【每日一诵】伤寒论第245条

第245条

脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

脉阳微者，邪气少，汗出少者为适当，故自和。

汗出多者，反损正气，是汗出太过也。阳脉实者，表热甚也。因发汗，热乘虚蒸津液外泄，致汗出太过。汗出多者，亡其阳，阳绝于里，肠胃干燥，大便因硬也。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

此承上条互详其脉，以出其证也。脉阳微，谓脉浮无力而微也；阳脉实，谓脉浮有力而盛也。凡中风伤寒脉，阳微则热微，微热蒸表作汗；若汗出少者，为自和欲解，汗出多者，为太过不解也。阳脉实则热盛，因热盛而发其汗，出多者，亦为太过；汗出太过，则阳极于里，亡津液，大便因而成内实之证矣。势不得不用下法。故欲发其汗者，不可不早虑及此也。

【集注】

喻昌曰：阳微者，中风之脉，阳微缓也；阳实者，伤寒之脉，阳紧实也；阳绝，即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者，悉名无阳。玩本文阳绝于里，亡津液，大便因甚明。伤寒发太阳膀胱经之汗，即当顾虑阳气，以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗，即当顾虑阴津，以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证，谓胃中津液，随热而尽越于外，汗出不止耳。然则阳明病，不论中风，伤寒，脉微，脉实，汗出少而邪将自解，汗出多则阴津易致竭绝也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

阳明主津液所生病者也。因妄汗而伤津液，致胃家实耳。桂枝证本自汗，自汗多则亡津。麻黄证本无汗，发汗多亦亡津。此虽指太阳转属，然阳明表证亦有之。

清·黄元御《伤寒悬解》

脉阳微寸为阳。而汗出少，是阳不亢而津未耗，故为自和。阳脉实而汗出多，是阳既亢而津又泄，故为太过。阳绝于里者，极盛而无其匹也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

本条与第246、247条同讲。

太阳之传阳明也，曰脉大，曰脉数急。此由太阳浮脉，一变而成内实之脉也。阳明之证，大便固硬，然大便硬者，要不尽为大承气证，此不可以不辨也。夫太阳之气，由卫而达于皮毛，为水分蒸化之汗。由营而达于肌腠，为血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱，为水分未经化汗之液。之三者，虽半属人体中废料，其中亦含有阴液，与体中阳气化合，足以排泄外来之风寒。然泄之太过，皆能耗胃中津液，不能溉润大肠，而大肠为之燥结。故三因不同，而同归于大便之难，均之与正阳阳明潮热谵语者，相去悬绝。故仲师分条辨脉，使来学知所抉择。脉阳微则平，阳实则滑大。夫太阳之病，无论伤寒中风，服麻桂汤后，皆当取其微似汗者，病乃随汗而解，故脉阳微而自汗，汗出少者，为自和。自和者，肌表通彻而营卫和也。至于脉微自汗，汗出太多，则阴液必损。因发汗太多，脉阳实而见滑大者，亦为阴液受损，故仲师皆谓太过。阴液外散，则胃中阳热，与阴气隔绝而成燥实，大便因硬，此大便之难，由于发泄肺与皮毛，汗伤卫气，肺阴虚而水之上源竭也。太阳之病，其脉本浮，夫中风之证，皮毛本开，风从毛孔而入，直入肌腠，肌腠皆孙络密布之区，故其病在营而不在卫，即伤寒为病，表解腠理未和者，其病亦在营而不在卫，故病有随经入里，而热入血室者，亦有随阳上出而为衄者，亦有发肌理之汗，取资于血液之分泌者。设因发肌腠之汗，过伤其血液之分泌，或因衄血，或因血结胞中，用抵当汤下后，表病未解，血分既伤，其脉必浮芤相抟。血液愈少，胃中益生燥热，而在里之阳热，亦与阴气隔绝，而肠胃燥结，此大便之难，由于开泄脾与肌肉，及衄血蓄血伤其营气，而统血之藏虚也。足阳明胃气，以趺阳为验，浮则为胃气上盛，濇则阴液下消。胃热盛于上，小便数于下，则见浮濇相抟之脉。胃中津液日少，遂成脾约，此大便之难，由于胃火太盛，太阳水气以不胜煎迫而从肾膀泄也。此三证，一由水分伤于皮毛之多汗。一由血分伤于肌理之多汗及衄与蓄血。一由胃火太甚，自伤未曾化汗之水分，而胃中亡其津液。仲师特于第三证出脾约麻仁丸方治者，盖以上二证，治之得宜，必不致大伤水分血分，不似谷胜水负，必待善后之方治也（须知阳绝于里，为厥阳独行。不独表汗太过，血液内亏为阳绝于里，即胃气独盛，小便数而胃中不留水液者，亦为阳绝于里。譬犹狂夫逐妇，恩绝中道者然，故谓之绝。张隐庵乃谓表阳内陷，如绝于里而不行于外者然，所谓以其昏昏，使人昏昏也）。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

