上所谓心中懊憹而烦也。燥者口燥，即上所谓口干舌燥也。斯二者，皆阳明病的证，然必以发作有时为验者，一为日中阳气极盛之时，一为日晡所阳衰之时，但阳盛之时而烦燥始剧，则胃中阳热犹轻，惟日晡阳衰之时，而阳热与阴气相抗，胃中阳热乃炽，故仲师以日晡所剧者属阳明，此与寒证日中而剧者，可为对照（予尝治崇明黄生元龙寒饮，日中形寒吐酸，用重剂小青龙汤而愈，可以证明病气与天时之反抗）。故日哺所而烦燥加剧，胃中必无津液，不能由小肠滋溉大肠，而肠中必有燥屎，此即五六日不大便之由。愚按上节「若有燥屎者，宜大承气汤」二语，即为此节说法。盖上节不过辨其可攻与否，原不必另出方治也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这条紧接着上条加以发挥，更具体地说明阳明燥屎的可下证。
阳明病不大便已经五六天了，如果属于有燥屎了，也就是属于大承气汤证，不是初头硬，后必溏，应该有腹部的症状，比如绕脐痛。围绕肚脐的是什么？升结肠，横结肠，降结肠，就是结肠，那里有燥屎，所以就围绕肚脐周围疼痛。张仲景是个实践家，不但把肚子痛说出来了，在什么部位也交代得清清楚楚。既然肠子里有燥屎，绕脐痛，医生就要腹诊，病人身体不太胖、腹肌不厚的话，用手慢慢摸，能摸出屎块来。
烦躁，发作有时者，此有燥屎，由于腑气不利，燥热内结，燥热发作的时候就烦躁。此有燥屎，故使不大便也，这是解释前边为什么不大便五六天。把这个意思明白了，胃中有燥屎者，可攻，就与第238条联系起来。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这个燥屎与大便硬还是有点不同啊。这个燥屎者，是屎存在得相当的多，由于它燥横在里头不下，所以谓之燥屎。这个大便硬，是应该排出大便，由于它硬啊排不出去，可以说大便硬它在下面，这个燥屎则不然。燥屎、宿食看似相通，而实质上有所区别。不过燥屎、大便硬和宿食全有用大承气汤的机会。
它这个我们怎么样子来辨认它，那么这个就是有这么一段，说这个人它不大便五六天之久了。绕脐痛，这个围绕肚脐啊它疼痛，而且烦躁，烦躁就是有热。它发作还有一定时间，一阵一阵的，不到那个时间它不疼。这说明什么问题呢？那个燥屎横在里面，它不通，它欲通不能。这个燥矢欲通，可涩滞在肠子里，然后一动就疼得不得了，所以它就发作疼痛。你一催它，那个大便在肠子里蠕动啊，就疼得不得了；但有时候也可以不疼，它不欲大便，它不行，它也就不疼，所以它是发作有时。
大便要行，但是它不通，它就疼；不行，那它暂时就不疼，所以它是发作有时这种情况。那么再根据外来的症状，这是有燥屎的一个征候，那当然用大承气汤。有几天不大便了，这个人绕脐痛，发作有时，这肯定它是有燥屎，是大承气汤证。
子恒试注
病人五六天未解大便，出现脐周疼痛，伴有烦躁，时而发作时而平静，这是因为燥屎阻滞于内，大便不下，阳明腑气不通，不通则痛。阳明燥热耗伤肠中津液，燥屎在肠中艰涩难行而出现疼痛、烦躁，如果病人在不进食水，保持静卧的状态下，可能会减少大肠的蠕动，疼痛及烦躁也会暂有缓解，所以说发作有时。
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版权说明
版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
前文提要
第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。
第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
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第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
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