本条与第246、247条同讲。

第245到第247条主要讲伤津液。《伤寒论》强调保胃气，存津液。胃气不保，容易构成三阴证；津液不存，容易构成阳明的燥实证。在太阳篇讲过发汗后出现的干姜附子汤证、四逆汤证、芍药甘草附子汤证、真武汤证等伤阳气的问题。津液受伤容易构成阳明的燥热，阳明本身的阴阳不和，脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。这些都是伤阴。阴分不足了，阳气就有余，大便就困难了。治太阳怕伤阳，治阳明怕伤阴、伤津液，就这么个意思。

脉阳微而汗出少者，为自和也。阳是浮数，脉浮而微，是邪气不甚；汗出少，是营卫自调，表里有点儿自和了。汗出的很少，为自和。这个就自相调和了，有点儿病要作解的倾向了。因为，脉阳微就是邪气不是太甚，而汗出少，阴气又没有大伤，所以病邪很微，正气也没受到多大的损失，这样，营卫、表里调和了，病就要好了，这是好现象。脉是浮而微，汗出也比较少者，为自和也。

自和的意思，就是病就要欲解了。如果是汗出多者，汗出的太多了，意味着有热，热邪伤了正气、伤了津液，就为太过。为太过就是不能够为自和。为太过和为自和两个对比，为自和是恰如其分，脉浮而比较微，汗出也比较少，邪也微，正气也不受损失，恰到好处，这个病就好了。如果汗出的太多，这个脉应当是微吗？脉也就不微了，下一条就说汗出太多就伤了正气，所谓太过也。太过不是一个平和之象了，阴分、津液就要受伤，可能构成阳明病，构成伤津液的胃燥、肠燥的问题。

有些版本把第245条作为一条。阳脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过。阳明脉实跟上边的汗出多者要联系起来看，脉阳微而汗出少者，为自和。若阳脉实，那要汗出多，因为有浑身发热、有表热发其汗也好，像前一条汗出多者也好，总之，汗出多者就为太过。什么太过？汗出的太多，伤了津液，这样为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。可以是发生阴虚，里边的阴分就虚了、津液虚了，那胃的阳就孤绝了。这个绝不当个断绝讲，当个孤绝。阴阳两个本来是共通的，本来是互相调和的，现在，由于汗出太多，阴虚了，汗出的太过了导致阴液虚了，里边的阳气就盛了。阳气一盛，阳和阴就孤绝不通了，那么就是阴阳就不能够调和了。津液就不能够调节胃燥了，亡津液，大便因硬，这样大便就硬了。不要认为汗是出在体表，实实在在的它能使阳绝于里。

汗出于表太过，就能够发生阳绝于里的这样的大便硬的问题。为什么？汗出太多，伤了胃的水谷津液，津液一少了，胃气就多，胃气的阳气没有调节，它就孤绝了。阳气盛孤绝，偏盛偏衰，阴阳不能调和了，因此大便就硬了。

咱们讲太阳篇的时候，凡病要发汗，要吐，要下要亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。现在就体现这个了，如果伤了津液，阴阳又不能自和，就是偏盛偏衰了。如果津液太衰，阳气过盛，要以胃家而论，就会出现阳绝于里的问题。孤绝了，两个方面不调和了，不能够互相制约、互相协调、互相拮抗了。这样，亡了津液，大便就因硬也。这是构成阳明病的一个病理的因素，是不能忽视的。为什么张仲景用桂枝汤发汗，那样小心、那样再三的叮咛？就是因为怕亡津液。这叫保胃气，存津液。这句话不是空话，在它的条文里是有反映的。那大家就问了，保胃气，存津液，在条文上有这句话吗？是陈修园总结的，因为陈修园这个医学家对张仲景还是非常崇拜的，他把《伤寒论》看了又看，读了又读，后来写成《伤寒论浅注》、《长沙方歌括》，最后他提出来，说《伤寒论》一部书就是保胃气，存津液，以正气为主的，这是他的总结之话。那么陈修园从哪总结出来的？就像这一条，这两条都有存津液的意思，不能太过，一个太过了，就出毛病了。

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阴则绝。浮，大浮数动滑，属于阳。芤属于阴气不足，芤形浮大软如葱，按之旁有中央空，是主于血液不足的一个现象。脉浮而芤，浮为阳气有余，芤就为阴气的不足，所以说浮为阳，芤为阴。浮为阳气有余，阳热有余，芤为阴液不足，那么以有余的阳气加临在不足的阴液上，这两个互相搏、互相逼迫，胃里边是非生热不可的。为什么？它阳气有余啊，阴气不足，津液不足啊。那么胃气一生热了就阳邪盛。胃气生热，胃气一生热阳气还盛，阳邪独盛于内，而不能够与阴互相调和，在大便成硬，其阳则绝，阳和阴就孤绝了，就得不到阴的调节，阴阳就不调和了，形成了一个偏盛偏衰的其阳则绝的一个病理局面。这个绝也是孤绝了。上边两条是从治法（发汗太过、汗出太多）来分析，这条是从脉上来分析。

下边还是从脉到病理，从病理到症状，从症状到治疗，来解决这个阴不足的问题。趺阳脉浮而涩。古代的时候切脉是握手必及足，按寸必及尺。握手必及足，足上脉有趺阳脉，是后天的胃脉、主腑之脉，也有太溪脉、少阴之脉。少阴者先天之本也，跌阳者是后天的根本。古代的时候看脉有三部九候，现在不再用了，这个趺阳脉就指胃脉而言，在脚上叫趺阳，在我们寸关尺，在寸口脉来说，就是脾胃之脉，也可以这么讲。浮和涩，浮是主于阳盛，涩主于阴虚。浮，胃气就强，强是什么？因为阳属于胃，阳盛了胃阳就强、胃气就盛。阴者主脾，阴要是不足了，那么脾的津液就不通了，脾的津液就不能运了。这样浮涩相搏，一个阳，一个胃阳，涩，是反映到阴，脾阴。脾胃的阳加在这个不足的脾阴，这样互相逼迫，大便则难，大便就困难了，所以这个病就叫脾约病。脾约就是脾不能为胃行其津液，这时候叫约，约就是津液不足。

《内经》说：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。脾是为胃行其津液者也，因为津液的来源是水谷，借着脾的运化，是这么来的。现在的问题是，脾阳盛，津液不足，所以脉浮而涩，浮就是胃气强，胃的阳热盛，那么，涩就是脾阴不足、津液不足，这时候津液就不能够还于胃中。脾为胃行其津液有两个方面，一个方面，胃里的津液能够分泌化成精微的东西，给肺及其他的脏器；另一个方面，脾也能够把这些津液还于胃中，来调节胃燥。所以脾为胃行其津液就是有出、入两个方面。现在的问题，脾受胃热的要挟，脾不能把津液还于胃中。为什么？一个是强阳，一个是弱阴。两个是敌对了，所以就不调节、不能自和，阴阳就不能自和了。脾的津液不能够还于胃中，这时候小便则数，涩则小便数。小便越数脉越涩，因为小便数伤了津液。

为什么小便反多？仲景说这叫津液偏渗，燥热逼迫的，这就相搏。搏就是排挤，实际上这个搏就是有点儿逼迫的意思，胃的盛阳逼迫阴液，所以小便就多。要是小便少，津液还于胃中，就能够调节这个胃燥了。现在是胃强脾弱，津液回不到肠胃里来，反倒受胃阳的要挟、受它的约束而逼迫下渗，小便反多。小便越多，津液越伤，胃气越燥。所以本来由生理互相调节的脾阴、胃阳，现在变成了互相隔离，而且互相逼迫，胃阳逼迫脾阴，这样就成了脾约。脾约有两个意思，一个是脾的阴不足了，脾的津液不充了，约者就是缺乏的意思；另外一个是脾阴被强大的胃阳所约束，不能够把津液还到胃里，形成偏渗，小便就反多。这个什么病？这叫脾约病，就是阳明篇的总论里的三阳明，太阳阳明者脾约是也。脾约是什么样的一个具体的病？就是大便坚，就是大便很硬，屎粒很小，大便硬还屎粒很小，很不容易排解出来。排泄大便非常困难，是经常性的。习惯性的大便的秘结，尽拉那个小粪点儿，就像珠算子那么大，很硬，在一块堆积，很不容易下来。

怎么治疗呢？用麻子仁丸。不要用汤了，因为它不是说是一朝一夕的像阳明病，用承气汤，一泻下也就解决了。它是经常性的，习惯性的，时间比较长，所以不能用汤药，得用丸药，丸以缓治，慢慢地来调节脾胃的阴阳不和，润肠止燥，才能够解决这个问题。所以这个丸药是润肠的一个缓下之法。麻子仁丸的主药是通肠润燥、泻胃治脾的，它有泻胃治脾、通肠润燥的作用。这个方子就是小承气汤加芍药、麻仁、杏仁。用小承气汤来泻胃强，胃强脾弱，用厚朴、枳实、大黄泻胃实，脾弱是脾阴弱，所以加芍药养脾阴，加麻仁、杏仁，这都是带有油分的药，有润燥，润肺、润肠、润胃的作用，同时还能使胃气下降，有润肠通幽，润便治脾的作用。所以两个方面，小承气汤治胃强，泻阳气有余，泻胃热的有余；芍药、麻仁、杏仁治脾约。这个药润滑，油性挺大，吃在嘴里还比较甜，对于大便干燥下不来，效果还是很好的。

要使渐服法，不能一下吃很多。上六味为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，饮服十丸，开始时一次吃十丸。日三服，一天吃三次，一共吃三十丸。渐加，渐渐的往上加，从十丸，十二丸，吃十三丸，十四丸，加到什么时候为限？以知为度。吃药以后就大便了，这时候很滑的就下来了，也不干燥了，这就可以了。这个麻仁滋脾丸效果是很好的，就是治习惯性的便秘的，经常大便解下困难，有的大便燥结解不下来，有点儿带血的。有些男性好得痔疮，他总解不下来，总努责，大便也干燥，有的时候痔疮也破了，出血了。有的大便下不来，这个人烦躁。因为大便下不来他就烦躁，口臭。有的头晕、烦躁，有点儿睡不好觉。所以这就不是一个单纯习惯性便秘的问题，还会出现其他一些问题。口臭，烦躁，睡不好觉，头整天昏昏沉沉的，解大便的时候大便下血，痔疮也发了，都由这个大便解不下来所引起。吃这个药能使大便泻下来，这些问题也就迎刃而解了。

我那次在大连，有一个姓刘的，大便凝结下不来，嘴唇都起了一层皮，为什么？大便下不来，口唇发干，用舌头这样舔，口唇会起一层薄皮，干了，就再用舌头舔，这皮越舔越厚，然后，他就不舒服了，皮往外裂，一裂嘴唇就出血丝，黏膜就破了。这个病总治不好，他找我看，后来我一了解，他大便硬结，是因为脾胃有热，脾阴亏虚，而这个唇四白属脾。脾胃热了，脾阴虚了，口唇就会干燥。我就给他开的麻子仁丸，就解决了这个问题。用它治习惯性便秘，的确是很好的。

太阳病篇的发汗有好几个方子，有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤，三个小汗法，适宜解决不同的表证。阳明病治里实以泻下为主，它的泻下也是不同的，大承气汤是峻下之法，调胃承气汤是和下之法，小承气汤是缓下之法，麻子仁丸就叫润肠之法，猪胆汁、蜜煎导、土瓜根皆是外导之法。这些方法虽然都是解决大便干燥的问题，但是病的深浅程度不同，病的燥结的部位也有不同，因此说阳明本身也有所不同，在泻下的方面也有这样的一些不同的方法。因此，我们学阳明病以下法为主，解决阳明病胃家实的问题，应该有一个全局的观点。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

脉象浮沉相对，浮为太过，属阳；沉为不足，属阴。阳脉微，指脉浮而按之微，即太阳中风的脉浮缓。阳脉实，指脉浮按之而不微，即太阳伤寒的脉浮紧。

太阳中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自和。若汗出多，致津液大量丧失，故谓之太过。太阳伤寒当发汗，但发汗取微似汗，若大发其汗而使汗出多者，亦为太过。无论自汗与发汗，汗出太过则津液亡失，必使阳绝于里，大便因而硬也。

太阳中风自汗出，津液虚于表，故阳脉微；太阳伤寒无汗，津液充于表，故阳脉实。仲景于此不言脉浮缓、脉浮紧，而言阳微、阳实者，正是教人明白所谓阳绝于里者为津液绝于里也。书中所论亡阳亦多指亡津液，一些注家执定阳即热，甚为不当。

在脉学上，太过为阳，不及者为阴。仲景著作中，脉的阴阳在部位、取法、机能、物质上各有所指，并无玄虚之弊。兹举本书为例：第六条，风温为病，脉阴阳俱浮，其阴阳指尺部与寸部。第十二条，太阳中风，阳浮而阴弱，其阴阳指脉的内外，既有机能上的又有物质上的。本条脉阳微、阳实是指浮脉而言。所以读仲景书要琢磨文义的真正涵义，是要下苦功夫的。本条屎硬不该以大承气汤攻之，自不待言。

【注】

1.阳，和阳脉实中的阳字，均指浮脉。微是细而虚(无力)的兼像。脉阳微即浮而微，乃太阳中风的浮弱脉。阳脉实者，即太阳伤寒的浮紧脉。

2.汗出太过，则大量亡失津液。

3.阳，指津液，参考27条注可知。绝不能机械的理解为竭绝，当是津液亡失太过的意思。

子恒试注

“脉阳微”应改为“阳脉微”，阳脉指浮取之脉（互参第94条），阳脉微指太阳中风言，太阳中风证，脉浮缓自汗出，若脉微说明邪气已弱，汗出减少，是营卫调和的征兆。如果太阳中风证，汗出较多，必然伤阳，即桂枝加附子汤证，是汗出太过所致。阳脉实是指太阳伤寒所言，太阳伤寒，脉浮紧，治疗当辛温发汗，若发汗太过，津液受损甚至亡失，大便必然因此而硬，是太阳转属为阳明病。

【条文互参】

：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

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版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要

第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

自我测验

第245条：脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

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